新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

1、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 概述概述|新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，nec)是以腹脹、是以腹脹、嘔吐和便血為主要臨床表現(xiàn)，腸壁囊樣積嘔吐和便血為主要臨床表現(xiàn)，腸壁囊樣積氣為氣為x線特征的疾病線特征的疾病概述概述|90發(fā)生于早產(chǎn)兒，病死率發(fā)生于早產(chǎn)兒，病死率10-50|是新生兒尤其早產(chǎn)兒胃腸道的一種嚴(yán)重、是新生兒尤其早產(chǎn)兒胃腸道的一種嚴(yán)重、需要急救治療的疾病需要急救治療的疾病概述概述|胎齡越小發(fā)病率越高胎齡越小發(fā)病率越高|70-90%的病例發(fā)生于高危的病例發(fā)生于高危lbwi，占，占nicu中中

2、的的1-8%概述概述|一項(xiàng)研究，給予單純配方奶喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、一項(xiàng)研究，給予單純配方奶喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、純母乳喂養(yǎng)者，純母乳喂養(yǎng)者，nec的發(fā)病率分別的發(fā)病率分別 為為7.2%、2.5%、1.2%|可散發(fā)或呈流行可散發(fā)或呈流行病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制|早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒消化吸收和局部免疫反應(yīng)低下消化吸收和局部免疫反應(yīng)低下在感染、腸壁缺血缺氧、不適當(dāng)?shù)哪c道喂養(yǎng)在感染、腸壁缺血缺氧、不適當(dāng)?shù)哪c道喂養(yǎng)等致病因素作用下易導(dǎo)致腸道損傷引發(fā)等致病因素作用下易導(dǎo)致腸道損傷引發(fā)nec病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制|早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟，胃腸動(dòng)力差早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟，胃腸動(dòng)力差胃酸分泌少，蛋白酶活性

3、低，消化道粘膜通胃酸分泌少，蛋白酶活性低，消化道粘膜通透性高透性高 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 |感染感染敗血癥或腸道感染時(shí)，細(xì)菌及其毒素可直接損敗血癥或腸道感染時(shí)，細(xì)菌及其毒素可直接損傷粘膜或間接通過增加炎癥介質(zhì)如血小板活化傷粘膜或間接通過增加炎癥介質(zhì)如血小板活化因子因子(paf)、白細(xì)胞介素、白細(xì)胞介素(1l)、腫瘤壞死因子、腫瘤壞死因子(tnf)等的釋放，引起腸粘膜損傷等的釋放，引起腸粘膜損傷 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 |感染感染腸道內(nèi)細(xì)菌的過度繁殖造成的腸脹氣也可加重腸道內(nèi)細(xì)菌的過度繁殖造成的腸脹氣也可加重腸損傷腸損傷較常見的細(xì)菌有大腸桿菌、梭狀芽胞桿菌、綠較常見的細(xì)菌有大腸桿菌

4、、梭狀芽胞桿菌、綠膿桿菌、沙門氏菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿膿桿菌、沙門氏菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。病毒和真菌也可引起本病菌等。病毒和真菌也可引起本病 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 |腸粘膜缺氧缺血腸粘膜缺氧缺血機(jī)體缺氧時(shí)血液重新分配，以保證心、腦等機(jī)體缺氧時(shí)血液重新分配，以保證心、腦等重要臟器的供應(yīng)重要臟器的供應(yīng)此時(shí)腸系膜血管收縮、腸道血流可減少至正此時(shí)腸系膜血管收縮、腸道血流可減少至正常的常的3550 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 |腸粘膜缺氧缺血腸粘膜缺氧缺血如缺血持續(xù)存在或缺血后再灌注發(fā)生，則可如缺血持續(xù)存在或缺血后再灌注發(fā)生，則可引起腸粘膜損傷引起腸粘膜損傷圍生期窒息、嚴(yán)重心肺疾

5、病、嚴(yán)重呼吸暫停、圍生期窒息、嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重呼吸暫停、低體溫、紅細(xì)胞增多癥、休克及臍動(dòng)脈插管低體溫、紅細(xì)胞增多癥、休克及臍動(dòng)脈插管均可導(dǎo)致腸道損傷均可導(dǎo)致腸道損傷 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 |攝入高滲乳及高滲溶液攝入高滲乳及高滲溶液早產(chǎn)兒經(jīng)口、經(jīng)胃或經(jīng)腸攝人滲透壓過高早產(chǎn)兒經(jīng)口、經(jīng)胃或經(jīng)腸攝人滲透壓過高 (460mmoll)的配方乳的配方乳滲透壓較高的藥物如維生素滲透壓較高的藥物如維生素e、茶堿、消炎、茶堿、消炎痛等痛等大量大量 液體由血管轉(zhuǎn)入腸腔，影響腸血流灌液體由血管轉(zhuǎn)入腸腔，影響腸血流灌注而損傷腸粘膜注而損傷腸粘膜病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制|攝入高滲乳及高滲溶液攝入高滲乳及高滲

