風(fēng)險(xiǎn)管理案例分析

1、風(fēng)險(xiǎn)管理分析案例目錄1背景2008年9月20日22時(shí)50分，火災(zāi)發(fā)生時(shí)俱樂(lè)部?jī)?nèi)有數(shù)百人正在喝酒看歌舞表演。在節(jié)目表演過(guò)程中， 由于演員將煙花打到了天花板上， 擊中了大廳正中的一盞舞燈，舞燈立即起火。 大火立即蔓延到整個(gè)大廳的天花板并向四周擴(kuò)散， 人們?cè)隗@慌之中紛紛向樓梯涌去。起火點(diǎn)位于舞王俱樂(lè)部 3樓，現(xiàn)場(chǎng)有一條大約 10米長(zhǎng)的狹窄過(guò)道。 現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)起火一起涌向出口， 使得過(guò)道上十分擁擠， 造成慘劇。消防部門(mén)在接到報(bào)警后，迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救，火災(zāi)在 23時(shí)30分被撲滅。 44 人死亡， 88人受傷， 51名傷者被立即送往附近醫(yī)院救治起火建筑位于深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍東社區(qū)三和二村的三和綜合市場(chǎng)

2、， 屬于單棟鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)， 由深圳市龍崗區(qū)龍崗鎮(zhèn)龍東社區(qū)三和二經(jīng)濟(jì)合作社投資興建，共五層。一層為舊貨市場(chǎng)，二層?xùn)|半部分為茶餐廳、西半部分為舊貨倉(cāng)庫(kù)，第三層為舞王俱樂(lè)部 （設(shè)有一個(gè)演藝大廳和 10個(gè)包房，其中演藝大廳建筑面積約 700平方米），第四層一部分空置、 一部分為舞王俱樂(lè)部員工宿舍， 第五層為舞王俱樂(lè)部辦公室。此次火災(zāi)的死者主要死于一氧化碳和氰化物中毒， 是俱樂(lè)部屋頂?shù)难b修材料聚氨酯隔音棉燃燒產(chǎn)生的毒氣。這次火災(zāi)的受火面積有 100多平方米，桌子都沒(méi)有燒，其他地方也沒(méi)有燒。這場(chǎng)沒(méi)有特別大明火、受火面積僅100多平方米的火災(zāi)之所以導(dǎo)致了 44人死亡，關(guān)鍵是因?yàn)榕艧煵粫场?俱樂(lè)部安裝了

3、排煙系統(tǒng)， 但是因?yàn)榫€路只有一條， 沒(méi)有安裝雙線路， 所以排煙系統(tǒng)沒(méi)有發(fā)揮作用。加上自動(dòng)噴淋系統(tǒng)有問(wèn)題， 所以導(dǎo)致了火勢(shì)沒(méi)有及時(shí)控制。消防通道的確存在堵塞和較窄的問(wèn)題，但是原來(lái)的建筑有3條消防通道，分別在建筑的兩側(cè)。當(dāng)時(shí)只有熟悉內(nèi)部構(gòu)造的員工和?？蛷陌踩隹谔映鰜?lái)，大量人員都在驚恐和混亂中或隨人群，或只知道來(lái)時(shí)的路，向大門(mén)擁去。2.危險(xiǎn)源識(shí)別項(xiàng)次危險(xiǎn)源描述可能導(dǎo)致的后果演員表演施放煙火天花板著火斷電屋頂采用了大量吸音海綿裝修海綿燃燒后生成大量的有毒氣體排煙系統(tǒng)沒(méi)安裝雙路線排煙不暢自動(dòng)噴淋系統(tǒng)出問(wèn)題火勢(shì)沒(méi)有被及時(shí)控制10米長(zhǎng)的狹窄過(guò)道發(fā)生火災(zāi)后人員不能及時(shí)的撤離消防通道堵塞發(fā)生火災(zāi)后人員不能及時(shí)

4、的撤離只有極少數(shù)員工知道安全出口大部分人員未能及時(shí)逃出的位置3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)量化指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)可能性分級(jí)表1極不可能近十年內(nèi)國(guó)內(nèi)外俱樂(lè)部未發(fā)生2不太可能近十年內(nèi)國(guó)內(nèi)外俱樂(lè)部偶爾發(fā)生3可能性很小國(guó)內(nèi)俱樂(lè)部每年偶爾發(fā)生4相對(duì)可能本俱樂(lè)部每年偶爾發(fā)生5特別頻繁本俱樂(lè)部每年發(fā)生多次嚴(yán)重度分級(jí)表1可忽略的2輕微的3嚴(yán)重的4特別嚴(yán)重的5災(zāi)難性的人員：沒(méi)有受傷；俱樂(lè)部營(yíng)業(yè)狀況：極少的職員失誤，沒(méi)有導(dǎo)致直接損失；設(shè)備：沒(méi)有損失或極少的故障，沒(méi)有導(dǎo)致直接損失；媒體關(guān)注：沒(méi)有引起媒體關(guān)注；公眾信心：沒(méi)有影響到公眾信心。人員：急救受傷，沒(méi)有殘疾，但造成工作延誤；俱樂(lè)部營(yíng)業(yè)狀況：設(shè)備：設(shè)備輕微損壞；媒體關(guān)注：引

