理賠流程及注意事項

1、理賠流程與索賠資料收集注意事項目錄一、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛保險索賠流程二、賠償項目計算標(biāo)準及單證收集要求三、理賠醫(yī)案常見問題四、理賠醫(yī)案注意事項一、 分支機構(gòu)關(guān)于參保醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛保險索賠流程一、分支機構(gòu)關(guān)于參保醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛保險索賠流程 一、分支機構(gòu)關(guān)于參保醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛保險索賠流程（一）接、報案 醫(yī)療糾紛發(fā)生時，分支機構(gòu)接到醫(yī)療機構(gòu)報案，應(yīng)立即向理賠風(fēng)防部（報案中心）報案，將報案登記表以郵件形式發(fā)送至統(tǒng)一報案郵箱（2980826981）。分支機構(gòu)建立調(diào)解進度表，從報案開始跟進（請定期反饋）。（注意：醫(yī)案是否在保險期內(nèi)或保險責(zé)任范圍內(nèi)，如確認不符保險賠償范圍內(nèi)，應(yīng)立即與醫(yī)療機構(gòu)溝通，避免產(chǎn)

2、生爭議。）問 題 對于摔倒在醫(yī)院就診過程中摔倒的病人是否屬于醫(yī)責(zé)險范圍醫(yī)療責(zé)任保險報案登記表被保險人保單號報案日期醫(yī)院報案人 聯(lián)系電話患者姓名聯(lián)系電話醫(yī)務(wù)人員姓名執(zhí)業(yè)證號醫(yī)務(wù)人員姓名執(zhí)業(yè)證號案發(fā)生時間報案號案情簡述： 患方訴求： 醫(yī)院意見： 備注（如為司法訴訟或仲裁案件請注明）： 理賠風(fēng)防部接到報案后，應(yīng)立即向保險公司報案，取得報案號。 同時將報案信息錄入數(shù)據(jù)表，跟進醫(yī)案。一、分支機構(gòu)關(guān)于參保醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛保險索賠流程（二）介入調(diào)解（這塊可與對應(yīng)的調(diào)解部及時溝通） 接到報案后，分支機構(gòu)的調(diào)解員按照程序進行調(diào)查取證、介入調(diào)解。草擬查勘報告，在估損的基礎(chǔ)上進行調(diào)解。 調(diào)查取證：醫(yī)患雙方有效證件（

3、含身份證、委托人、受托人等證件）、調(diào)解申請表、有關(guān)投訴材料、有關(guān)病歷、旁證等證據(jù)材料、調(diào)查筆錄。一、分支機構(gòu)關(guān)于參保醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛保險索賠流程（三）調(diào)解理賠（1）自行和解 根據(jù)保險條款特別約定，對參保醫(yī)療機構(gòu)在賠償權(quán)限內(nèi)可自行協(xié)商和解的醫(yī)患糾紛案件，當(dāng)事醫(yī)療機構(gòu)在賠付患方后可提出保險理賠。醫(yī)患自行協(xié)商和解，達成和解協(xié)議。（2）調(diào)解案件 調(diào)解員對事實清楚，法律責(zé)任明確，屬于保險責(zé)任事故的醫(yī)患糾紛案件，應(yīng)先核損，根據(jù)收集的資料確認賠償項目。、2萬元以下的醫(yī)案，分支機構(gòu)有權(quán)自主主導(dǎo)醫(yī)患糾紛當(dāng)事人達成調(diào)解協(xié)議，也可請對應(yīng)的調(diào)解部給予技術(shù)性指導(dǎo)。需注意材料的收集和準確性，作為賠償?shù)囊罁?jù)。、2-10萬元

4、的醫(yī)案，分支機構(gòu)應(yīng)將案件提交技術(shù)小組。有關(guān)案件資料提交復(fù)印件，避免原件丟失。根據(jù)專家分析結(jié)果再進行調(diào)解。、10萬以上的醫(yī)案，應(yīng)將案件提交“評鑒會”。開評鑒之前，必須落實資料的收集及準確性，利于評估。根據(jù)“評鑒會”結(jié)果再進行調(diào)解。一、分支機構(gòu)關(guān)于參保醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛保險索賠流程（四） 保險索賠（重點）（1）資料收集成功調(diào)解案件后，分支機構(gòu)應(yīng)在調(diào)解協(xié)議簽署后的2個工作日內(nèi)移送保險理賠資料。理賠資料根據(jù)索賠材料交接簽收單整理好，資料一般如下： 序 號單證名稱 主體材料         組織機構(gòu)代碼證執(zhí)業(yè)許可證診

