缺鐵貧血影像培訓(xùn)

1、營養(yǎng)性缺鐵性貧血大理學(xué)院醫(yī)學(xué)院兒科教研室 楊志云營養(yǎng)性缺鐵性貧血 營營養(yǎng)性缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵缺乏養(yǎng)性缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵缺乏血紅蛋白血紅蛋白(hb)合成減少的一種貧血；合成減少的一種貧血；臨床上以臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效少、鐵劑治療有效為特征；為特征；嬰幼兒發(fā)病率最高；嬰幼兒發(fā)病率最高；以以6 6個(gè)月個(gè)月2 2歲歲最多見。是最多見。是兒童時(shí)期最常見的貧血種類和兒童時(shí)期最常見的貧血種類和我國重點(diǎn)防我國重點(diǎn)防治的治的兒童期常見病。兒童期常見病。流行病學(xué)lwho 2002who 2002年年( (兒童患病率兒童患病率) ) 亞洲亞洲 50

2、%50%， 2 2歲，歲， 90%90% 我國我國 2 2歲，歲，10%10%48.3%48.3% 美國美國 2 2歲，歲， 24%24%人體總鐵含量及其分布總量： 成年男性: 50mg/kg 成年女性: 35mg/kg 新生兒: 75mg/kg分布： hb 64% 肌紅蛋白 3.2% 鐵蛋白和含鐵血黃素 32%， 含鐵酶及轉(zhuǎn)運(yùn)鐵 牛乳牛乳2-3倍倍非血紅素鐵非血紅素鐵(植物性食物植物性食物):吸收率低吸收率低1.7% 7.9% 無機(jī)鐵（高鐵，無機(jī)鐵（高鐵，fefe3+3+；亞鐵，；亞鐵，fefe2+2+） 吸收率：血紅素鐵吸收率：血紅素鐵fefe2+ 2+ fefe3+3+紅細(xì)胞釋放的鐵：紅

3、細(xì)胞釋放的鐵：(內(nèi)源性鐵內(nèi)源性鐵)占占2/3 紅細(xì)胞釋放的血紅蛋白鐵紅細(xì)胞釋放的血紅蛋白鐵,全部再利用全部再利用.每每日約日約1%1%的循環(huán)的循環(huán)rbcrbc被破壞，平均釋放出被破壞，平均釋放出20-20-25mg25mg鐵，在體內(nèi)不斷被再循環(huán)和再利用。鐵，在體內(nèi)不斷被再循環(huán)和再利用。鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn)鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn)吸收部位：十二指腸和空腸上段吸收部位：十二指腸和空腸上段 吸收途徑：吸收途徑：食物鐵以食物鐵以fe2+形式吸收進(jìn)入細(xì)胞的形式吸收進(jìn)入細(xì)胞的fe2+氧化成氧化成fe3+ ； 一部分與細(xì)胞中去鐵蛋白結(jié)合一部分與細(xì)胞中去鐵蛋白結(jié)合形成鐵蛋白形成鐵蛋白保保存在腸黏膜細(xì)胞中；存在腸黏膜細(xì)胞中；另

4、一部分與腸黏膜胞漿中的載體蛋白結(jié)合另一部分與腸黏膜胞漿中的載體蛋白結(jié)合細(xì)胞細(xì)胞外外血液血液與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白 結(jié)合結(jié)合 隨循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)隨循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)到需鐵及貯鐵組織；到需鐵及貯鐵組織； 紅細(xì)胞破壞后釋放鐵紅細(xì)胞破壞后釋放鐵 在血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合在血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合 隨血循環(huán)運(yùn)送骨髓利用或貯存鐵組織；隨血循環(huán)運(yùn)送骨髓利用或貯存鐵組織；l幾個(gè)概念幾個(gè)概念血清鐵蛋白血清鐵蛋白( (serum ferritin, sf)sf) 去鐵蛋白結(jié)合的鐵量去鐵蛋白結(jié)合的鐵量, ,反映儲鐵情況反映儲鐵情況 血清鐵血清鐵(serum iron, si)：與血漿中約：與血漿中約1/3轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白(tra

