南卡羅萊納州一種不明原因疾病流行(學員版)（精華版）

1、南卡羅萊納州一次不明原因疾病流行an epidemic disease in south carolina學習目的通過本案例的學習，學員應(yīng)能夠：學員版1 / 13在疾病爆發(fā)調(diào)查中應(yīng)用描述流行病學的原理（時間、空間、人群的三間分布）；使用恰當?shù)膱D表描述疾病流行病學的特點并產(chǎn)生與病因相關(guān)的假設(shè)。本案例由 alexander langmuir 于1947年編制。在eis暑期班教師們的建議和評論下， 2000年由richard dicker改編。第一部分周升 王定明 編譯美國東南部聯(lián)邦邊遠地區(qū)的醫(yī) 生報告當?shù)赜幸环N以前尚未認識的 疾病已經(jīng)發(fā)生數(shù)年了。由于只有一 個州要求報告該疾病，同時醫(yī)療服 務(wù)有限，

2、該疾病的發(fā)病記錄不規(guī)則。盡管通過臨床知識很容易診斷 該疾病，但是當時很值得懷疑是不 明病因疾病。發(fā)病機理、傳播方式、免疫和社會及環(huán)境因素是爭論的關(guān) 鍵。許多關(guān)于該病自然史的假說被 提了出來。為了解該病流行的范圍，在東南調(diào)查在南卡萊羅納州西北部有 該病流行的 5個縣區(qū)進行。調(diào)查地區(qū)包括24個磨房鎮(zhèn)，人口從 500人到1500人。各村的衛(wèi)生狀況差別很大。有的公共供水，有的有排水系統(tǒng)， 有的兩者皆有，有的兩者皆無。本 次調(diào)查側(cè)重于民族單一的家庭。部的開業(yè)醫(yī)生中就過去 5年的發(fā)病數(shù)進行了郵件的問卷調(diào)查。僅四分之一的醫(yī)生回信。在過去五年中， 他們的病例報告數(shù)從 622例 增加到7017例。來年，一個美國

3、公共衛(wèi)生服務(wù)部門的流行病學工作者受命調(diào)查該病的流行情況。初步觀察后，進行了確定疾病流行的范圍和自然史的調(diào) 查。問題 1:大體的病因上，能夠產(chǎn)生流行的疾病可以分為哪些種類在一年的時間里，為了發(fā)現(xiàn)病人，每兩周訪問每個村子的每個住戶一次，記錄每個人的姓名、年齡、性別和婚姻狀況，病人的發(fā)現(xiàn)靠病史和檢查。難于診斷的病例轉(zhuǎn)診到研究該病有診斷經(jīng)驗的主任之一進行診斷。問題 2:為了了解流行特征，你需要那些類型的信息?2 / 13表124個調(diào)查村一年的分月發(fā)病數(shù)( 總?cè)丝? 22,653)月份病例數(shù)率1/1000*1月002月40.23月281.24月1205.55月31013.76月43219.77月1546

4、.88月572.59月281.310月140.611月00注意:12月0調(diào)整為每月 31天在不同的村莊 , 發(fā)病率高峰出現(xiàn)在不同月份0問題 3a:回顧表 1資料并作圖。3 / 13表2.24個調(diào)查村一年中分年齡和性別的該病發(fā)病情況男女年齡組率率( 歲)人口*#病例數(shù)（ 1/1,000）人口*#病例數(shù)<1（1/1,000327）0036500123328.620514.924083073.53651643.833682670.73312884.643483394.83213299.75 - 91,574193122.61,531174113.710 - 141,32913198.61,27

5、69574.515 - 191,21243.31,5101711.320 - 241,0551.91,2805139.825 - 2988211.19977575.230 - 3477945.17204765.335 - 3963946.36465178.940 - 444691021.34853470.145 - 49372718.83431852.550 - 542631349.42631245.655 - 59200525.0228626.360 - 64164953.6153319.665 - 69106437.7105219.1>7080675.0114217.5總數(shù)10,81