5、療科目核定表醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證及資格證醫(yī)方授權(quán)委托書法人、代理人身份證法定代表人身份證明書患者、患者代理人身份證患方授權(quán)委托書患者、患者直系親屬戶口本 糾紛證據(jù)材料病歷資料（醫(yī)、患）病歷首頁、醫(yī)囑、護理記錄、病程記錄、入院首記、入院記錄、出院記錄、相關(guān)檢查報告等尸檢、事故鑒定、傷殘鑒定報告死亡、銷戶、火化證明書 （任意一個）申請材料 人民調(diào)解申請書（患）和 書面投訴材料人民調(diào)解申請書或陳述材料（醫(yī)）評鑒會資料  賠案評鑒會決議書賠案損失評估意見書賠案評鑒意見書 提交保險索賠材料目錄單結(jié)論資料   調(diào)解協(xié)議書或 自行和解協(xié)議書司法確認書內(nèi)評

6、會議意見結(jié)案報告 （調(diào)解員撰寫） 醫(yī)方申請保險索賠材料    索賠申請書賠款證明費用發(fā)票、票據(jù)賠款確認書銀行賬戶 二、賠償項目計算標(biāo)準 及對應(yīng)單證收集l 醫(yī)責(zé)險各理賠項目的分類l 醫(yī)療費、后續(xù)治療費、康復(fù)費、整容費、伙食補助費、營養(yǎng)費、l 誤工費、護理費、交通費、住宿費、傷殘賠償金、殘疾輔助器具費、l 被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、死亡賠償金、精神損失費、傷殘鑒定費、尸檢費等。醫(yī)療費 根據(jù)最高人民法院關(guān)于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知規(guī)定第50條第(1)項的規(guī)定，醫(yī)療費按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用計算，憑據(jù)支付，但不

7、包括原發(fā)病醫(yī)療費用。結(jié)案后確實需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。 基本醫(yī)療費用的范圍和標(biāo)準可以參照醫(yī)療機構(gòu)所在地的省級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍。 在醫(yī)院外購買藥品，需有醫(yī)囑和處方證明購買的必要性。如擅自在院外購買藥品，一般得不到賠償。相關(guān)理賠單證門診費用、門診病歷、門診發(fā)票，門診費用清單，相關(guān)檢查報告。 住院費用 診斷證明書、出院證明、住院發(fā)票、住院費用總清單（涉及醫(yī)源性損傷案件提供相關(guān)手術(shù)第二天的費用清單）及住院病歷復(fù)印件。重點提示：在核定醫(yī)療費過程中，由于醫(yī)院過

8、錯所發(fā)生的醫(yī)療費（醫(yī)保報銷則計算自負金額），從發(fā)生之日起計算，并乘以醫(yī)院所負的責(zé)任比例 。如果不能否認患者所發(fā)生的醫(yī)療費用與醫(yī)院繼發(fā)損傷有關(guān)，則應(yīng)賠償患者所有的醫(yī)療費用，而不剔除與之相交叉的治療其它疾病（含原發(fā)疾?。┑馁M用。 由于醫(yī)療費的核損權(quán)在保險公司，所以實際賠付的醫(yī)療費用可能與估損金額有所不同，調(diào)解時要與醫(yī)院說明。 后續(xù)治療費用以主治醫(yī)生所開具的診斷證明書或出院證明上注明的所需費用為參考，也可根據(jù)傷殘鑒定報告對其費用進行核定。 康復(fù)費康復(fù)費用主要是腦癱患者、神經(jīng)損傷的后期治療過程中產(chǎn)生。一般需要傷殘鑒定報告對其康復(fù)費進行核定。法釋第十九條，對于心理治療、職業(yè)康復(fù)治療等，屬于精神損害范疇，