5、nsferrin,tf ) 結(jié)合結(jié)合 的鐵；的鐵； 未飽和鐵結(jié)合力：其余約未飽和鐵結(jié)合力：其余約2/3血漿血漿tf 仍具有與鐵結(jié)合的能仍具有與鐵結(jié)合的能力；體外加入一定量的鐵即可成飽和狀態(tài)，加入的力；體外加入一定量的鐵即可成飽和狀態(tài)，加入的鐵量為未飽和鐵結(jié)合力鐵量為未飽和鐵結(jié)合力 ； 血清總鐵結(jié)合力血清總鐵結(jié)合力(total iron binding capacity, tibc)： si+未飽和鐵結(jié)合力未飽和鐵結(jié)合力 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferin satura- tion, ts) ： si/ tibc100%100% 促進(jìn)鐵吸收促進(jìn)鐵吸收:還原物質(zhì)還原物質(zhì),如如vit

6、 c、稀鹽酸、稀鹽酸、 果糖、氨果糖、氨 基酸等基酸等, 使使fe 3+ fe2+; 鐵吸收下降鐵吸收下降:與磷酸、草酸等與鐵形成不溶與磷酸、草酸等與鐵形成不溶 性鐵酸鹽性鐵酸鹽 ; 抑制鐵吸收抑制鐵吸收:植物纖維、咖啡、蛋、牛奶、植物纖維、咖啡、蛋、牛奶、 抗酸藥等抗酸藥等; 影響鐵吸收因素 鐵的利用鐵的利用 合成血紅蛋白合成血紅蛋白 合成肌紅蛋白合成肌紅蛋白 與酶（單胺氧化酶等）結(jié)合與酶（單胺氧化酶等）結(jié)合 鐵的儲存鐵的儲存 未被利用的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存未被利用的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存 貯存鐵可再利用：通過還原酶的作用使鐵蛋白中貯存鐵可再利用：通過還原酶的作用使鐵蛋白中

7、 fe2+fe3+tf 需鐵組織需鐵組織 胎兒期鐵代謝特點(diǎn)胎兒期鐵代謝特點(diǎn) 從母體獲得從母體獲得(通過胎盤通過胎盤) 孕后期孕后期3個(gè)月獲鐵多，約個(gè)月獲鐵多，約4mg/d 足月兒從母體獲鐵可供生后足月兒從母體獲鐵可供生后45月之需，早產(chǎn)兒月之需，早產(chǎn)兒從母體獲鐵少，易發(fā)生缺鐵從母體獲鐵少，易發(fā)生缺鐵 孕母嚴(yán)重缺鐵可影響其對胎兒的鐵供應(yīng)孕母嚴(yán)重缺鐵可影響其對胎兒的鐵供應(yīng)嬰幼兒期鐵代謝特點(diǎn)嬰幼兒期鐵代謝特點(diǎn) 足月兒早期不缺鐵足月兒早期不缺鐵 從母體獲鐵多，體內(nèi)總鐵從母體獲鐵多，體內(nèi)總鐵75mg/kg “生理性溶血生理性溶血”鐵釋放鐵釋放 “生理性貧血生理性貧血”造血減低造血減低早產(chǎn)兒: 易發(fā)生缺鐵

8、從母體獲鐵少,生長發(fā)育迅速,造血活躍,鐵的需要增加6月月2歲歲:缺鐵性貧血高峰缺鐵性貧血高峰 4月后從母獲鐵耗盡月后從母獲鐵耗盡 生長發(fā)育快、造血活躍，生長發(fā)育快、造血活躍，需鐵量需鐵量 食物鐵不足食物鐵不足(乳類為主乳類為主) 兒童期和青春期鐵代謝特點(diǎn)兒童期和青春期鐵代謝特點(diǎn)兒童期：較少發(fā)生缺鐵兒童期：較少發(fā)生缺鐵 攝入不足：偏食、食物搭配不合理攝入不足：偏食、食物搭配不合理 慢性腸道失血：牛奶過敏、鉤蟲等慢性腸道失血：牛奶過敏、鉤蟲等 青春期：青春期： 發(fā)育快，需鐵增加；發(fā)育快，需鐵增加； 女性月經(jīng)過多至鐵丟失；女性月經(jīng)過多至鐵丟失；病 因先天儲鐵不足先天儲鐵不足: 早產(chǎn)、多胎、胎兒早產(chǎn)、

