27顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

1、顱內(nèi)壓增高病人顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理的護(hù)理福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系福建中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系顱內(nèi)壓增高 定 義 ：定 義 ： 顱 內(nèi) 壓 增 高 （ i n c r e a s e d intracranial pressure）是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0Kpa (200mmH2O)以上（正常值0.7-2.0Kpa），從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。 顱內(nèi)壓增高的原因 1 1顱內(nèi)容物增加：顱內(nèi)容物增加：如腦組織體積增大如腦組織體積增大（腦水腫等）、腦脊液增多

2、（腦積水等）、（腦水腫等）、腦脊液增多（腦積水等）、腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加（如惡性高血壓、腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加（如惡性高血壓、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等）。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等）。 2 2顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)占位性病變：如血腫、腫瘤、如血腫、腫瘤、膿腫、等。膿腫、等。 3 3顱腔狹?。猴B腔狹?。喝绐M顱癥、顱底陷入癥。如狹顱癥、顱底陷入癥。顱內(nèi)壓的概念 顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體積與顱腔容積相適液、血液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓壓( (intracranial pressure in

3、tracranial pressure ，ICP)ICP)。4解剖生理 1）.顱腔 顱腔是顱蓋顱底諸骨組成的相對(duì)封閉的容腔,內(nèi)覆以堅(jiān)韌的硬膜.由硬膜形成的小腦幕將顱腔分為幕上幕下兩個(gè)容腔.幕上為大腦,幕下為小腦.顱內(nèi)壓正常值 顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液14001400mL 1250mL 75mL 75mLmL 1250mL 75mL 75mL100% 89% 5.5% 5.5%100% 89% 5.5% 5.5%成 人 為成 人 為 0 . 7 - 2 . 0 0 . 7 - 2 . 0 kPa(70-200mmH2O)kPa(70-200mmH2O)，兒

4、童為兒童為 0.5-1.0 0.5-1.0 kPakPa (50-100mmH2O)(50-100mmH2O)。血液血液細(xì)胞外液細(xì)胞外液腦脊液腦脊液神經(jīng)元神經(jīng)元膠質(zhì)細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié) 1顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外2增減腦脊液量，腦脊液的總量約占顱腔總體積的10，是顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要方式3部分腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 顱內(nèi)壓與顱內(nèi)壓與BP R關(guān)系密切，可有小范圍的波動(dòng)關(guān)系密切，可有小范圍的波動(dòng) 主要通過腦脊液量的分泌和吸收的增減來調(diào)節(jié)，主要通過腦脊液量的分泌和吸收的增減來調(diào)節(jié)， 部分依靠顱內(nèi)靜脈血被排擠到顱外，或?qū)⒛X脊液部分依靠顱內(nèi)靜脈血被排擠到

5、顱外，或?qū)⒛X脊液擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔 腦脊液的總量占總?cè)萘康哪X脊液的總量占總?cè)萘康?0%，血液占，血液占2-11%允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為5% 5% 顱內(nèi)壓開始增高顱內(nèi)壓開始增高 8%-10% 則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓的病理生理 顱內(nèi)容積代償顱內(nèi)容積代償 (8-10%)(8-10%) 顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積/ /壓力曲線壓力曲線腦血流量調(diào)節(jié)代償腦血流量調(diào)節(jié)代償 1.1.腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)( (化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)) ) 2. 2.全身性血管加壓反射全身性血管加壓反射( (神經(jīng)性調(diào)節(jié)反神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng)應(yīng))

6、)顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的后果1. 1. 對(duì)腦血流量的影響對(duì)腦血流量的影響腦血流量（腦血流量（CBFCBF） 平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（MAPMAP）- -顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（ICPICP）腦血管阻力腦血管阻力（CVRCVR） 腦灌注壓（腦灌注壓（CCPCCP）腦血管阻力（腦血管阻力（CVRCVR） 正常腦灌注壓正常腦灌注壓( (CPP)CPP)為為9.3-129.3-12kPakPa（70-70-90mmHg90mmHg），），ICPICP增高使增高使CPPCPP5.3kPa5.3kPa（40mHg40mHg）時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少。時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少。顱內(nèi)