5、起俱樂(lè)部所在地媒體關(guān)注；公眾信心：可能會(huì)降低，但公眾覺(jué)得情況可以接受。人員：人員受傷，需要住院養(yǎng)護(hù)，造成直接損失，沒(méi)有人員殘疾；俱樂(lè)部營(yíng)業(yè)狀況：安全度顯著降低；設(shè)備：設(shè)備中度損壞，但經(jīng)過(guò)維護(hù)可以繼續(xù)使用，造成直接損失；媒體關(guān)注：媒體要將發(fā)生的事件公開(kāi)，引起當(dāng)?shù)毓芾聿块T(mén)的關(guān)注；公眾信心：公開(kāi)的媒體報(bào)告導(dǎo)致公眾信心顯著降低。人員：造成人員殘疾和嚴(yán)重受傷；俱樂(lè)部營(yíng)業(yè)狀況：安全度大幅度降低，造成俱樂(lè)部秩序混亂，帶來(lái)直接損失，應(yīng)急程序啟動(dòng)；設(shè)備：主要設(shè)備損壞，需要長(zhǎng)時(shí)間的維修才能投入使用；媒體關(guān)注：媒體報(bào)導(dǎo)引起民航局關(guān)注公眾信心：公眾對(duì)俱樂(lè)部的的安全性造成懷疑，相當(dāng)數(shù)量的公眾不再到俱樂(lè)部消費(fèi)。人員：造成

6、人員死亡或顧客受傷，公眾生命受威脅；俱樂(lè)部營(yíng)業(yè)狀況：安全度嚴(yán)重降低，造成俱樂(lè)部關(guān)閉數(shù)小時(shí)，給俱樂(lè)部帶來(lái)嚴(yán)重的直接損失；設(shè)備：設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞，不能繼續(xù)使用；媒體運(yùn)行：媒體關(guān)注引起公眾對(duì)俱樂(lè)部的問(wèn)責(zé)；公眾信心：公眾表現(xiàn)出對(duì)俱樂(lè)部的強(qiáng)烈抵制。風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)用風(fēng)險(xiǎn)度 (RISK) 表示風(fēng)險(xiǎn)度（ Risk）=可能性（ Likelihood ）×嚴(yán)重度 (Severity)發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度可忽略的輕微的 2嚴(yán)重的 3特別嚴(yán)重災(zāi)難性的1的 455特別頻繁510152025相對(duì)可能4812162043可能性很小36912152不太可能2468101

7、極不可能12345根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)度，俱樂(lè)部將風(fēng)險(xiǎn)分為3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)度措施14低風(fēng)險(xiǎn)，在考慮風(fēng)險(xiǎn)的各種因素后，俱樂(lè)部正常運(yùn)行。59中等風(fēng)險(xiǎn)，俱樂(lè)部可以繼續(xù)運(yùn)行，但必須采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施。 10高風(fēng)險(xiǎn)，不可以接受。俱樂(lè)部采取對(duì)應(yīng)的控制措施，直至風(fēng)險(xiǎn)降低后才能恢復(fù)運(yùn)行。危險(xiǎn)源安全評(píng)價(jià)與分析危險(xiǎn)源編號(hào)可能性嚴(yán)重性風(fēng)險(xiǎn)度可接受程度4312不可接受4312不可接受3412不可接受339風(fēng)險(xiǎn)緩解后可接受3412不可接受248風(fēng)險(xiǎn)緩解后可接受3412不可接受4選擇風(fēng)險(xiǎn)控制方案危險(xiǎn)源：演員表演施放煙火控制措施：在進(jìn)行表演前，確定表演的安全性，使用合格的道具。剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 4嚴(yán)重度： 3風(fēng)險(xiǎn)度：4 ×3=