6、溶液高滲乳及高滲溶液可直接損傷未成熟的腸粘膜高滲乳及高滲溶液可直接損傷未成熟的腸粘膜90-95%患兒至少接受過一次腸道喂養(yǎng)患兒至少接受過一次腸道喂養(yǎng)腸道喂養(yǎng)為腸內(nèi)病原菌的繁殖提供了必需物質(zhì)腸道喂養(yǎng)為腸內(nèi)病原菌的繁殖提供了必需物質(zhì)配方奶粉缺乏免疫保護(hù)因子，母乳喂養(yǎng)顯著降配方奶粉缺乏免疫保護(hù)因子，母乳喂養(yǎng)顯著降低了低了nec的危險(xiǎn)性的危險(xiǎn)性三大最危險(xiǎn)因素三大最危險(xiǎn)因素|呼吸暫停呼吸暫停|增加奶量過快增加奶量過快|合并感染合并感染病病 理理|好發(fā)部位為回腸遠(yuǎn)端及近端升結(jié)腸，重者可累好發(fā)部位為回腸遠(yuǎn)端及近端升結(jié)腸，重者可累及全胃腸道，十二指腸較少受累及全胃腸道，十二指腸較少受累|主要改變?yōu)槟c腔充氣，粘

7、膜呈斑片狀或大片壞主要改變?yōu)槟c腔充氣，粘膜呈斑片狀或大片壞死，腸壁不同程度積氣、出血及壞死死，腸壁不同程度積氣、出血及壞死|嚴(yán)重時(shí)腸壁全層壞死和穿孔嚴(yán)重時(shí)腸壁全層壞死和穿孔 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)|本癥無明顯季節(jié)性本癥無明顯季節(jié)性|多見于早產(chǎn)兒、足月小于胎齡兒多見于早產(chǎn)兒、足月小于胎齡兒|男嬰較女嬰多見男嬰較女嬰多見|大多于生后大多于生后212天發(fā)病天發(fā)病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)|初起常有體溫不穩(wěn)、呼吸暫停、心動(dòng)過緩、嗜初起常有體溫不穩(wěn)、呼吸暫停、心動(dòng)過緩、嗜睡等全身表現(xiàn)睡等全身表現(xiàn)|同時(shí)或相繼出現(xiàn)不同程度的胃潴留、腹脹、嘔同時(shí)或相繼出現(xiàn)不同程度的胃潴留、腹脹、嘔吐、腹瀉及血便吐、腹瀉及血便臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

8、|查體可見腸形、腹壁發(fā)紅，腹部壓痛，右下腹查體可見腸形、腹壁發(fā)紅，腹部壓痛，右下腹包塊，腸鳴音減弱或消失包塊，腸鳴音減弱或消失|嚴(yán)重者常并發(fā)敗血癥、腸穿孔和腹膜炎、休克嚴(yán)重者常并發(fā)敗血癥、腸穿孔和腹膜炎、休克等等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)|三大臨床特點(diǎn)三大臨床特點(diǎn)嘔吐嘔吐腹脹腹脹腹瀉、血便腹瀉、血便輔助檢查輔助檢查|腹部腹部x線平片對(duì)本病診斷有重要意義線平片對(duì)本病診斷有重要意義|早期主要為麻痹性腸梗阻：小腸排列紊亂、充早期主要為麻痹性腸梗阻：小腸排列紊亂、充氣明顯，腸腔內(nèi)可見多個(gè)液平，呈階梯狀氣明顯，腸腔內(nèi)可見多個(gè)液平，呈階梯狀|病情進(jìn)展有腸壁囊樣積氣、腸壁間隔增寬病情進(jìn)展有腸壁囊樣積氣、腸壁間隔增寬輔

9、助檢查輔助檢查|較重病例可見門靜脈充氣征；嚴(yán)重者可見腸袢較重病例可見門靜脈充氣征；嚴(yán)重者可見腸袢固定固定(腸壞死腸壞死)、氣腹、氣腹(腸穿孔腸穿孔)和腹液和腹液(腹膜炎腹膜炎)|腸壁囊樣積氣和門靜脈充氣征腸壁囊樣積氣和門靜脈充氣征 為本病的特征性表現(xiàn)為本病的特征性表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查 | 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰘大便潛血及培養(yǎng)大便潛血及培養(yǎng)|血常規(guī)及培養(yǎng)血常規(guī)及培養(yǎng)|dic篩查和確診試驗(yàn)篩查和確診試驗(yàn)輔助檢查輔助檢查 |彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲正常新生兒腸壁厚度正常新生兒腸壁厚度1.1-2.6m檢測(cè)腸壁血流灌注檢測(cè)腸壁血流灌注ec血流灌注不良，診斷腸壞死率血流灌注不良，診斷腸壞死率100%診診

