妊娠期高血壓并發(fā)HELLP綜合征案例分析

1、妊娠期高血壓并發(fā)妊娠期高血壓并發(fā)hellphellp綜合征案例分析綜合征案例分析 產(chǎn)產(chǎn)a a 聶海梅聶海梅案例案例u皮某某，女，26歲，于2011年8月1日19時因“停經(jīng)36+2周，浮腫1月，頭暈半小時”入院。入院查體：t36.5.p72次/分,r20次/分,bp189/115mmhg,神清,浮腫（2+）心肺聽診正常,腹軟,肝脾肋下未及.產(chǎn)檢:腹圍92cm,宮高30cm,左枕前位,胎心音140次/分,無宮縮,肛查:宮頸管未消,宮口未開,胎頭s-3.胎膜未破。u病史：病史：孕期無頭昏,眼花,胸悶,氣促等不適,孕期有正規(guī)產(chǎn)檢,乙肝兩對半、丙肝、hiv、rpr無異常,近1月出現(xiàn)雙下肢浮腫,休息后不能

2、消退,半小時前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無眼花、胸悶、氣促、頭痛等不適，測血壓180/100mmhg,無腹痛,無陰道流水及流血,自覺胎動正常，遂入院。u入院診斷：入院診斷：孕1產(chǎn)0孕36+2周單活胎左枕前未臨產(chǎn) 重度子癇前期 主要病情變化主要病情變化u8月1日19:00：查體：t36.5.p72次/分,r20次/分,bp189/115mmhg,有頭暈，無眼花、胸悶、氣促、頭痛等不適。處理：完善相關(guān)檢查:如血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、眼底檢查、24小時 尿蛋白定量等，予硫酸鎂解痙、降壓等對癥處理，監(jiān)測生命體征，記24小時出入量u8月1日21:10：該婦訴劍突下及劍突下偏右隱痛，查：腹軟，劍突下壓痛，無

3、明顯反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無壓痛及扣痛，胎心音正常，無宮縮。處理：行肝膽脾b超未見明顯異常，追問病史，自訴中午進(jìn)食后感上腹部惡心不適，中午進(jìn)食后至今尚未進(jìn)食，上腹部不適考慮胃炎所致，囑清淡飲食，密觀病情變化。u8月2日： 靜滴硫酸鎂過程有頭痛，嘔吐兩次胃內(nèi)容物，每次100-200ml，非噴射性，無咖啡色物，嘔吐后頭痛緩解，無頭暈、眼花、心慌、胸悶等不適，無腹痛，無陰道流水流血，自覺胎動正常（血壓降至126-143/82-90mmhg，24小時總?cè)肓?250ml，總出量1450ml）處理：加強觀察主要病情變化主要病情變化u 8月3日： 孕婦進(jìn)食后有嘔吐，腹部b超：肝實質(zhì)內(nèi)強光斑，考慮鈣化灶可

4、能，膽囊、脾無異常。昨日肝功能：alt98 u/l，ast157u/l.血常規(guī)：hb124g/l plt12610*9/l，尿常規(guī)：蛋白（2+） 處理：考慮其有右上腹疼痛、嘔吐、肝功能異常、血小板正常低值，不排除有hellp綜合征，予完善乙肝兩對半、甲肝抗體、丙肝抗體，排除肝炎病毒引起，完善血常規(guī)了解血紅蛋白及血小板是否急劇下降，查凝血功能、尿常規(guī)、尿淀粉酶是否異常，繼續(xù)胎監(jiān)檢查，繼續(xù)解痙治療，觀察病情變化。u 8月3日： 今晨血常規(guī)回報：plt36109/l,余無明顯異常，凝血功能正常 處理：該婦血小板急劇減少，結(jié)合其有右上腹疼痛、嘔吐、肝功能異常，考慮診斷：重度子癇前期，hellp綜合征（

5、血小板急劇減少，有右上腹疼痛、嘔吐、肝功能異常），停用硫酸鎂、立即給予地塞米松10mg肌注。u 8月3日12:50 ：復(fù)查血常規(guī)plt20109/l,余無明顯異常，凝血功能正常，24小時尿蛋白定量3.4g，尿淀粉酶344u/l 處理：即送手術(shù)室行急診剖宮產(chǎn)主要病情變化主要病情變化u 術(shù)中：子宮收縮欠佳，給予縮宮素20u子宮肌注射、按摩子宮、舌下含服卡孕栓1mg無好轉(zhuǎn)，再給予欣母沛250u子宮肌注射后子宮收縮好，出血少，術(shù)中給予輸注血小板200ml，血漿400ml， 術(shù)中出血600ml,尿量150ml，術(shù)中血壓于130-145/70-85 mmhg,心率90-102次/ 分。u 8月3日： 22