6、248344.711,23866459.1*列舉于 5月1日到7月15日間的數(shù)問題 3b:回顧表 2資料并作圖。問題 4:討論你所做圖的該病流行病學特征。表 3.分婚姻狀況和年齡的該病婦女發(fā)病情況已婚婦女未婚婦女年齡組每1,000 人每1,000 人( 歲)人口數(shù)# 病例數(shù)口中病例數(shù)人口數(shù) # 病例14 / 13數(shù)口中病例數(shù)16-291,9058946.71,4871610.730-491,6849858.2141428.450+387410.32600總數(shù)3,97619148.01,6542012.1問題 5:比較表 3 中已婚和未婚婦女該病發(fā)病率。性別磨房工人 ?年齡組(歲)發(fā)病健康罹患率

7、總數(shù)女是<10000-10-1923303320.620-2941941982145-540990>550550女不是<10285776054.610-1952002052.420-29122042165.630-44162202366.845-49491954.2>55192931.1男是<10000-10-1933553580.820-2913613620.330-4433183210.945-54093930>55151521.9男不是<10236296523.510-1941611652.420-29112137.7

8、30-4401010045-54114156.7>554263013.3問題6:計算表 4的總罹患率:表 4.分職業(yè)、年齡和性別的該病發(fā)病情況(%)表5.在9個月中 7個南卡羅萊納州村莊受該病影響的人口數(shù)和戶數(shù)總?cè)丝?,399· 發(fā)病戶數(shù)中人口數(shù)424· 未發(fā)病戶數(shù)中人口數(shù)3,975總病例數(shù)115· 發(fā)病戶數(shù)中首例病例數(shù)77· 受該病影響的其他病例數(shù)38( 家庭中首例病例后的后續(xù)病例 )總戶數(shù)798問題7a:根據(jù)表 5資料 ,社區(qū)中該病總罹患率?問題7b:社區(qū)中受該病影響家庭比例?問題7c:家庭中出現(xiàn)首發(fā)病例后其他家庭成員發(fā)病的危險是什么？問題7d

9、:發(fā)病家庭和未發(fā)病家庭的平均家庭成員數(shù)是多少？問題7e:解釋上面結(jié)果。表 6.一年中 24個調(diào)查村 * 分經(jīng)濟狀況的該病發(fā)病情況家庭社會經(jīng)濟狀況病例數(shù)人口數(shù)率（ 1/ 1,000）1 層( 最低)99796124.42 層2402,88883.13 層2604,86853.44 層1775,03535.25 層1325,54923.86 層231,83212.67 層( 最高)27692.6總數(shù)93321,73742.9* 僅限于居住 30天后發(fā)病者。問題 8a:使用表 6資料 , 描述社會經(jīng)濟狀況對該病的影響（如果有）。問題 8b:通常情況下，由于低社會經(jīng)濟狀況產(chǎn)生的什么因素可能影響該病發(fā)病

10、？調(diào)查者同時進行了衛(wèi)生狀況調(diào) 查。以村為單位，調(diào)查各村的總體清潔、排泄物處理和供水并打分。下圖顯示 24個村莊發(fā)病和衛(wèi)生狀況關(guān)系的散點圖（散點圖中，衛(wèi)生高分表示衛(wèi)生狀況好）。南卡羅萊納州 24個村不明原因疾病發(fā)病率與衛(wèi)生評分的關(guān)系衛(wèi)生平分問題 9:討論發(fā)病率和衛(wèi)生評分關(guān)系。問題 10:到目前為止，總結(jié)該病重要的流行病特征。1856年, john stuart mills提出了一系列病因推論準則。具體是 :· 差異法 如果兩人群除一個因素外的因素相同，那么疾病的差異可能來自于這個因素。· 求同法 如果多數(shù)人暴露于一個相同的因素，那么所有人的發(fā)病可能是這個共同因素的結(jié)果。

