肺部感染性疾病

1、整理ppt第三章 肺部感染性疾病第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：3 3學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)整理pptn掌握肺炎的分類和診斷程序n重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療n了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷講授目的和要求整理pptn肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥nWHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位第一節(jié) 肺炎概述整理ppt 病因和發(fā)病機(jī)制 是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素： 病原體 宿主因素整理ppt分 類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉n以肺泡腔病變?yōu)橹鱪

2、常見致病菌為肺炎鏈球菌nX線顯示節(jié)段性片狀密度增高影整理ppt右中葉肺炎右中葉肺炎CT片縱隔窗片縱隔窗整理ppt2、小葉性肺炎（lobular pneumonia）n即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡n多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等nX線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影整理ppt3、間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺間質(zhì)為主的炎癥n多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起n累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫nX線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影整理ppt間質(zhì)性肺炎間

3、質(zhì)性肺炎X片片整理ppt（二）病因分類 n1、細(xì)菌性肺炎n2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）n5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）n6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎整理ppt1、細(xì)菌性肺炎 最常見，占肺炎的80% （1）常見致病菌 需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 厭氧桿菌整理ppt（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化n肺炎球菌的比例下降n革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞

4、菌、肺炎克雷伯桿菌等n新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等n非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌n真菌發(fā)病率增加n耐藥菌株不斷增加n變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變整理ppt（三）患病環(huán)境分類 按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）整理ppt1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）nCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎n肺炎球菌（40%）n革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌整理p

5、pt2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） nHAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎n占全部院內(nèi)感染的第3位n革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等n肺炎球菌（30%）n金黃色葡萄球菌（10%）n免疫受損宿主（ICH）整理pptn發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺n肺實(shí)變及胸水體征n革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)整理ppt（一）確定肺炎診斷 n首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來n其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來： 1、肺結(jié)核 2

6、、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤(rùn)診斷與鑒別診斷整理ppt（二）評(píng)估嚴(yán)重程度 n1、病史n2、體征n3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常n4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)整理ppt（三）確定病原體 n1、痰n2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引n3、防污染樣本毛刷n4、支氣管肺泡灌洗n5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸n6、血和胸腔積液培養(yǎng)整理ppt治 療n抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)n重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物n4872小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)n并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素整理ppt預(yù) 防n加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)n減少危險(xiǎn)因素n注射流感或肺炎疫苗整理ppt肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcal pneumon

7、ia）第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎整理ppt病因和發(fā)病機(jī)制n肺炎球菌屬革蘭陽性球菌n上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 n該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用n病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧n易累積胸膜引起滲出性胸膜炎整理ppt病 理分期n充血水腫期n紅色肝樣變期n灰色肝樣變期n溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎整理ppt（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)整理ppt（二）體征肺部體

8、征 早期患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕啰音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征整理ppt并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)整理ppt右中葉肺炎正位片X線檢查整理ppt右中葉肺炎右側(cè)位片整理ppt診 斷n癥狀n體征n血常規(guī)n胸片n病原學(xué)整理ppt鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌整理ppt2.肺炎支原體肺炎（

9、mycoplasmal pneumonia）n臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯n胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展n血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定、核酸雜交及PCR技術(shù)n病原體培養(yǎng)整理ppt3.3.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)n宿主及高危因素n肺部癥狀和體征n胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征n痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定整理ppt4.肺結(jié)核n結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等n痰找抗酸桿菌陽性n胸片整理ppt5.肺 癌n多無急性感

10、染中毒癥狀n血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高n胸片整理ppt治 療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療整理ppt1.抗菌藥物治療首選：青霉素G對(duì)青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日整理ppt2.支持療法n臥床休息n補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等整理ppt3.并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流整理ppt4.感染性休克的治療n補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液

11、等n血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)n控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整n糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者n糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂n處理心衰整理ppt預(yù) 防 避免誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期15年整理ppt【附】傳染性非典型肺炎病原體 SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性 56以上90分鐘即可殺死病毒整理ppt發(fā)病機(jī)制和病理nSARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播n發(fā)病機(jī)制未

12、明n病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)整理ppt臨床表現(xiàn)n潛伏期210天n起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38，嚴(yán)重時(shí)可有氣促、呼吸窘迫n肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征整理ppt實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查nWBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆祅常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少n血小板可下降整理ppt2、胸部影像學(xué)檢查nX線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影n多發(fā)性，雙側(cè)性n雙下肺多見n胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變整理ppt3、病原學(xué)檢查n病毒分離n聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）n檢測(cè)特異性IgM、IgG抗體整理ppt診 斷n對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷n在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測(cè)陽