crt治療電學(xué)失同步與機(jī)械學(xué)失同步之爭夏云龍PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1crt治療電學(xué)失同步與機(jī)械學(xué)失同步之爭治療電學(xué)失同步與機(jī)械學(xué)失同步之爭夏云龍夏云龍CRTCRT研究的時(shí)代變遷研究的時(shí)代變遷早期研究結(jié)果表明早期研究結(jié)果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量可改善心衰患者心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量中期研究結(jié)果表明中期研究結(jié)果表明CRT可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)和降低死亡率可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)和降低死亡率近期研究主要集中在擴(kuò)大近期研究主要集中在擴(kuò)大CRT適應(yīng)證：適應(yīng)證：輕微或無癥狀患者輕微或無癥狀患者心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)窄窄QRS波時(shí)限中波時(shí)限中-重度心衰患者重度心衰患者普通起搏治療升級(jí)普通起搏治療升級(jí)第1頁/共33頁nonresponder30%如何提高如

2、何提高CRT的療效？的療效？電學(xué)電學(xué) or 機(jī)械學(xué)同步機(jī)械學(xué)同步?第2頁/共33頁第3頁/共33頁第4頁/共33頁 LBBB的患者心衰住院率、死亡率是窄的患者心衰住院率、死亡率是窄QRS波患者的波患者的1.5倍倍 與與QRS波時(shí)限波時(shí)限150ms的患者相比，的患者相比，QRS波時(shí)限波時(shí)限150ms的患者具有更的患者具有更高的心源性死亡率高的心源性死亡率(31.3 vs. 9.5)第5頁/共33頁InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能改善心功能降低死亡率降低死亡率薈萃分析 + COMPANION + CARE-

3、HFQRS波增寬在波增寬在CRT治療評(píng)價(jià)中的意義已被證實(shí)治療評(píng)價(jià)中的意義已被證實(shí)第6頁/共33頁并非所有的并非所有的QRS波增寬都有意義！波增寬都有意義！RBBB患者CRT應(yīng)答比例明顯降低Wohklu A, et al. Heart Rhythm 2009; 6(10)第7頁/共33頁Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993RBBB合并左半支阻滯患者合并左半支阻滯患者CRT應(yīng)答比例增高應(yīng)答比例增高第8頁/共33頁Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993RBBB合并左半支阻滯患

4、者合并左半支阻滯患者CRT應(yīng)答比例增高應(yīng)答比例增高第9頁/共33頁 RethinQ研究研究N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 窄窄QRS患者的患者的CRT治療治療第10頁/共33頁第11頁/共33頁第12頁/共33頁N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 第13頁/共33頁寬QRS波心衰患者約有30%40%不存在左室內(nèi)不同步，而QRS波不寬的患者約有1/3存在心臟機(jī)械不同步。糾正機(jī)械不同步是CRT治療的目標(biāo)!電學(xué)同步可以預(yù)測機(jī)械學(xué)同步嗎？電學(xué)同步可以預(yù)測機(jī)械學(xué)同步嗎？第14頁/共33頁心臟失同步分為心電失同步和機(jī)械失同心臟失同

5、步分為心電失同步和機(jī)械失同步步心臟除了耦聯(lián)和脫耦聯(lián)外，還存在著電與機(jī)械活動(dòng)的延遲耦聯(lián)正常時(shí)電與機(jī)械活動(dòng)有序的耦聯(lián)，電活動(dòng)在前，機(jī)械活動(dòng)緊跟其后，兩者間的耦聯(lián)間期為4060 ms。延遲耦聯(lián)是指病態(tài)心肌電和機(jī)械活動(dòng)的耦聯(lián)間期超過了60 ms，因而心肌各部分電活動(dòng)可能處于同步狀態(tài)，除極形成的QRS波時(shí)限正常，但延遲耦聯(lián)的機(jī)械活動(dòng)可能病理性延遲，引起階段不同心肌的收縮延遲和不同步。第15頁/共33頁第16頁/共33頁Chung E, et al. Circulation. 2008;117:2608第17頁/共33頁Chung et al Circulation 2008;117:2608 第18頁/

