醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)信息登記表

1、附件1醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)信息登記表機(jī)構(gòu)名稱安順堂中西醫(yī)診所機(jī)構(gòu) 性 質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼PDY11062237021217D2132預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)碼L1395404-1醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學(xué)術(shù)組織社會(huì)團(tuán)體法人登記證號(hào)碼機(jī)構(gòu)地址嶗山區(qū)中韓街道王家村社區(qū)法人代表趙學(xué)鵬聯(lián)系電政編碼266101機(jī)構(gòu)般情況提交材料 目錄（附后）1醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)信息登記表；2醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證或 社會(huì)團(tuán)體法人登記證書副本復(fù)印件；3擬成立的醫(yī)師定期考核委員會(huì)組織架構(gòu)、成員名單及個(gè)人 簡(jiǎn)歷；4醫(yī)師定期考核工作制度和具體實(shí)施方案；5省級(jí)

2、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。單位意見法人代表（簽字）：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年 月 日機(jī)構(gòu) 主管 部門 意見年 月曰（蓋章）衛(wèi)生 行政 部門 意見年 月曰（蓋章）注：1此表一式2份，一份審批后由本單位存檔，一份由衛(wèi)生行政部門存檔2機(jī)構(gòu)一般情況應(yīng)當(dāng)包括床位情況、醫(yī)師情況、組織機(jī)構(gòu)情況及診療量等。附件2醫(yī)師定期考核管理工作組織機(jī)構(gòu)組建情況表表（一）市級(jí)衛(wèi)生行政部門名稱市級(jí)考核機(jī)構(gòu)名稱考核類別所負(fù)責(zé)考核的醫(yī)師所在機(jī)構(gòu)名單表（二）設(shè)區(qū)市名稱縣（市、區(qū)）縣級(jí)考核機(jī)構(gòu)名稱考核類別所負(fù)責(zé)考核的醫(yī)師所在機(jī)勾名單附件3醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性別出生年月年 月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí)間年 月醫(yī)師

3、資格證書編碼取得時(shí)間年 月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時(shí)間年 月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī) 師 行 為 記 錄良好行為記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況完成工作數(shù)量合格口 完成工作質(zhì)量合格口 完成政府指令性工作情況合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章不合格口不合格口不合格口不合格口年 月曰考 核 意 見同意口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：不同意考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：職業(yè)道德評(píng)定不合格口年 月曰合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意口不同意業(yè)務(wù) 水 平測(cè) 評(píng)有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識(shí)以及專業(yè)技術(shù)操作

4、的考核或考試對(duì)其本人書寫的醫(yī)學(xué)文書的檢查患者評(píng)價(jià)和同行評(píng)議省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式結(jié)論合格口不合格口考核機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核結(jié)果考核結(jié)論合格口不合格口考核機(jī)構(gòu)蓋章年月曰備注注：1在選定的內(nèi)打“V”2考核不合格原因、對(duì)考核結(jié)果提出復(fù)核申請(qǐng)的處理意見及其他需要說明的記入備注欄附件4醫(yī)師定期考核表（簡(jiǎn)易程序）考核年度：姓名性別出生年月年月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí)間年 月醫(yī)師資格證書編碼取得時(shí)間年 月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時(shí)間年 月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī) 師 行 為 記 錄良好行為記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和

5、診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況醫(yī)師申請(qǐng)簡(jiǎn)易程序考核理由本人簽名：年 月曰執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：同意口不同意執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意口不同意工作成績(jī) 評(píng) 疋完成工作數(shù)量合格口不合格口完成工作質(zhì)量合格口不合格口完成政府指令性工作情況合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：考核意見合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意口不同意職業(yè)道德評(píng)定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意口不同意個(gè)人述職本人簽名：年 月曰執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：同意口不同意執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意口不同意考核結(jié)果考核結(jié)論合格口不合格口 考核機(jī)

6、構(gòu)蓋章年月曰備注注：1在選定的內(nèi)打“V”2考核不合格原因、對(duì)考核結(jié)果提出復(fù)核申請(qǐng)的處理意見及其他需要說明的記入備注欄附件5北侖區(qū)第二周期醫(yī)師定期考核人員申報(bào)表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)（蓋章）：填表人：聯(lián)系電話：傳真：年 月 日序姓名性注冊(cè)年度醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)類專業(yè)考核結(jié)果學(xué)分是號(hào)別別工作成績(jī)職業(yè)道德否達(dá)標(biāo)注：本表填寫一式二份，考核機(jī)構(gòu)、被考核醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)各存一份附件6北侖區(qū)第二周期醫(yī)師定期考核工作流程圖執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2008年12月31日之后注注冊(cè)時(shí)間兩年及以上下一周期通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或晉升上一級(jí)專業(yè)務(wù)水平（必要時(shí)增加2010工作成績(jī)職業(yè)道德合格不合格醫(yī)師定期考核每?jī)赡隇橐粋€(gè)周期。每個(gè)周期的醫(yī)師