9、不在物質(zhì)賠償范圍之內(nèi)。 整形費 患者由于醫(yī)療過錯造成毀容或瘢痕形成影響關(guān)節(jié)活動的，常見有鑲牙、疤痕處理等。但對整容手術(shù)過程中附帶的其他不屬于事故所造成的如消除雀斑、痣、皺紋等則不應(yīng)予以承擔(dān)。 整形費可以根據(jù)實際發(fā)生治療費用進行正常核定，對未產(chǎn)生但必定產(chǎn)生的整形費用也可參照傷殘鑒定報告或整形醫(yī)院出具的費用證明，結(jié)合者所在地區(qū)及手術(shù)醫(yī)院等級等情況進行提前賠付。 說明： 1、 器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當(dāng)?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行索賠。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。 2、患者經(jīng)治療符合出院條件后，應(yīng)當(dāng)盡快辦理

10、出院手續(xù)，無正當(dāng)理由拒不出院，擴大的損失由患方自付。住院伙食補助費和營養(yǎng)費住院伙食補助費住院期間都有住院伙食補助，廣東地區(qū)以50元/天 為標(biāo)準賠付。住院天數(shù)為入院日期到出院日期間實際發(fā)生的天數(shù)，計算入院當(dāng)日則不計算出院當(dāng)日。 轉(zhuǎn)院治療的不重復(fù)計算轉(zhuǎn)院當(dāng)天的伙食補助費。住院期間存在醫(yī)院就餐情況的，應(yīng)從費用清單中扣除，然后在相應(yīng)的賠償項目中計賠。營養(yǎng)費 原則上僅對無法進食，或需通過其他途徑攝取或增加營養(yǎng)的患者賠償營養(yǎng)費。（應(yīng)當(dāng)出具醫(yī)療機構(gòu)開具的需補充營養(yǎng)的診斷證明，或病歷醫(yī)囑中有“加強營養(yǎng)”字樣。需出具購買營養(yǎng)品的正規(guī)發(fā)票，發(fā)票上寫明營養(yǎng)品的名稱。）在司法實務(wù)中，也常常對存在傷殘等級和注明加強營養(yǎng)

11、的人員進行營養(yǎng)費的判賠。 營養(yǎng)費的賠償標(biāo)準：30-50元/天。 （提示：不建議在調(diào)解過程中主動為患者計算該項目）誤工費誤工費是指患者發(fā)生醫(yī)療損害治療期間至恢復(fù)期間、死亡、定殘之日以前，不能生產(chǎn)、勞動、上班工作和承包經(jīng)營而減少的收入；以及死者的家屬辦理喪葬事宜導(dǎo)致的合理的誤工損失。條例第51條規(guī)定：“參加醫(yī)療事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費，計算費用的人數(shù)不超過2人”；“醫(yī)療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，計算費用的人數(shù)不超過2人?！眴巫C要求 一般要求傷者提供事故前三個月以上的工資單、病假單及工作證明等蓋章原件，涉及年終、年前月份的

12、要提供更早期的工資單。必要時提供傷者事故前3個月到病假結(jié)束期間的工資卡流水賬、納稅證明等。在2011年9月起稅標(biāo)準調(diào)整之后，提供工資卡流水帳會較為合理。誤工費的計算方法一般情況的誤工費計算事故前3個月月平均收入/30天×誤工天數(shù)無明確收入證明的誤工費計算省同行業(yè)年收入標(biāo)準/365天×誤工天數(shù)城鎮(zhèn)職工或農(nóng)業(yè)職工年平均收入/365天×誤工天數(shù)出險當(dāng)?shù)刈畹驮鹿べY標(biāo)準/30天×誤工天數(shù)死者家屬處理喪葬事宜的誤工費家屬事故前3個月月平均收入或無明確收入證明的相關(guān)標(biāo)準×2人×3天 一般處理喪葬事宜不超過10天。誤工費的注意事項法律意義上的誤工費計