9、多胎、胎兒 失血、孕母嚴(yán)失血、孕母嚴(yán)重缺鐵；重缺鐵；鐵攝入量不足：鐵攝入量不足：嬰兒食物轉(zhuǎn)換期未及時(shí)補(bǔ)足強(qiáng)化嬰兒食物轉(zhuǎn)換期未及時(shí)補(bǔ)足強(qiáng)化鐵的食物或鐵劑。腸道疾病、食物含鐵少等。鐵的食物或鐵劑。腸道疾病、食物含鐵少等。需求增多：需求增多：生長發(fā)育快等。生長發(fā)育快等。吸收障礙：吸收障礙：胃腸疾病、吸收不良綜合征等。胃腸疾病、吸收不良綜合征等。丟失過多：丟失過多：胃腸道出血等。長期慢性失血，如牛胃腸道出血等。長期慢性失血，如牛奶過敏、息肉、鉤蟲等。奶過敏、息肉、鉤蟲等。 發(fā)病機(jī)制 缺鐵對血液系統(tǒng)的影響缺鐵對血液系統(tǒng)的影響 缺鐵缺鐵血紅素血紅素hb合成合成胞內(nèi)胞內(nèi) hb 胞漿胞漿少、細(xì)胞變小少、細(xì)胞變

10、小 缺鐵對細(xì)胞缺鐵對細(xì)胞 分裂增殖影響小分裂增殖影響小紅細(xì)胞數(shù)量減少紅細(xì)胞數(shù)量減少不如不如hb減少明顯減少明顯小細(xì)胞低色素性貧血小細(xì)胞低色素性貧血 鐵減少期鐵減少期(iron depletion, id):儲存鐵減少，但供給紅細(xì)胞合成儲存鐵減少，但供給紅細(xì)胞合成hb的鐵未少。的鐵未少。 紅細(xì)胞生成缺期紅細(xì)胞生成缺期(iron deficient erythropoiesis, ide)：儲存鐵進(jìn)儲存鐵進(jìn) 一步減少，紅細(xì)胞生成的鐵不一步減少，紅細(xì)胞生成的鐵不足，但循環(huán)中足，但循環(huán)中hb量未減少。量未減少。 缺鐵性貧血期缺鐵性貧血期(iron deficiency anemia, ida)：小細(xì)胞

11、低色素性貧血，出現(xiàn)非造血系統(tǒng)癥小細(xì)胞低色素性貧血，出現(xiàn)非造血系統(tǒng)癥狀。狀。l 缺鐵的病理生理過程分三期： 任何年齡可發(fā)病，任何年齡可發(fā)病， 6月月2歲最多見，發(fā)歲最多見，發(fā) 展緩慢，臨床表現(xiàn)隨病展緩慢，臨床表現(xiàn)隨病情輕重而異。情輕重而異。 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) 皮膚黏膜蒼白（唇、皮膚黏膜蒼白（唇、口腔黏膜、甲床明口腔黏膜、甲床明顯）；顯）；易疲乏，不愛活動(dòng)；易疲乏，不愛活動(dòng)； 年長兒訴頭暈、眼前年長兒訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。發(fā)黑、耳鳴等。臨床表現(xiàn) 髓外造血表現(xiàn)髓外造血表現(xiàn) 肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大非造血系統(tǒng)癥狀非造血系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng)：食欲減退，異食癖；嘔吐，腹瀉；口消化系統(tǒng)