11、83; 共變法 如果暴露的劑量和發(fā)病數(shù)按比例變化，那么疾病可以假設(shè)源自該暴露因素（基本上，劑量反應(yīng)或病因關(guān)系）·剩余法 如果暴露能被移走或減輕，那么同疾病下降有關(guān)的因素可能被假設(shè)為致病因素。· 類同法 如果不明原因疾病的癥狀和傳播方式相似，那么假設(shè)致病因素相似。問題 11:用你所知的某病或另外一個的新發(fā)疾病，針對各條準則舉例。涉及該病的調(diào)查有兩次。首次調(diào) 查的結(jié)論是：（ 1）根據(jù)證據(jù)的份量， 該病是來自于不知種類的活的微生物體；（ 2）本病受感染部位可能是腸道；（ 3）食譜中的動物蛋白不足可能是構(gòu)成感染的一個易感因素兩年后，第二次調(diào)查結(jié)論為：（ 1）本研究不支持攝取了好的或

12、者壞的 玉米是病因的假設(shè)；（ 2）該病為一種目前不知的人傳人方式的特殊傳染病的可能性很大。一年后，在美國醫(yī)學協(xié)會年會上報告了以下內(nèi)容： “在研究的新發(fā)病例中，超過80%的證據(jù)揭露與先前病例聯(lián)系緊密。” “對居住在 6個流行地區(qū)超過 5000人的逐戶家訪中無法發(fā)現(xiàn)該病與任何 食譜元素不足的聯(lián)系。”“在那 6個村莊，新病例總是發(fā)生在有先前病例的家庭或鄰近的家庭，提示該疾病以老病例為中心傳播?！眴栴} 12:就時間、地點和人群的流行病特點，哪個病因假設(shè)（傳染或食物）與資料更一致？問題 13:你會如何檢驗該病的病因是傳染性或食物性假設(shè)?許多人認為該病是傳染病，流行病學工作者開展的傳播力研究如 下：調(diào)查者

13、用消毒注射器從一個突然發(fā)病且首次發(fā)作嚴重的婦女手臂抽取靜脈血立即將仍有余熱的六分之一盎司血注射到調(diào)查者助手左肩皮下。然后該助手幫助將五分之一盎司血注射到調(diào)查者左肩皮第二部分管里裝著病人腸內(nèi)排泄物和面粉混成的小丸。他吞了一劑。“也許皮疹也會傳染。”調(diào)查者說。他是個徹底的人。所以他又加上其他兩例病人刮下的皮屑加入面粉制成粉 末。他吞下了這種粉末該調(diào)查者用患者的糞便，尿，嘔吐物和皮屑進行了其他相關(guān)的實 驗，稱作“污物黨”，他自己和志下。兩天后，手臂注射部位變硬僅此而已。但是，調(diào)查者仍沒有放棄指 派調(diào)查的結(jié)論是疾病傳播像傷寒， 從患者腸部。 4月26日獨自一人 , 他看著它他站在那 , 獨自在這個奇特

14、的實驗室火車車廂的洗手間。從包里取出一個小瓶。愿者，包括他妻子和助手。沒人得病。研究中，精神病院和孤兒院是發(fā)病嚴重的地方，該調(diào)查者發(fā)現(xiàn)沒有護士和其他病區(qū)工作人員，以及居住在病區(qū)的服務(wù)人員發(fā)病。該調(diào)查者確信本病不是傳染病。問題 14:你同意這名調(diào)查者的調(diào)查嗎?為什么或為什么不?為了調(diào)查食物的可能的作用，該調(diào)查者在 7個村做了所有住戶食物消費的調(diào)查并比較各種食物的日第三部分發(fā)病未鮮肉問題 15:如何分析表 8?種食物的消費模式。平病均家消庭費4 。表 8 顯示了發(fā)病及未發(fā)表 8.7個村發(fā)病及未發(fā)病家庭各種食物的消費模式大量9少量52合計61鮮奶大量6少量50合計56腌豬肉大量29少量29合計58糖