7、壓增高的后果2. 腦疝3. 腦水腫 ICP增高使腦代謝和血流量受影響導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。腦水腫分為血管源性和細(xì)胞毒性二類，但多為混合性。4. 庫欣（Cushing）反應(yīng)表現(xiàn)為血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂等生命體征變化。5. 胃腸功能紊亂 ICP增高致下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，可出現(xiàn)嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。6. 神經(jīng)性肺水腫 5-10急性顱內(nèi)壓增高可使-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起肺水腫，出現(xiàn)呼吸急促，痰鳴，大量泡沫樣血性痰液。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高引起腦功能障礙取決于原發(fā)病因。顱內(nèi)壓增高引起腦功能障礙取決于原發(fā)病因。其典型的臨床表現(xiàn)，其典型的臨床表現(xiàn)， 三

8、主征：三主征： 頭痛頭痛：顱內(nèi)有痛結(jié)構(gòu)受到牽拉壓迫引起。：顱內(nèi)有痛結(jié)構(gòu)受到牽拉壓迫引起。位于枕后、雙顳、額部。晨重，晚輕，用力和位于枕后、雙顳、額部。晨重，晚輕，用力和咳嗽加重?？人约又?。 嘔吐嘔吐：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。 視乳頭水腫視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙引起。早期不影顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙引起。早期不影響視力，僅有生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，持續(xù)存在可導(dǎo)致響視力，僅有生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，持續(xù)存在可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，視力減退，失明。視神經(jīng)萎縮，

9、視力減退，失明。 眼底視神經(jīng)乳頭水腫 示意圖正常正常視神經(jīng)乳視神經(jīng)乳頭頭水腫水腫視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。但在顱內(nèi)壓增高的病例中這三主征出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，有時(shí)只有其中1-2項(xiàng)，不一定三者都出現(xiàn)。 另外，顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)許多其它的癥狀，如雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識(shí)障礙，血壓升高，脈搏徐緩，頭皮靜脈怒張等癥狀。小兒可出現(xiàn)前囟隆起，頭顱增大、顱縫分離等。顱內(nèi)壓增高診斷的輔助檢查輔助檢查 1. CT和MRI 是目前最常用的輔助檢查，對(duì)顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價(jià)值。 2.

10、 腦血管造影 主要用于腦血管畸形和動(dòng)脈瘤的診斷。 3. 頭顱X線攝片。 4. 腰穿 可用于測(cè)壓和治療，但對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)慎重，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用。 診斷的注意點(diǎn)： 對(duì)于兒童特別是嬰幼兒，如果出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警惕是否有顱內(nèi)壓增高； 成年人的劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、進(jìn)行性肢體癱瘓、視力減退等癥狀的出現(xiàn)，都應(yīng)考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。 顱內(nèi)壓增高的治療原則 一、一般處理一、一般處理二、病因治療二、病因治療三、對(duì)癥治療三、對(duì)癥治療 一、一般處理 觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)；觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)； 飲食：頻繁嘔吐者暫禁

11、食；飲食：頻繁嘔吐者暫禁食； 補(bǔ)液：注意出入液量平衡；注意電解質(zhì)及補(bǔ)液：注意出入液量平衡；注意電解質(zhì)及酸堿酸堿 平衡；平衡； 保持大便通暢，避免用力及高位灌腸；保持大便通暢，避免用力及高位灌腸； 保持呼吸道通暢；保持呼吸道通暢； 吸氧；吸氧； 檢查病因。檢查病因。二、病因治療 病因治療病因治療是處理顱內(nèi)壓增高最理是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。想的方法。 如及時(shí)切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)如及時(shí)切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；血腫，摘除腦膿腫等； 對(duì)于梗阻性或交通性腦積水可采對(duì)于梗阻性或交通性腦積水可采用用CSFCSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。 病變切除；病變切除； 減壓術(shù)

12、；減壓術(shù)； 腦腦脊液分流術(shù)。脊液分流術(shù)。三、對(duì)癥治療（降顱壓）1 1、脫水治療：、脫水治療：應(yīng)用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫。應(yīng)用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫。 2 2、激素治療：、激素治療：改善毛細(xì)血管通透性和提高機(jī)體的耐受能力，改善毛細(xì)血管通透性和提高機(jī)體的耐受能力，減輕腦水腫。減輕腦水腫。3 3、抗生素治療抗生素治療4 4、過度換氣：、過度換氣：CO2CO2分壓分壓腦血流量腦血流量ICPICP。5 5、冬眠低溫療法或亞低溫療法：冬眠低溫療法或亞低溫療法：降低腦代謝率及耗氧量，降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。 6 6、腦室穿刺外引流，顳肌下減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)