12、：食欲減退，異食癖；嘔吐，腹瀉；口腔炎，舌炎或舌乳頭萎縮，嚴(yán)重者萎縮性胃腔炎，舌炎或舌乳頭萎縮，嚴(yán)重者萎縮性胃炎或吸收不良綜合征炎或吸收不良綜合征 神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不掁，精神不集中，神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不掁，精神不集中，記憶力減退，智力多低于同齡兒記憶力減退，智力多低于同齡兒 心血管：心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大、心衰。心血管：心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大、心衰。 免疫功能降低：易感染。免疫功能降低：易感染。 上皮組織異常：如反甲。上皮組織異常：如反甲。實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：呈小細(xì)胞低色素貧血呈小細(xì)胞低色素貧血 紅細(xì)胞：大小不等，小細(xì)胞紅細(xì)胞：大小不等，小細(xì)胞 為多，中央淺染區(qū)為多，

13、中央淺染區(qū)擴(kuò)大擴(kuò)大 ， 缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)：圖示成熟紅細(xì)胞大小不等以小細(xì)胞為主，中心淺染區(qū)擴(kuò)大 mcv80fl，mch28pg，mchc 0.31。 網(wǎng)織紅細(xì)胞減低或正常。 白細(xì)胞、血小板無改變. 骨髓象骨髓象 增生活躍：以中、晚幼紅細(xì)胞為主。增生活躍：以中、晚幼紅細(xì)胞為主。 各期紅細(xì)胞小，胞漿少，染色偏藍(lán)，顯示胞漿各期紅細(xì)胞小，胞漿少，染色偏藍(lán)，顯示胞漿發(fā)育落后于胞核。發(fā)育落后于胞核。 粒、巨核系無異常。粒、巨核系無異常。 血清鐵蛋白血清鐵蛋白(serum ferritin, sf) ：較敏感較敏感反映體內(nèi)貯存鐵情況反映體內(nèi)貯存鐵情況0.9 mol/l(500 g/dl)，提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵，

14、提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵fep、sf而未出現(xiàn)貧血：為而未出現(xiàn)貧血：為ide特征特征 血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 （反映血漿中鐵含量）（反映血漿中鐵含量） si62.7mol/l(350g/dl ，生理變異較小，生理變異較小病毒肝炎時(shí)可增高病毒肝炎時(shí)可增高 ts15%有意義有意義 骨髓可染鐵：外鐵減少骨髓可染鐵：外鐵減少(0+)，紅細(xì)胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)15%提示儲存鐵減少提示儲存鐵減少診 斷l(xiāng)明確有無貧血及貧血的程度明確有無貧血及貧血的程度病史采集，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查病史采集，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查l積極搜尋缺鐵的原因積極搜尋缺鐵的原因l診斷性治療：

15、診斷性治療： 當(dāng)臨床高度懷疑當(dāng)臨床高度懷疑idaida而無法確診時(shí)可考慮而無法確診時(shí)可考慮t口服鐵劑：有效者口服鐵劑：有效者, ,可明確診斷?？擅鞔_診斷。t如果鐵劑治療無效：診斷錯(cuò)誤，存在繼如果鐵劑治療無效：診斷錯(cuò)誤，存在繼續(xù)導(dǎo)致缺鐵的原因（鉤蟲），其他影響續(xù)導(dǎo)致缺鐵的原因（鉤蟲），其他影響療效的原因療效的原因 治 療原則：去除病因、補(bǔ)充鐵劑原則：去除病因、補(bǔ)充鐵劑 一般治療一般治療護(hù)理、睡眠、預(yù)防感染；護(hù)理、睡眠、預(yù)防感染；貧血重者保護(hù)心功能；貧血重者保護(hù)心功能；飲食含鐵豐富，易吸收，合理搭配。飲食含鐵豐富，易吸收，合理搭配。 去除病因去除病因 糾正不良飲食習(xí)慣和食物組成糾正不良飲食習(xí)慣和食