13、算：應(yīng)該根據(jù)患者工資卡流水帳，按照事故前后患者收入對比，對實際減少的部分進行賠償；實務(wù)中計算誤工費的的兩個關(guān)鍵誤工時間和工資標(biāo)準的確定對誤工時間來說，除了提供病假單，還要對病假時間的合理性進行審核，依據(jù)為人身損害受傷人員誤工損失日評定準則（或廣東省司法鑒定協(xié)會下發(fā)的人身損害受傷人員誤工期、營養(yǎng)期、護理期評定準則），準則中時間有區(qū)間的，一般取中間值確定。工資標(biāo)準可以根據(jù)傷者提供的事故前工資單等進行確定，無明確工資收入證明的，可以按照同行業(yè)標(biāo)準、城鎮(zhèn)職工或農(nóng)村人員平均收入、當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準等進行計算。 3.特殊工種和人員的誤工費 教師、軍人、孕產(chǎn)婦、未成年人和退休年齡人員的誤工費，需根據(jù)實際情況綜

14、合考慮其誤工時間或誤工損失。 護理費 護理費（非醫(yī)院護士護理費用，專指陪護費）是指事故受害人的人身受到損害后，在醫(yī)療或者康復(fù)過程中所必須的陪護人員的誤工費或工資，主要根據(jù)受害人的護理依賴程度或者護理級別、需要的護理人數(shù)等確定金額，護理根據(jù)受害人所處的治療階段分為治療階段和定殘以后的護理。 醫(yī)院護士等級專業(yè)護理費用一般在醫(yī)療費中計算。 單證要求：住院陪護人員為醫(yī)院護工、日護理費超過80元的要提供護理機構(gòu)開具的發(fā)票或收據(jù)；住院陪護人員為家屬的提供醫(yī)院陪護證明、身份證明等，存在誤工損失的按照誤工費的計算方法計算護理費；出院后的陪護費，需提供傷殘鑒定機構(gòu)出具的護理期限及護理依賴等級證明。一般情況陪護人

15、員默認為一人，需多人陪護的需相關(guān)醫(yī)療或鑒定機構(gòu)出具證明。出院后護理費的護理依賴等級分部分護理依賴、大部分護理依賴和完全護理依賴，賠償比例分別為50%、80%、100%。護理的期限由鑒定機構(gòu)根據(jù)人身損害護理依賴程度評定來評定，評定為長期護理依賴的（癱瘓、植物人等），護理期限為20年。無護理機構(gòu)開具的發(fā)票或收據(jù)的按80元/天計算。交通費和住宿費 交通費是患者及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療所實際發(fā)生的用于交通的費用。法釋中強調(diào)交通費是受害人就醫(yī)時實際發(fā)生的費用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費，實務(wù)中也有陪護人員的交通費用。 住宿費分為二個部分：一是患者確有必要到外地治療，因客觀原因

16、不能住院，患者本人及其陪護人員實際發(fā)生的合理的住宿費用；二是死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的住宿費用。 交通費交通費的賠付需根據(jù)患者就醫(yī)期間實際的往返路費，或是轉(zhuǎn)院過程中的交通費，按照實際票據(jù)計算，行動不便的可計算一名陪護人員的交通費用。交通費應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費，無車票則以離事故發(fā)生地最近的處理事故親屬到達事故地的交通費用為計算標(biāo)準。 理賠實踐中原則上參照當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員出差的車旅費標(biāo)準支付交通費。乘坐的交通工具以普通公共汽車為主，乘坐火車應(yīng)當(dāng)以普通硬座或硬臥為主，一般情況下不允許乘坐飛機和出租車，

17、特殊情況需要有合理的解釋。住宿費患者確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，患者本人及其陪護人員實際發(fā)生的合理的住宿費用。僅限在短期門診檢查治療期間，如住院的則不能給付。死者親屬辦理喪葬事宜期間的住宿費用，不得超過處理喪葬事宜的天數(shù)。 廣東省住宿費的標(biāo)準是150元/天/人，要求提供正規(guī)的住宿發(fā)票，一般按照標(biāo)雙的標(biāo)準計算和分配住宿人員。 殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、殘疾輔助器具費 殘疾賠償金根據(jù)患者喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計