13、等、腦室穿刺外引流，顳肌下減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等適用于在適用于在短期內(nèi)不能確診或病因處理，為爭取時(shí)間，采用上述方法，短期內(nèi)不能確診或病因處理，為爭取時(shí)間，采用上述方法，暫時(shí)緩解病情。暫時(shí)緩解病情。7 7、癥狀治療、癥狀治療: : 禁用度冷丁、嗎啡止痛。禁用度冷丁、嗎啡止痛。護(hù)理 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià) 護(hù)理重點(diǎn)：使顱內(nèi)壓增高狀態(tài)得以相應(yīng)緩解，并防止顱內(nèi)壓驟升導(dǎo)致腦疝；同時(shí)嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，早期發(fā)現(xiàn)腦疝征兆并及時(shí)處理。 （一）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理診斷 疼痛 嘔吐 排便異常 排尿異常 潛在并發(fā)癥腦疝、消化道出血、感染 意識(shí)障礙 自理缺陷 恐懼（三）護(hù)理措施1降低顱內(nèi)壓，維持腦組

14、織正常灌注2維持正常的體液容量3緩解疼痛4密切觀察病情變化1降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注（1）一般護(hù)理（2）防止顱內(nèi)壓驟然升高（3）藥物治療的護(hù)理（4）輔助過度換氣的護(hù)理（5）冬眠低溫治療的護(hù)理（6）腦室引流的護(hù)理（7）腦脊液分流術(shù)后的護(hù)理（1）一般護(hù)理1）體位：床頭抬高1530 經(jīng)過ICP監(jiān)測(cè)研究表明頭位每增高10度ICP平均下降0.13 Kpa,避免頭頸部扭曲，側(cè)臥位、斜臥位。2）高流量吸氧：持續(xù)或間斷吸氧。3）適當(dāng)限制入液量：不能進(jìn)食者，成人每日補(bǔ)液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清楚者，可予普食，但應(yīng)限鹽，注意水、電平衡。4）維持正常體溫和防治感染：高熱護(hù)理（

15、2）防止顱內(nèi)壓驟然升高1）休息2）保持呼吸道通暢3）避免劇烈咳嗽和便秘4）及時(shí)控制癲癇發(fā)作5）躁動(dòng)的處理2）保持呼吸道通暢護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，勿使嘔吐物誤吸入氣道。備吸痰用物，氣切包等。舌根后墜影響呼吸者及時(shí)安置通氣管防止頸部過屈過伸或扭曲 體位意識(shí)不清或排痰困難者，及時(shí)行氣切術(shù)。定時(shí)翻身拍背，口腔護(hù)理等，防止肺部并發(fā)癥。3）避免劇烈咳嗽和便秘應(yīng)防止劇烈咳吸，特別是進(jìn)食時(shí)。給予病人多吃水果和蔬菜，含粗纖維食物有利腸蠕動(dòng)，凡2d未排大便應(yīng)給予緩瀉劑。經(jīng)出現(xiàn)便秘者，囑病人勿用力排便，也不可采用高壓大量灌腸。必要時(shí)應(yīng)協(xié)助掏出干結(jié)的大便，再給緩沁劑或小量低壓灌腸。神志清楚者，告

16、誡勿用力提重物。4）及時(shí)控制癲癇發(fā)作：遵醫(yī)囑定時(shí)定量給予抗癲癇藥物發(fā)作后應(yīng)及時(shí)給予降顱壓處理5）躁動(dòng)的處理： 躁動(dòng)不安者忌強(qiáng)制約束，注意病人的安全，及時(shí)找出原因，處理，避免情緒激動(dòng)。適當(dāng)加以保護(hù)以防意外。（3）藥物治療的護(hù)理1）使用脫水藥物的護(hù)理2）激素治療的護(hù)理（5）冬眠低溫治療的護(hù)理1）環(huán)境與物品準(zhǔn)備2）降溫治療3）嚴(yán)密觀察病情4）飲食5）預(yù)防并發(fā)癥6）復(fù)溫護(hù)理1）環(huán)境與物品準(zhǔn)備： 光線暗淡，室溫18-20 備氧氣、吸引器、冰袋、肛溫劑，導(dǎo)尿包及集尿袋 搶救車，藥物加冬眠藥物 床旁桌吸痰用物，血壓計(jì)、聽診器、特護(hù)單等。2）降溫治療根據(jù)醫(yī)囑先給予冬眠藥物，待病人進(jìn)人深睡狀態(tài)后，方可加用物理降