10、斷斷 |同時(shí)具備以下三項(xiàng)者，即可確診同時(shí)具備以下三項(xiàng)者，即可確診全身中毒表現(xiàn)：全身中毒表現(xiàn)：如體溫不穩(wěn)、面色蒼如體溫不穩(wěn)、面色蒼白、呼吸不規(guī)則和心動(dòng)過緩等白、呼吸不規(guī)則和心動(dòng)過緩等胃腸道表現(xiàn)：胃腸道表現(xiàn)：胃潴留、嘔吐、肉眼血胃潴留、嘔吐、肉眼血便、腹脹及腸鳴音消失便、腹脹及腸鳴音消失腹部腹部x片表現(xiàn)：片表現(xiàn)：腸梗阻和腸壁積氣腸梗阻和腸壁積氣治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn) |禁食禁食 疑似患兒禁食疑似患兒禁食3天，確診病例天，確診病例710天，重癥天，重癥14天或更長(zhǎng)天或更長(zhǎng)待臨床情況好轉(zhuǎn)，腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰后待臨床情況好轉(zhuǎn)，腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰后可逐漸恢復(fù)飲食可逐漸恢復(fù)飲食恢復(fù)喂養(yǎng)要從水開始，再

11、喂糖水、稀釋奶、根恢復(fù)喂養(yǎng)要從水開始，再喂糖水、稀釋奶、根據(jù)病情逐步增加稀釋奶濃度據(jù)病情逐步增加稀釋奶濃度治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn) |胃腸減壓胃腸減壓 禁食期間需進(jìn)行胃腸減壓禁食期間需進(jìn)行胃腸減壓|抗感染抗感染 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素療程：疑似患兒療程：疑似患兒3天，確診病例天，確診病例7-10天，天，重癥重癥14天或更長(zhǎng)天或更長(zhǎng)治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn) |支持療法和其他治療支持療法和其他治療 禁食期間予靜脈營(yíng)養(yǎng)維持能量及水電解質(zhì)平衡禁食期間予靜脈營(yíng)養(yǎng)維持能量及水電解質(zhì)平衡供給供給50kcal/kg/d，逐漸增至，逐漸增至100120kcal/kg液體量液

12、體量120150ml/kg/d治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn) |支持療法和其他治療支持療法和其他治療 有凝血機(jī)制障礙時(shí)可輸新鮮冰凍血漿有凝血機(jī)制障礙時(shí)可輸新鮮冰凍血漿出現(xiàn)休克時(shí)給予抗休克治療出現(xiàn)休克時(shí)給予抗休克治療治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn) |外科治療外科治療明顯腹膜炎時(shí)可考慮手術(shù)明顯腹膜炎時(shí)可考慮手術(shù)腸穿孔時(shí)應(yīng)立即手術(shù)治療腸穿孔時(shí)應(yīng)立即手術(shù)治療 常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題問題|排便異常排便異常:腹瀉、便血與腸道感染、缺血、壞腹瀉、便血與腸道感染、缺血、壞死有關(guān)死有關(guān)|嘔吐、腹脹嘔吐、腹脹:與腸道壞死、感染有關(guān)與腸道壞死、感染有關(guān)常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題問題|體液不足體液不足:與腹瀉、嘔吐、禁食

13、、胃腸減壓有關(guān)與腹瀉、嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)|營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)不足:與腹瀉、嘔吐、長(zhǎng)期禁食有關(guān)與腹瀉、嘔吐、長(zhǎng)期禁食有關(guān)|潛在并發(fā)癥休克潛在并發(fā)癥休克:與血容量下降、微循與血容量下降、微循 環(huán)障礙有關(guān)環(huán)障礙有關(guān) 護(hù)理措施護(hù)理措施|病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)詳細(xì)記錄體溫、心率、呼吸、血壓、神志、詳細(xì)記錄體溫、心率、呼吸、血壓、神志、尿量的變化尿量的變化觀察肢端溫度及皮膚有無淤斑觀察肢端溫度及皮膚有無淤斑護(hù)理措施護(hù)理措施|病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)密切注意腸鳴音的變化、腹部體征，以及大密切注意腸鳴音的變化、腹部體征，以及大便的性質(zhì)、次數(shù)及量便的性質(zhì)、次數(shù)及量一旦患兒出現(xiàn)面色發(fā)灰、精神萎靡、四肢發(fā)一旦患兒出現(xiàn)面色發(fā)灰、精

14、神萎靡、四肢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并迅速建涼、脈搏細(xì)弱，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路立靜脈通路護(hù)理措施護(hù)理措施|飲食飲食患兒一般需禁食，胃腸減壓患兒一般需禁食，胃腸減壓5-10天天重癥可延長(zhǎng)至重癥可延長(zhǎng)至14天或更長(zhǎng)天或更長(zhǎng)護(hù)理措施護(hù)理措施|飲食飲食腹脹消失，糞便潛血轉(zhuǎn)陰，患兒有覓食表現(xiàn)，腹脹消失，糞便潛血轉(zhuǎn)陰，患兒有覓食表現(xiàn)，可先試喂水一次，再試喂少量水兩次可先試喂水一次，再試喂少量水兩次如無腹脹、嘔吐可開奶，逐漸加量及增加濃如無腹脹、嘔吐可開奶，逐漸加量及增加濃度，直至恢復(fù)到正常胃腸喂養(yǎng)度，直至恢復(fù)到正常胃腸喂養(yǎng)護(hù)理措施護(hù)理措施|飲食飲食切忌用高滲乳汁切忌用高滲乳汁禁食期間，注意