內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)輔導(dǎo)

1、內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)輔導(dǎo)2017內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)輔導(dǎo)肺念珠菌病的分型肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。（一）念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰，偶帶血絲，隨 病情進(jìn)展，痰稠如干糊糊狀。憋喘、氣短，尤以夜間為甚。乏力、 盜汗，多不發(fā)熱。X線僅示兩肺中下野紋理增粗。（二）念珠菌肺炎臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍 狀，有時(shí)咯血，臨床酷似急性細(xì)菌性肺炎。胸部X線顯示雙下肺紋 理增多，纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影， 呈支氣管肺炎表現(xiàn);或融合的均勻大片浸潤，自肺門向周邊擴(kuò)展，可 形成空洞。雙肺或多肺葉病變

2、，病灶可有變化，但肺尖較少受累。 偶可并發(fā)滲出性胸膜炎。健康人痰中可查見念珠菌。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上 痰培養(yǎng)有念珠菌生長，涂片查見菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。 為排除寄生于咽喉部念珠菌污染，留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3%過氧化氫溶 液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即送培養(yǎng)。亦可 取經(jīng)支氣管鏡或氣管導(dǎo)管吸出液送檢。應(yīng)注意痰液不宜在室溫下存 放太久，否則亦可能有菌絲體生長。血清念珠菌特異IgE抗體測定 有助于診斷，通常在感染14天后血清中岀現(xiàn)血清沉淀素，是一項(xiàng)比 較敏感的檢測方法。但確診仍需組織病理學(xué)的依據(jù)。輕癥患者在消除誘因后，病情常能逐漸好轉(zhuǎn)，病情嚴(yán)重者則應(yīng)及 時(shí)應(yīng)用抗真菌藥

3、物。氟康哇每日200mg,首劑加倍，病情重者可用400mg/d,、甚或更高劑量，612mg/（kgd）。兩性霉素B亦可用 于重癥病例，0. 60. 7mg/ （kg d）,但毒性反應(yīng)大，臨床上應(yīng)根據(jù) 患者的狀態(tài)和真菌藥敏結(jié)果選用。燒傷營養(yǎng)支持1. 營養(yǎng)支持對(duì)燒傷病人的結(jié)局有明顯的改善作用，應(yīng)優(yōu)先考慮使 用。積極的營養(yǎng)支持是針對(duì)燒傷后的高代謝，利于增加氮的保留、 促進(jìn)合成、增強(qiáng)免疫和加速創(chuàng)面愈合。2. 病人入院時(shí)即進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（重點(diǎn)在熱量和蛋白質(zhì)需求）， 并且在營養(yǎng)支持治療過程中反復(fù)進(jìn)行。營養(yǎng)需求可通過間接能量測 定儀測量或使用公認(rèn)的公式進(jìn)行計(jì)算。但任何一種方法都有其局限 性。3. 燒傷后熱

4、量和蛋口質(zhì)需求增加，營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)充分滿足其需要, 但也不能補(bǔ)充過多。目前尚缺乏公認(rèn)的用于測算病人對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)需 求量的確切方法。至少己有30個(gè)公式被提出用于計(jì)算燒傷后病人的 熱量需求，但都存在不夠完善的問題。目前認(rèn)為，使用間接能量測 定儀的方法較為可靠?？紤]到物理治療及傷口處理時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)將測得值增加20%-30%. 4.大量臨床研究證實(shí)燒傷后蛋口質(zhì)的需求 增加，補(bǔ)充足夠氮量可以改善燒傷病人的免疫功能，存活率也可提 高，并且菌血癥天數(shù)、全身抗生素使用時(shí)間也較短。5. 燒傷病人的營養(yǎng)支持可通過腸道完成。在小面積燒傷（20%體 表而積），不伴有面部燒傷、吸入損傷、精神障礙或既往營養(yǎng)不良者, 通過

5、口服高熱卡、高蛋口飲食，如熱量密度為1. 5Kcal/ml的E?（制 劑，就可滿足需要。大而積燒傷病人則難以通過口服提供足夠的熱 卡和蛋白質(zhì)，因此應(yīng)盡早開始EN,最好能于燒傷后24小時(shí)內(nèi)開始 實(shí)施通?？山?jīng)鼻胃管或鼻腸管實(shí)施管飼。燒傷的嚴(yán)重程度將決定營 養(yǎng)支持方式的選擇。由于手術(shù)、感染、大換藥或其它并發(fā)癥?？烧T 發(fā)胃癱，使經(jīng)胃EN的實(shí)施受到了限制。此時(shí)應(yīng)通過介入或內(nèi)鏡手段 置入鼻腸管，然后行空腸喂養(yǎng)。6. PN存在多種并發(fā)癥(腸道功能障礙、脂肪肝、膿毒癥、導(dǎo)管相 關(guān)性感染等)，前瞻性研究證實(shí)PN可增加重度燒傷病人的死亡率。 因此，PN僅用于不能進(jìn)行EN的病人。阿米巴腸病檢査1. 病原學(xué)檢查(1)