17、溫措施物理降溫降溫以每小時(shí)下降1為宜，溫度降至肛溫3234，腋溫3133較為理想。過低易引發(fā)心律失常、低血壓、凝血障礙等并發(fā)癥，高于35，則治療效果不佳。3）嚴(yán)密觀察病情： 認(rèn)真記錄治療前的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)體征，作為與治療后的對(duì)比基礎(chǔ)；冬眠期間，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，停止冬眠療法或更換冬眠藥物。4）飲食 每日液體入量不宜超過1500ml。鼻飼者，流汁或腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度應(yīng)與當(dāng)時(shí)體溫相同。 低溫時(shí)病人腸蠕動(dòng)減弱，應(yīng)觀察病人有無胃潴留、腹脹、便秘、消化道出血等，注意防止反流和誤吸。5）預(yù)防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥低血壓凍傷

18、其他：壓瘡6）復(fù)溫護(hù)理療程一般為23d。復(fù)溫宜緩慢，分批撤除冰袋后，再停冬眠藥物，后撤呼吸機(jī)。同時(shí)為病人加用被蓋，自然復(fù)溫12小時(shí)內(nèi)達(dá)37左右。忌過快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”，壓力驟升，體溫過高或酸中毒等。 （6）腦室引流的護(hù)理是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外。 【目的】搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)，如枕骨大孔疝自引流管注入造影劑進(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查，注入同位素行核素檢查，以明確診斷和定位，注入抗菌素等。腦室內(nèi)手術(shù)后安置引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀及蛛網(wǎng)膜粘連。術(shù)后早期還可起到控制顱內(nèi)壓的作用?！咀o(hù)理】1）引流管的位置：回病室后，即嚴(yán)格無菌條件

19、下接引流瓶，并將引流瓶懸掛于床頭，應(yīng)高10-15厘米以保持腦室一定壓力。2）注意引流速度及量：控制引流速度及引流量，每日不超過500亳升為宜。3）保持引流通暢，如無腦脊液流出，應(yīng)查明原因4）注意觀察引流液性狀，正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)持12日可略帶血性，后轉(zhuǎn)為橙黃色。引流一般不超過57天。5）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時(shí)更換引流瓶，記錄引流量、色、性狀，嚴(yán)格無菌。3）保持引流通暢，如無腦脊液流出，應(yīng)查明原因。 顱內(nèi)壓偏低之故，證實(shí)方法將引流瓶放低看有無腦脊液流出，確定后，仍放于原高度。引流管放入腦室過深過長，應(yīng)照X線片，在透視下緩緩向外抽出少許，再重新固定。管口吸附于腦室壁，可將引流管

20、輕輕旋轉(zhuǎn)。如疑有小血塊等堵塞，應(yīng)嚴(yán)格消毒后用無菌注射器輕輕外抽，不可注入鹽水企圖沖通。如上述處理后，仍無流出，須更換引流管。6）拔管 一般開顱術(shù)后引流3-4天，拔管前一日可試行夾管，了解腦脊液循環(huán)是否通暢，拔管后應(yīng)妥善縫合切口。2維持正常的體液容量（1）作好嘔吐的護(hù)理（2）脫水治療的護(hù)理 高滲性脫水劑：20%甘露醇250毫升，快速靜滴，靜注后10-20分鐘，顱內(nèi)壓開始下降，約持續(xù)4-6小時(shí)，故每日2-4次，注意腎功。 利尿性脫水劑：速尿20-40mg，與前者聯(lián)用效果更好，注意電解質(zhì)，血糖升高。 脫水治療時(shí)，準(zhǔn)確記錄出入量，脫水藥物定時(shí)，反復(fù)使用，停藥前漸減量，或延長給藥間隔，防止顱內(nèi)壓反跳的現(xiàn)

21、象。（3）觀察記錄：記錄24小時(shí)出入量。3緩解疼痛（1）有效降顱內(nèi)壓（2）鎮(zhèn)痛：可用適量鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞。避免顱內(nèi)壓增高的因素。4密切觀察病情變化：定時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP等變化。傳統(tǒng)傳統(tǒng)分為：分為：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 語言刺激反應(yīng)語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng)生理反應(yīng) 大小便能否自理大小便能否自理 配合檢查配合檢查清醒清醒 靈敏靈敏 靈敏靈敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 遲鈍遲鈍 不靈敏不靈敏 正常正常 有時(shí)不能有時(shí)不能 尚能尚能淺昏迷淺昏迷 無無 遲鈍遲鈍 不能不能