8、12風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：不可接受控制措施：使用合格道具，并制定應(yīng)急方案剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 2嚴(yán)重度： 2風(fēng)險(xiǎn)度：2 ×2=4風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：可接受衍生風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)危險(xiǎn)源：屋頂采用了大量吸音海綿裝修控制措施：減少屋頂吸音海綿的使用量剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 4嚴(yán)重度： 3風(fēng)險(xiǎn)度：4 ×3=12風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：不可接受控制措施：屋頂不使用海綿進(jìn)行專修剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 2嚴(yán)重度： 3風(fēng)險(xiǎn)度：2 ×3=6風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：可接受衍生風(fēng)險(xiǎn)：使用了其它的易燃材料替代了海綿控制措施：俱樂(lè)部的裝修應(yīng)符合防火標(biāo)準(zhǔn)，不使用易燃材料剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 2嚴(yán)重度： 2風(fēng)險(xiǎn)度：2 

9、15;2=4風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：可接受危險(xiǎn)源：排煙系統(tǒng)沒(méi)安裝雙路線控制措施：安裝雙線路排煙系統(tǒng)剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 3嚴(yán)重度： 4風(fēng)險(xiǎn)度：3 ×4=12風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：不可接受控制措施：安裝雙路線排煙系統(tǒng)，并在每天營(yíng)業(yè)前對(duì)其進(jìn)行檢查剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 1嚴(yán)重度： 4風(fēng)險(xiǎn)度：1 ×4=4風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：可接受衍生風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)危險(xiǎn)源：自動(dòng)噴淋系統(tǒng)出問(wèn)題控制措施：每天營(yíng)業(yè)前對(duì)自動(dòng)噴淋系統(tǒng)進(jìn)行檢查剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 2嚴(yán)重度： 2風(fēng)險(xiǎn)度：2 ×2=4風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：可接受衍生風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)危險(xiǎn)源： 10米長(zhǎng)的狹窄過(guò)道控制措施：擴(kuò)寬走廊，使其寬度達(dá)到防火間距的要求剩余風(fēng)險(xiǎn)：

10、可能性： 3嚴(yán)重度： 4風(fēng)險(xiǎn)度：3 ×4=12風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：不可接受控制措施：擴(kuò)寬走廊，同時(shí)在走廊安裝應(yīng)急指示燈剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 2嚴(yán)重度： 2風(fēng)險(xiǎn)度：2 ×2=4風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：可接受衍生風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)危險(xiǎn)源：消防通道堵塞控制措施：疏通消防通道，不在通道上堆放雜物剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 2嚴(yán)重度： 2風(fēng)險(xiǎn)度：2 ×2=4風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：可接受衍生風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)危險(xiǎn)源：只有極少數(shù)員工知道安全出口的位置控制措施：對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，讓他們知道安全通道的位置剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 3嚴(yán)重度： 4風(fēng)險(xiǎn)度：3 ×4=12風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：不可接受控制措施：對(duì)員工進(jìn)

11、行安全培訓(xùn)， 讓他們知道安全通道的位置，同時(shí)在每一個(gè)房間都貼一張安全通道的指示圖剩余風(fēng)險(xiǎn)：可能性： 2嚴(yán)重度： 2風(fēng)險(xiǎn)度：2 ×2=4風(fēng)險(xiǎn)是否是可接受的：可接受衍生風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)5.實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制按照要求制定實(shí)施計(jì)劃：1）對(duì)于危險(xiǎn)源，采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施為在進(jìn)行表演前，確定表演的安全性，使用合格的道具，并制定應(yīng)急方案活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間預(yù)定結(jié)束時(shí)間負(fù)責(zé)人1. 練習(xí)表演內(nèi)表演開(kāi)始前三個(gè)表演開(kāi)始前兩個(gè)星期表演部經(jīng)理容，確定安全性星期2.制定應(yīng)急措施表演開(kāi)始前 21天比亞開(kāi)始前 21天表演部經(jīng)理3. 上報(bào)需要采購(gòu)表演開(kāi)始前 21天表演開(kāi)始前 21天表演部經(jīng)理的道具4.批準(zhǔn)采購(gòu)表演開(kāi)始前 14天表演開(kāi)始前 1