15、漿大量18少量40合計58問題 16:分析表 8.問題 17:解釋這些結(jié)果 .第四部分 結(jié)論本次調(diào)查的疾病是糙皮病。盡管1889年和1902年就報告有散在的死亡病例，但是美國直到 1907年才認識糙皮病的。首次糙皮病的流行是在1906年mount vernon 收容所里， 其中病例 85例，死亡 53例。雖然認為糙皮病在喬治亞州、北卡羅萊那州、南卡羅萊那州、佛羅里達州、阿拉巴馬州、密西西比州和路易斯安那州流行嚴重，然而這些州沒有加入全國的死亡率登記。但是，參加死亡率登記的州的報告死亡病例數(shù)從1904年的 0例上升到 1913年的1015例。1914年3月， dr. joseph goldber

16、ger被外科主任邀請調(diào)查糙皮病問題。 當時意大利支持該病由腐敗玉米導(dǎo) 致的假設(shè)，同時美國確信該病是傳 染病。從3個觀察資料中，dr. joseph goldberger懷疑該病為營養(yǎng)性疾 病：1. 盡管疾病在收容所流行，但是服務(wù)人員和專業(yè)人員沒有一例發(fā) 病。2. 該病幾乎只局限在窮人。3. 該病在邊遠地區(qū)常見。1914年六月， dr. joseph goldberger發(fā)表了他在喬治亞洲的milledgeville收容所觀察的首份報告，指出服務(wù)人員和專業(yè)人員沒有患糙皮病的，而且病人和非病人間的飲食存在顯著差異，特別是肉類及奶類的消費。1915, goldberger提出在密西西比州的糙皮病患病

17、率達 47%的2個孤兒院里實施一個強化飲食項目。結(jié)果 在103名病人中，沒人在下一年里發(fā)病。1915年， goldberger到了沒有糙皮病報告的 rankin 國家監(jiān)獄，在提供無肉類、奶類和新鮮蔬菜飲食5 個半月后，他促使了糙皮病的發(fā)生。1916年, goldberger開始了糙皮病傳播的實驗。他注射糙皮病患者的 血到健康人體內(nèi)（他本人，他妻子 和其他 12個志愿者）。他也服用患者的糞便，尿，嘔吐物和皮屑的混 合體進行實驗。每人發(fā)病，那年年 底，他開始在南卡羅萊那州磨坊鎮(zhèn) 的7個村進行研究，隨后擴大為 24個村。從1918到1926, goldberger開展了預(yù)防糙皮病因素的研究，他最初關(guān)

18、 注氨基酸，發(fā)現(xiàn)色氨酸有預(yù)防糙皮 病的作用，干酵母的預(yù)防效果最好。預(yù)防糙皮病為水溶的，耐熱的物質(zhì)， 也許是種新的 b 族維生素。goldberger死于1929年。八年后， elvehjem確認糙皮病患者飲食缺 乏的物質(zhì)是煙酸，一種 b 族維生素， 由色氨酸分解產(chǎn)生。關(guān)于美國糙皮病出現(xiàn)的經(jīng)濟假設(shè)在1900年代,南部邊遠地區(qū)的許多家庭從農(nóng)莊遷往有小磨房的村莊，變成靠工資為生。在 1900-1913年間，工資增長小于 25%， 1906-1911年的經(jīng)濟蕭條時期，工資實際上下降了。同時，食物價格上升明顯，從 1900 到1913年間，平均食物價格上漲 50%。伴隨著離開農(nóng)莊賺工資為生者獲取當?shù)厥称纺芰Φ南陆?，價格上 漲使得某些食品很難獲得。美國直到報告有 2138例死亡的 1940 年后期，糙皮病仍是一個重要的公 共衛(wèi)生問題。散在的糙皮病發(fā)生在世界范圍內(nèi)， 埃及、印度、和東部和南部非洲相 繼出現(xiàn)，二次大戰(zhàn)后，流行減少。 但是， 1990年，糙皮病在馬拉維南部的莫桑比克難民出現(xiàn)大爆發(fā)。11 個居住點的 286000難民，從 2月1日到10月30日，報告糙皮病病例 17878 例2 。這次爆發(fā)是因為落花生供給的中斷造成的，它是煙酸的重要來 源。suggested readingschul