22、 不能不能 不能不能昏迷昏迷 無無 無防御無防御 減弱減弱 不能不能 不能不能深昏迷深昏迷 無無 無無 無無 不能不能 不能不能意識(shí)意識(shí) Glasgow 昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，分，表示意識(shí)清醒，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。Glasgow昏迷評(píng)分法：（2）生命體征的觀察： 先測(cè)呼吸次側(cè)脈搏，再測(cè)BR壓，最后測(cè)意識(shí)，以免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性。 顱腦損傷在繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)出血、腦疝時(shí)，

23、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，脈搏緩慢而洪大呼吸深而慢，血壓升高，應(yīng)予警楊；失代償時(shí)出現(xiàn)脈快而弱，血壓下降，呼吸緩慢甚至不規(guī)則，或出現(xiàn)嘆息樣呼吸，則為病情惡化的表現(xiàn)。（3）瞳孔 瞳孔變化對(duì)顱呻損傷有重要意義，注意瞳孔是否等大、等圓及對(duì)光反射的靈。（4 4）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：（5）癲癇發(fā)作護(hù)理1）脫水治療 降顱內(nèi)壓的主要方法之一。2）輔助過度換氣 注意應(yīng)定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯S持病人PaO2在90-100mmHg，PaCO2在25-30mmHg水平為宜。3）激素治療 注意引發(fā)消化道出血，增加感染機(jī)會(huì)等副作用。4）冬眠低溫護(hù)理 可用于顱內(nèi)壓增高的病人，亦可用于神經(jīng)外科其他中樞性高熱者。第 二 節(jié) 腦 疝解剖

24、學(xué)基礎(chǔ) 顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。 通過小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰?fù)ㄟ^小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。近有顳葉的鉤回和海馬回。 顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。下端背側(cè)。解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示枕骨大孔枕骨大孔解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示枕骨大枕骨大孔孔大腦鐮大腦鐮小腦幕裂孔小

25、腦幕裂孔小腦幕裂孔解剖圖示枕骨大孔解剖圖示概述 任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位移位，其中某，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫壓迫腦干產(chǎn)腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝（腦疝（Brain herniation）。 腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴(yán)重情況，腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴(yán)重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果或死亡。因現(xiàn)或救治不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果

26、或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。病因1. 1. 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫2. 2. 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤3. 3. 腦膿腫腦膿腫 ICPICP 腦疝腦疝4. 4. 腦積水腦積水5. 5. 各種原因腦水腫各種原因腦水腫類型1. 1. 小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）2. 2. 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3. 3. 大腦鐮下疝（扣帶回疝）大腦鐮下疝（扣帶回疝）4. 4. 小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）疝）5. 5. 蝶骨嵴疝蝶骨嵴疝 臨床最常見的有臨床最常見的有小腦幕切跡疝小腦幕切

27、跡疝和和枕骨大枕骨大孔疝孔疝。 幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切小腦幕切跡疝跡疝或或顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝。 幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝枕骨大孔疝或或小腦扁桃體小腦扁桃體疝疝。 一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)大腦半球，稱為對(duì)側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝大腦鐮下疝或或扣帶回疝扣帶回疝。類型不同腦疝 示意圖( (a)a)大腦鐮下疝大腦鐮下疝 （扣帶回疝）（扣帶回疝）( (b)

28、b)小腦幕裂孔疝小腦幕裂孔疝 （顳葉溝回疝）（顳葉溝回疝）( (c)c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小腦扁桃體疝）（小腦扁桃體疝）兩種腦疝示意圖小腦幕切跡小腦幕切跡疝疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝病理 小腦幕裂孔疝小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，是由幕上的腦組織，通過小腦幕裂孔被擠向大腦腳受壓造通過小腦幕裂孔被擠向大腦腳受壓造成成對(duì)側(cè)偏癱對(duì)側(cè)偏癱；腦神經(jīng)損害，如；腦神經(jīng)損害，如同側(cè)動(dòng)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹眼神經(jīng)麻痹；腦脊液循環(huán)障礙，梗阻；腦脊液循環(huán)障礙，梗阻性腦積水；大腦后動(dòng)脈受壓引起枕葉性腦積水；大腦后動(dòng)脈受壓引起枕葉梗塞等。梗塞等。 腦疝發(fā)生使顱內(nèi)壓增高形成惡性腦疝發(fā)生使顱內(nèi)壓增高形成惡性循環(huán)。循環(huán)。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn) 高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；不安； 意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷； 瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失；瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失； 運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；瘓； 生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。脈搏慢而有力。枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) 多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