12、4天總經(jīng)理5. 按要求采購(gòu)材表演開(kāi)始前 14天表演開(kāi)始前 7天采購(gòu)部經(jīng)理料2）對(duì)于危險(xiǎn)源，采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施為俱樂(lè)部的裝修應(yīng)符合防火標(biāo)準(zhǔn)，不使用海綿等易燃材料。活動(dòng)1檢測(cè)裝修材料開(kāi)始時(shí)間裝修開(kāi)始前70天預(yù)定結(jié)束時(shí)間裝修開(kāi)始前 60天負(fù)責(zé)人行政經(jīng)理是否符合防火標(biāo)準(zhǔn)2. 上報(bào)需要采購(gòu)裝修開(kāi)始前 60天裝修開(kāi)始前 50天行政經(jīng)理的裝修材料3. 批準(zhǔn)采購(gòu)裝修開(kāi)始前 50天裝修開(kāi)始前 45天總經(jīng)理4. 按要求采購(gòu)材裝修開(kāi)始前 45天裝修開(kāi)始前 35天采購(gòu)部經(jīng)理料3）對(duì)于危險(xiǎn)源，采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施為安裝雙路線排煙系統(tǒng)，并在每天營(yíng)業(yè)前對(duì)其進(jìn)行檢查活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間預(yù)定結(jié)束時(shí)間負(fù)責(zé)人1.上報(bào)安裝雙路線施工開(kāi)始前 6

13、0天施工開(kāi)始前 50天行政經(jīng)理排煙系統(tǒng)需要采購(gòu)的材料2.批準(zhǔn)采購(gòu)施工開(kāi)始前 50天施工開(kāi)始前 45天總經(jīng)理3.按要求采購(gòu)材料施工開(kāi)始前 45天施工開(kāi)始前 35天采購(gòu)部經(jīng)理4.與施工方簽訂合施工開(kāi)始前 45天施工開(kāi)始前 35天總經(jīng)理同5. 每天營(yíng)業(yè)前對(duì)排營(yíng)業(yè)前兩小時(shí)營(yíng)業(yè)前一小時(shí)設(shè)備維修部經(jīng)理煙系統(tǒng)進(jìn)行檢查4）對(duì)于危險(xiǎn)源，采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施為每天營(yíng)業(yè)前對(duì)自動(dòng)噴淋系統(tǒng)進(jìn)行檢查活動(dòng)每天營(yíng)業(yè)前對(duì)排開(kāi)始時(shí)間營(yíng)業(yè)前兩小時(shí)預(yù)定結(jié)束時(shí)間營(yíng)業(yè)前一小時(shí)負(fù)責(zé)人設(shè)備維修部經(jīng)理煙系統(tǒng)進(jìn)行檢查5）對(duì)于危險(xiǎn)源，采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施為擴(kuò)寬走廊，使其寬度達(dá)到防火間距的要求，同時(shí)在走廊安裝應(yīng)急指示燈活動(dòng) 開(kāi)始時(shí)間 1. 上報(bào)所需擴(kuò)寬

14、 施工開(kāi)始前60天預(yù)定結(jié)束時(shí)間施工開(kāi)始前 50天負(fù)責(zé)人行政經(jīng)理的走廊寬度及安裝應(yīng)急燈所用材料2.批準(zhǔn)采購(gòu)3.按要求采購(gòu)材施工開(kāi)始前施工開(kāi)始前50天施工開(kāi)始前45天施工開(kāi)始前50天總經(jīng)理35天采購(gòu)部經(jīng)理料4.與施工方簽訂施工開(kāi)始前 45天施工開(kāi)始前 35天總經(jīng)理合同6）對(duì)于危險(xiǎn)源，采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施為疏通消防通道，不在通道上堆放雜物活動(dòng)清理消防通道上開(kāi)始時(shí)間營(yíng)業(yè)前三天預(yù)定結(jié)束時(shí)間營(yíng)業(yè)前一天負(fù)責(zé)人行政經(jīng)理所堆積的雜物7）對(duì)于危險(xiǎn)源，采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施為對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，讓他們知道安全通道的位置，同時(shí)在每一個(gè)房間都貼一張安全通道的指示圖活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間預(yù)定結(jié)束時(shí)間負(fù)責(zé)人1.制定員工安全培訓(xùn)開(kāi)始前 60天培訓(xùn)開(kāi)始前 50天安全監(jiān)管部經(jīng)理培訓(xùn)計(jì)劃2.審批培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)開(kāi)始前 50天培訓(xùn)開(kāi)始前 50天總經(jīng)理3.對(duì)員工進(jìn)行安員工上崗前 15天員工上崗前 5天安全監(jiān)管部經(jīng)理全培訓(xùn)4. 粘貼 安全 通道培訓(xùn)前 45天培訓(xùn)開(kāi)始前 35天安全監(jiān)管部經(jīng)理指示圖6.持續(xù)監(jiān)控1）俱樂(lè)部的安全監(jiān)管部每個(gè)月組織其成員對(duì)俱樂(lè)部設(shè)備的維護(hù)工作及記錄進(jìn)行檢查，逐項(xiàng)核對(duì)