6、共33頁第19頁/共33頁第20頁/共33頁第21頁/共33頁第22頁/共33頁van Bommel RJ, et al. Eur Heart J. 2009; 30: 2470心衰病因：是否缺血性心衰病因：是否缺血性更為顯著的機(jī)械不同步：更為顯著的機(jī)械不同步：IVMD、Ts（latera-septal）第23頁/共33頁Shi H, et al.Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 25: 677400ms420ms280ms450ms第24頁/共33頁影像學(xué)評(píng)價(jià)左室壁運(yùn)動(dòng)異常影像學(xué)評(píng)價(jià)左室壁運(yùn)動(dòng)異常不同步不同步其他影像學(xué)評(píng)價(jià)方法其他影像學(xué)評(píng)價(jià)方法第25頁/共33頁

7、A：側(cè)壁、下壁以及間隔的：側(cè)壁、下壁以及間隔的透壁性瘢痕透壁性瘢痕B：心內(nèi)膜下瘢痕形成（下：心內(nèi)膜下瘢痕形成（下壁）壁）Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933 第26頁/共33頁Bleeker E，et al. Circulation 2006;113;969后側(cè)壁的透壁性瘢痕組織以及基礎(chǔ)狀態(tài)下左室不同后側(cè)壁的透壁性瘢痕組織以及基礎(chǔ)狀態(tài)下左室不同步對(duì)步對(duì)CRT療效的影響療效的影響第27頁/共33頁術(shù)前瘢痕組織負(fù)荷術(shù)前瘢痕組織負(fù)荷與與CRT術(shù)后術(shù)后LVESV的改善程度呈線性的改善程度呈線性相關(guān)相關(guān)Ypenburg C, et al. Am

8、J Cardiol 2007;99:657MRI術(shù)前評(píng)價(jià)左室術(shù)前評(píng)價(jià)左室瘢痕組織情況對(duì)瘢痕組織情況對(duì)CRT療效的判斷具療效的判斷具有重要意義有重要意義第28頁/共33頁缺血性心衰的患者中，總體瘢痕負(fù)荷越多、瘢痕心肌節(jié)段越多、左室電極附近瘢痕密度越高，則缺血性心衰的患者中，總體瘢痕負(fù)荷越多、瘢痕心肌節(jié)段越多、左室電極附近瘢痕密度越高，則CRT的療效越差的療效越差。Adelstein EC. Am Heart J. 2007; 153: 105-12第29頁/共33頁Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933 綜合評(píng)價(jià)：綜合評(píng)價(jià)：最晚激動(dòng)位置最晚

9、激動(dòng)位置(斑點(diǎn)追蹤斑點(diǎn)追蹤)心肌瘢痕位置心肌瘢痕位置（MRI）靜脈解剖重建靜脈解剖重建（CT）Sanderson JE et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1960第30頁/共33頁小小 結(jié)結(jié)QRS波時(shí)限是目前選擇波時(shí)限是目前選擇CRT候選患者唯一有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指標(biāo)；但是在觀察時(shí)限的同時(shí)還要注意候選患者唯一有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指標(biāo)；但是在觀察時(shí)限的同時(shí)還要注意QRS增寬的類型，右束支阻滯圖形無應(yīng)答比例增加增寬的類型，右束支阻滯圖形無應(yīng)答比例增加超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖、TDI等目前仍存爭議，尚無法依賴其進(jìn)行應(yīng)答的預(yù)測。（重復(fù)性不好，同一患者不同時(shí)間、不同患者、不同病種、不同操作者、不同儀器之間，都存在不同程度的差異）。新的超聲評(píng)價(jià)方法可能成為希望。等目前仍存爭議，尚無法依賴其進(jìn)行應(yīng)答的預(yù)測。（重復(fù)性不好，同一患者不同時(shí)間、不同患者、不同病種、不同操作者、不同儀器之間，都存在不同程度的差