16、物組成 治療慢性失血性疾病治療慢性失血性疾病 鐵劑治療特效藥鐵劑治療特效藥主要措施主要措施1.1.口服鐵劑口服鐵劑 能口服不注射能口服不注射n選擇亞鐵選擇亞鐵n劑量：劑量：1 12mg/kg2mg/kg元素鐵，元素鐵，bid bid 或或 tidtidn兩餐間服用兩餐間服用nvitcvitc等還原劑可促進(jìn)鐵劑的吸收等還原劑可促進(jìn)鐵劑的吸收 不僅需糾正貧血，尚需補(bǔ)足儲存鐵（不僅需糾正貧血，尚需補(bǔ)足儲存鐵（貧血糾正后繼續(xù)補(bǔ)鐵貧血糾正后繼續(xù)補(bǔ)鐵2 2個(gè)月個(gè)月） 2 注射鐵劑副作用多，慎用注射鐵劑副作用多，慎用 適應(yīng)證適應(yīng)證 口服鐵劑治療無效。口服鐵劑治療無效。 口服反應(yīng)嚴(yán)重，改變劑型、劑量無改善者；

17、口服反應(yīng)嚴(yán)重，改變劑型、劑量無改善者； 胃腸手術(shù)后無法口服者。胃腸手術(shù)后無法口服者。常用劑型 山梨醇構(gòu)椽酸鐵復(fù)合物；肌注。 右旋糖酐鐵復(fù)合物；肌注、靜注。 葡萄糖氧化鐵：靜注。 鐵劑治療反應(yīng)鐵劑治療反應(yīng) 1214小時(shí)：含鐵酶恢復(fù)，煩躁等精神癥狀好轉(zhuǎn)，小時(shí)：含鐵酶恢復(fù)，煩躁等精神癥狀好轉(zhuǎn)， 食欲增加。食欲增加。 網(wǎng)織紅細(xì)胞：網(wǎng)織紅細(xì)胞：23日日，57日高峰，日高峰， 23周后下降至正常。周后下降至正常。 hb：12周漸升，周漸升，34周正常。周正常。 如如3周后周后hb上升上升60g/l者，可不必輸；hb3060g/l者，每次輸濃縮紅細(xì)胞410ml/kg；貧血愈重，每次輸愈少。hb94fl，mc

18、h 32pg血涂片：血涂片：rbc大小不等，以大細(xì)胞為多，易見嗜大小不等，以大細(xì)胞為多，易見嗜多色性和嗜鹼點(diǎn)彩多色性和嗜鹼點(diǎn)彩rbc，可見巨幼變的有核，可見巨幼變的有核紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞呈分葉過多現(xiàn)象。紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞呈分葉過多現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細(xì)胞，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)可減少。網(wǎng)織紅細(xì)胞，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)可減少。營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血外周血涂片骨髓象骨髓象增生明顯活躍，以紅系增生為主增生明顯活躍，以紅系增生為主粒、紅系：均出現(xiàn)巨幼變，胞體大、核染色質(zhì)粒、紅系：均出現(xiàn)巨幼變，胞體大、核染色質(zhì)粗而松，副染色質(zhì)明顯。粗而松，副染色質(zhì)明顯。 中性粒細(xì)胞：胞漿空泡形成，核分葉過多。中性粒細(xì)胞：胞漿空泡形成，

19、核分葉過多。 巨核細(xì)胞核：分葉過多。巨核細(xì)胞核：分葉過多。 血清維生素血清維生素b12和葉酸測定和葉酸測定 vitb12100ng/l(200800ng/l) 葉酸葉酸 3g /l(56 g /l) 診 斷據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象血維生素血維生素b12和葉酸濃度測定和葉酸濃度測定診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)l長：長：長期單純母乳和羊乳喂養(yǎng)長期單純母乳和羊乳喂養(yǎng)l呆：呆：智力低下或倒退，動(dòng)作遲鈍伴智力低下或倒退，動(dòng)作遲鈍伴震顫震顫l巨：巨：骨髓涂片顯示巨幼變骨髓涂片顯示巨幼變治 療一般治療：一般治療： 營養(yǎng)；營養(yǎng)； 護(hù)理，防止感染護(hù)理，防止感染 ； 鼻飼：不能進(jìn)食者。鼻飼：不能進(jìn)食者。去除病因去除病因維生素維生素b12和葉酸治療和葉酸治療 精神神經(jīng)癥狀明顯者，以精神神經(jīng)癥狀明顯者，以b12治療為主，單用葉治療為主，單用葉酸可加重癥狀。酸可加重癥狀。 維生素維生素b12肌