6、 糞便檢查活滋養(yǎng)體檢查法常用生理鹽水直接涂片法檢查活 動(dòng)的滋養(yǎng)體。急性痢疾患者的膿血便或阿米巴炎病人的稀便，要求 容器干凈，糞樣新鮮、送檢越快、越好，寒冷季節(jié)還要注意運(yùn)送和 檢查時(shí)的保溫。典型的'阿米巴痢疾糞便為醬紅色黏液樣，有特殊的 腥臭味。鏡檢可見黏液中含較多粘集成團(tuán)的紅細(xì)胞和較少的白細(xì)胞, 有時(shí)可見夏科-雷登氏結(jié)晶和活動(dòng)的滋養(yǎng)體。這些特點(diǎn)可與細(xì)菌性痢 疾的糞便相區(qū)別。包囊檢查法以竹簽沾取少量糞樣，在碘液中涂 成薄片加蓋玻片，然后置于顯微鏡下檢查，鑒別細(xì)胞核的特征和數(shù) 目。(2) 阿米巴培養(yǎng)由于技術(shù)操作復(fù)雜，需一定設(shè)備，且阿米巴人工 培養(yǎng)在多數(shù)亞急性或慢性病例陽性率不高，似不宜作阿

7、米巴診斷的 常規(guī)檢查。(3) 組織檢查通過乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡直接觀察黏膜潰瘍， 并作組織活檢或刮拭物涂片，檢出率最高。滋養(yǎng)體的取材必須在潰 瘍的邊緣，鉗取后以局部稍見出血為宜。膿腔穿刺液檢查除注意性 特征外，應(yīng)取材于膿腔壁部，較易發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體。2. 免疫檢查近年來國內(nèi)外陸續(xù)報(bào)告了多種血清學(xué)診斷方法，其中以間接血凝 (IHA)、間接熒光抗體(IFAT)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)研究較多, 但敏感性對(duì)各型病例不同。IHA的敏感較高，對(duì)腸阿米巴病的陽性 率達(dá)98%,腸外阿米巴病的陽性率達(dá)95%,而無癥狀的帶蟲者僅 10%40%, IFA敏感度稍遜于IHA。EALSA敏感性強(qiáng)，特異性高，有 發(fā)

8、展前途。近年來，己有報(bào)道應(yīng)用敏感的免疫學(xué)技術(shù)在糞便及膿液 中檢測阿米巴特異性抗原獲得成功。特別是抗阿米巴雜音瘤單克隆 抗體的應(yīng)用為免疫學(xué)技術(shù)探測宿主排泄物中病原物質(zhì)了可靠、靈敏 和抗干擾的示蹤式具。自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血(Autoimmunehemolyticanemia, AIHA)系 體內(nèi)免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體和(或)補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表 而，通過抗原抗體反應(yīng)加速紅細(xì)胞破壞而引起的一種溶血性貧血。 自身免疫性溶血性貧血可分為根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需的最適 溫度，可分為溫抗體型和冷抗體型。分類根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需的最適溫度，可分為溫抗體型(37°C

9、時(shí)作用最活躍，不凝集紅細(xì)胞，為IgG型不完全抗體)和冷抗體型 (20°C以下作用活躍，低溫下可直接凝集紅細(xì)胞，為完全抗體，絕大 多數(shù)為IgM) o還有一種特殊的IgG型冷抗體即D-L抗體(Donath- Landsteinerantibody),在20°C以下時(shí)可結(jié)合于紅細(xì)胞表而，固定 補(bǔ)體，當(dāng)溫度升高至37°C時(shí)，己結(jié)合在紅細(xì)胞上的補(bǔ)體被依次激活， 導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞而引發(fā)“陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白 尿” (paroxysmalcoldhemoglobinuria, PCH)。溫抗體型 AIHA 的靶抗 原以Rh抗原最多見，冷抗體型的抗原多為Ii, PCH時(shí)以P抗原為主

10、。根據(jù)是否存在基礎(chǔ)疾病，溫、冷抗體型溶血均可分為原發(fā)和繼發(fā) 兩大類。自身免疫性溶血性貧血病因原發(fā)性溫、冷抗體型自身免疫性溶血性貧血不存在基礎(chǔ)疾病。繼發(fā)性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血常見的病因有：系統(tǒng)性 紅斑狼瘡(SLE),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;淋巴增殖?。毫馨土觥⒙粤?巴細(xì)胞口血病(CLL)等;感染：麻疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒 等;腫瘤：口血病、胸腺瘤、結(jié)腸癌等;其他：HDS、炎癥性腸病、 甲狀腺疾病等。繼發(fā)性冷抗體型自身免疫性溶血性貧血常見的病因有：B細(xì)胞淋 巴瘤、華氏巨球蛋白血癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)、感染(如支 原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥)。繼發(fā)性陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿常見的

11、病因有：梅毒、病毒感染 等。慢性阻塞性肺病檢查1. 肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。(1) 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比評(píng)價(jià)氣流受限的一 項(xiàng)敏感指標(biāo)。(2) 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良 好指標(biāo)。(3) 肺總量功能殘氣量和殘氣量增高，肺活量減低，表明肺過度 通氣，有參考價(jià)值。(4) 一氧化碳彌散量一氧化碳彌散量及一氧化碳彌散量與肺泡通 氣量比值下降，有參考價(jià)值。2. 胸部x線檢查。3. 胸部CT檢查。4. 血?dú)鈾z查。5. 其他如痰培養(yǎng)。慢性阻塞性肺病治療1. 穩(wěn)定期治療(1) 教育和勸導(dǎo)患者戒煙。(2) 支氣管舒張藥：B2腎上腺素受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥，茶堿類。(3) 祛痰藥。(4) 糖皮