18、算。 被扶養(yǎng)人生活費被扶養(yǎng)人生活費，是指患者死亡或傷殘喪失部分或全部勞動能力后，之前需要他扶養(yǎng)的人，生活費來源會受到損失，對這部分損失進行賠償?shù)馁M用?！氨环鲳B(yǎng)人”，是指依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。 殘疾輔助器具是患者為補償其遭受創(chuàng)傷的肢體器官功能、輔助其實現(xiàn)生活自理或者從事生產(chǎn)勞動而購買、配制的生活自助器具，如癱瘓后購買的輪椅、截肢后購買的假肢、失明后安裝的義眼、聽力減弱購買的助聽器等。殘疾賠償金殘疾賠償金的單證要求傷殘鑒定報告： 評殘依據(jù)為道路交通事故受傷人員傷殘評定(GB18667-2002) 。需對鑒定機構(gòu)和鑒定法醫(yī)的資質(zhì)進行審核；鑒定報告

19、的評殘等級需根據(jù)實際傷情進行審核，不合標(biāo)準的可要求重新鑒定；涉及精神方面的鑒定需有精神疾病鑒定資質(zhì)的機構(gòu)進行專科鑒定，然后根據(jù)專科鑒定由司法鑒定所參照上述標(biāo)準評定傷殘等級。患者戶籍證明： 患者的戶口本，戶籍證明等，以確定患者是城鎮(zhèn)或農(nóng)村賠償標(biāo)準。如果是農(nóng)業(yè)戶口，但要求按照城鎮(zhèn)居民的標(biāo)準來計算，還要提供以下證據(jù)： 起訴前在城市連續(xù)居住1年以上的證明，包括公安機關(guān)出具的暫住證，或居委會、街道辦事處出具的證明，或所在單位出具的證明，或者證人證言。 主要收入來源于城市的證明，包括稅務(wù)機關(guān)出具的完稅證明，所在單位出具的收入證明及連續(xù)1年的工資表(需有本人每月領(lǐng)取工資的簽字)。如果單位不發(fā)現(xiàn)金，每月將工資

20、存入銀行，需提交存折或銀行卡，以及銀行出具的連續(xù)1年的現(xiàn)金存取明細，能證明每月存入工資的情況。殘疾賠償金的計算方法60歲以下上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準×20年×傷殘賠償比例（一級為100%，十級為10%，每提高一級，增加10%）60歲以上，75歲以下上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準×（80-年齡）×傷殘賠償比例（一級為100%，十級為10%，每提高一級，增加10%）75歲以上上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準×5年×傷殘賠償比例（一級為100%，十級為10%，

21、每提高一級，增加10%）多級別傷殘的傷殘賠償比例計算 以最高傷殘級別比例為十分位，其它的累計相加為百分位，相加累計的殘疾比例不得超過10%，即傷殘賠償比例提高不得超過一級。如2個八級、一個九級、三個十級，計算30%+3%+2% +1% ×3=38%。被撫養(yǎng)人生活費被撫養(yǎng)人生活費的單證要求 撫養(yǎng)關(guān)系的單證：直系親屬的戶口本、直系親屬關(guān)系證明，必要時提供出生證明、被撫養(yǎng)人居住證明、學(xué)籍證明、領(lǐng)養(yǎng)證明等。應(yīng)提供醫(yī)院診斷證明或殘疾證明，以證明無勞動能力；或居委會、村委會、民政部門出具的無其他收入來源的證明。 被撫養(yǎng)人生活費的注意事項被撫養(yǎng)人的確定：患者的無勞動能力的父母（養(yǎng)父母）、未成年子女

22、（養(yǎng)子女）、無勞動能力的配偶（無子女撫養(yǎng)，且無其它收入來源）：“無勞動能力”指因殘疾喪失勞動能力，或雖無殘疾，但達到法定退休年齡(男性60歲，女性55歲)兩種情形?！盁o其他生活來源”，城鎮(zhèn)居民是指沒有退休金、救濟金等收入的；農(nóng)業(yè)居民是指沒有救濟金等收入的。 共同撫養(yǎng)人的確定：患者父母的所有子女對其父母都有撫養(yǎng)義務(wù)，患者與其配偶對其子女都有撫養(yǎng)義務(wù)，但撫養(yǎng)義務(wù)人有特殊情況除外 。 被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)年限： 未成年人撫養(yǎng)至其18歲；其它被撫養(yǎng)人最大撫養(yǎng)年限為20年，其中60歲以上的，年齡每增加一歲減少一年 ；75周歲以上的，按5年計算。多名被撫養(yǎng)人 ： 被撫養(yǎng)人生活費的年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)

23、居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。被撫養(yǎng)人有數(shù)人的且有城鎮(zhèn)居民又有農(nóng)村居民的： 按各自的身份狀況分別適用城鎮(zhèn)和農(nóng)村的標(biāo)準。配偶父母的生活費： 原則上不賠償，但傷者生前及其傷殘前承擔(dān)了其配偶父母的主要撫養(yǎng)義務(wù)，能提供相應(yīng)的證據(jù)證明其盡到主要撫養(yǎng)義務(wù)的，可賠償其配偶父母的生活費。被撫養(yǎng)人生活費的計算方法案例：傷者評定殘疾等級為一個7級、一個9級、三個10級。其父母健在，父親65歲，母親60歲，傷者有兄弟姐妹2人；其配偶體健，育有3子女，1名8歲，2名3歲。假定傷者及其親屬都為城鎮(zhèn)戶口，當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均消費性支出為20000元/年。計算其被撫養(yǎng)人生活費？1.關(guān)于其父母的被撫養(yǎng)人生

24、活費計算父親：城鎮(zhèn)居民人均消費性支出×撫養(yǎng)年限×殘疾比例÷共同撫養(yǎng)人數(shù)20000元/年×（80-65）年×(40%+2%+1%×3) ÷2人= 20000元/年×15年×45%÷2人=67500元（年撫養(yǎng)費為4500元，撫養(yǎng)15年）母親：20000元/年×20年45%÷2人=90000元（年撫養(yǎng)費為4500元，撫養(yǎng)20年）2、關(guān)于其子女的被撫養(yǎng)人生活費計算8歲子女：城鎮(zhèn)居民人均消費性支出×撫養(yǎng)年限×殘疾比例÷共同撫養(yǎng)人數(shù)20000元/年×

25、;（18-8）年×(40%+2%+1%×3) ÷2人 = 20000元/年×10年×45%÷2人=45000 （年撫養(yǎng)費為4500元，撫養(yǎng)10年）3歲子女A ： 20000元/年×（18-3）年×45%÷2人= 67500元（年撫養(yǎng)費為4500元，撫養(yǎng)15年）3歲子女B ： 20000元/年×（18-3）年×45%÷2人= 67500元（年撫養(yǎng)費為4500元，撫養(yǎng)15年）3、多人撫養(yǎng)關(guān)系前10年被撫養(yǎng)人數(shù)為5人，每年被撫養(yǎng)人生活費總額為4500×5=22500元，超

26、20000元/年,按20000元/年計算10年，為200000元。第11至15年被撫養(yǎng)人數(shù)為4人，每年被撫養(yǎng)人生活費總額為4500×4=18000元，未超20000元/年,按18000元/年計算5年，為90000元。第16至20年，撫養(yǎng)人數(shù)為1人，每年被撫養(yǎng)人生活費總額為4500×1=4500元，未超20000元/年,按4500元/年計算5年，為22500元。故被撫養(yǎng)人生活費為312500元 殘疾輔助器具費殘疾輔助器具費的相關(guān)要求殘疾輔助器具費的單證：殘疾輔助器械安裝醫(yī)院的病歷、發(fā)票、清單及診斷證明，殘疾輔助器具說明書；殘疾輔助器具的要求：為國產(chǎn)普及型材料；殘疾輔助器具的更

27、換周期：對義肢來說，一般義肢的更換周期為18歲以下的2年更換一次，18歲以上的4年更換一次，更換周期計算到75歲。對其它，如義眼、義齒、助聽器、輪椅等等，按其國產(chǎn)普及型材料的使用說明書的更換周期進行計算賠付。殘疾輔助器具的其他費用：殘疾輔助器具可能存在每年的維護費用，一般為該器具費用的10%。在每次更換周期內(nèi)年份，可支付其維護費用。如4年周期的，每個更換周期支付該器具價值的30%的維護費用；另外還有每次的更換安裝費用。但知道要求賠償這兩項費用的人員較少。喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費根據(jù)最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第二十七條、第二十八條、第二十九條喪葬費按照受

28、訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準，以六個月總額計算。 死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。 被撫養(yǎng)人生活費可參照殘疾賠償?shù)闹械南嚓P(guān)要求，主要區(qū)別為傷殘賠償?shù)谋粨狃B(yǎng)人生活費需計算殘疾賠償比例，而死亡賠償?shù)谋粨狃B(yǎng)人生活費則按100%計算喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費的單證死亡三證：死亡證明、銷戶證明、火化證明;死者戶籍證明:死者的戶口本等，以確定患者是城鎮(zhèn)或農(nóng)村賠償標(biāo)準。如農(nóng)村參照城鎮(zhèn)標(biāo)準賠償?shù)?，需提供在城?zhèn)居住并有固定工作一年以上的證明，如勞動合同，居

29、住證明，社保記錄等等；撫養(yǎng)關(guān)系的單證：直系親屬的戶口本、直系親屬關(guān)系證明書，必要時提供出生證明、獨生子女證、被撫養(yǎng)人居住證明、學(xué)籍證明、領(lǐng)養(yǎng)證明等；被撫養(yǎng)人生活費的注意事項與傷殘賠償?shù)囊笠恢?。精神損失費精神損害撫慰金，是指醫(yī)方侵權(quán)行為給患者及近親屬造成精神上的痛苦，通過給付金錢的方式進行精神撫慰。 精神損失費的計算患者沒有構(gòu)成傷殘標(biāo)準或者死亡，都不予核定精神損失費。（特殊案例具體分析）三、理賠醫(yī)案常見問題1、查勘文書不規(guī)范、核對信息不仔細：第一頁表格應(yīng)盡量限制在第一頁內(nèi)，若超出，應(yīng)盡量調(diào)整；正文部分段落字體參差不齊（宋體、小四），應(yīng)盡量做到統(tǒng)一；查勘填寫不完整，經(jīng)常缺漏數(shù)據(jù)。H:黃兆余黃兆余

30、與吳川市人民醫(yī)院查勘報告2014-1-26.doc2、不審核責(zé)任醫(yī)生：醫(yī)責(zé)醫(yī)生應(yīng)為醫(yī)療行為存在過錯的醫(yī)生，如手術(shù)意外應(yīng)提供手術(shù)醫(yī)生，護士護理不當(dāng)應(yīng)提供護士或加上主管醫(yī)生。3、提供病歷不完整：一般為醫(yī)院自行和解的案件，沒有經(jīng)過審查，做好查勘就直接交過來。理賠病歷要求提供完整的整套病歷。其中應(yīng)當(dāng)提供的有：出險事故病歷；若有醫(yī)療費發(fā)票，發(fā)票日期應(yīng)與病歷相對應(yīng)，以證明發(fā)票的真實性。三、理賠醫(yī)案常見問題4、發(fā)票問題：1.任何發(fā)票，包括醫(yī)療費發(fā)票、尸檢發(fā)票、鑒定發(fā)票都要求提供原件，若醫(yī)院由于特殊原因不愿意提供原件，就要求醫(yī)院提供醫(yī)療費發(fā)票第一聯(lián)的復(fù)印件，并寫上“與原件相符，原件保留在. .處?！钡_定原

31、件是保留在醫(yī)院，不能拿去醫(yī)保報銷。2.不僅索賠免除的那部分醫(yī)療費需要提供發(fā)票外，若案件估損涉及醫(yī)療費，亦需提供發(fā)票。3.若為尸檢發(fā)票或其他鑒定發(fā)票，需確定付款方那一欄是否是醫(yī)院名字，若為患方名字，醫(yī)院又承擔(dān)該部分費用的，需在協(xié)議上說明。三、理賠醫(yī)案常見問題5、理賠材料混亂無次序：參照醫(yī)案索賠材料清單，材料按簽收單順序整理好。6、醫(yī)院自行和解權(quán)限使用次數(shù)最好各分支機構(gòu)有所記錄。7、未能對醫(yī)療費中原發(fā)疾病的費用正確認識。估損涉及醫(yī)療費要剔除原發(fā)病的，要提供清單給保險剔除。醫(yī)師核心制度首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生交接班制度、病歷書寫制度、分級護理制度、醫(yī)患溝通制