6、:00復(fù)查血常規(guī)wbc20.1x10e9、hgb94l、plt36x10*9、n%94.9%并接助產(chǎn)士報告腹部切口滲血，查看患者切口輔料全部滲濕，局部切口有活動性滲血及針眼滲血 處理：給予切口加壓包扎，輸血小板10u。u 8月4 ：腹部切口給予換藥，無滲出、硬結(jié)，子宮收縮好,腸鳴音正常，陰道流血少,色暗紅。尿管固定通暢，色清。術(shù)后血壓波動在157-120/115-78mmhg，術(shù)后總?cè)肓?230ml，總出量3070ml。昨晚復(fù)查肝功能示alt58u/l，ast57u/l，今晨復(fù)查血常規(guī)示：wbc17x10e9、hgb76g/l、plt78x10e9、n%87.9% 生化8項正常。u 8月4 1

7、8:00： 患者出現(xiàn)視物不清，無頭昏，查體t36.5.p78次/分,r20次/分,bp145/88mmhg,請眼科會診：視網(wǎng)膜中央a:v=1:3，右眼視乳頭周邊部視網(wǎng)膜成放射狀水腫及滲出，右眼黃斑區(qū)可見滲出灶，左眼黃斑區(qū)高度水腫，隆起。主要病情變化主要病情變化 處理：處理：20%甘露醇針 250ml 靜滴 2次/日復(fù)方丹參片 3片 3次/日 維生素e 0.1 3次/日u 8月5：患者訴眼花較前好轉(zhuǎn),無頭暈、頭痛、腹部切口干潔，子宮收縮好,陰道流血少,色暗紅。尿管固定通暢，色清。產(chǎn)后24小時出血總量約665ml，24小時血壓波動在157-120 /97-80mmhg，24小時總?cè)肓?100ml，

8、總出量3970ml。u 8月6：患者一般情況好,無頭暈、頭痛、發(fā)熱、胸悶 氣促等不適，復(fù)查血常規(guī)示hgb89g/l，余基本正常。u 8月10：患者一般情況好,無訴不適。查：bp133/82mmhg，腹部干潔，子宮收縮好,惡露少,無異味，今日出院，囑產(chǎn)后42天復(fù)查，不適隨診。出院診斷出院診斷f1.孕1產(chǎn)1孕36+4周左枕前剖宮產(chǎn)f2.單胎活產(chǎn)（男）f3.重度子癇前期f4.hellp綜合征f5.早產(chǎn) f6.早產(chǎn)兒f7.低出生體重兒主要癥狀和體征主要癥狀和體征f高血壓，水腫，頭暈，惡心，嘔吐；劍突下及劍突下偏右隱痛，劍突下壓痛。f血小板急劇減少，有右上腹疼痛、嘔吐、肝功能異常，尿淀粉酶升高。f術(shù)后切

9、口滲血；視物模糊，視乳頭水腫焦點問題焦點問題u高血壓孕婦為什么會出現(xiàn)腹痛、肝酶升高、血小板急劇下高血壓孕婦為什么會出現(xiàn)腹痛、肝酶升高、血小板急劇下降？降？u什么是什么是hellphellp綜合征？綜合征？u高血壓孕婦并發(fā)高血壓孕婦并發(fā)hellphellp綜合征的觀察和護(hù)理？綜合征的觀察和護(hù)理？焦點問題一：高血壓孕婦為什么會出現(xiàn)腹痛、肝酶升高、血焦點問題一：高血壓孕婦為什么會出現(xiàn)腹痛、肝酶升高、血小板急劇下降？小板急劇下降？f與腹痛有關(guān)的疾病：與腹痛有關(guān)的疾?。篽ellphellp、闌尾炎、胃腸炎、腎結(jié)石和、闌尾炎、胃腸炎、腎結(jié)石和腎盂腎炎等腎盂腎炎等f與黃疸有關(guān)的疾病：與黃疸有關(guān)的疾?。篽el

10、lphellp、妊娠急性脂肪肝、病毒性肝、妊娠急性脂肪肝、病毒性肝炎，妊娠膽汁淤積癥等；炎，妊娠膽汁淤積癥等；f與血小板減少有關(guān)的疾?。号c血小板減少有關(guān)的疾?。篽ellphellp、血栓性血小板減少性、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征等。紫癜、溶血尿毒綜合征等。hellp綜合征綜合征血栓性血小板減血栓性血小板減少性紫癜少性紫癜溶血尿毒綜合征溶血尿毒綜合征主要損害器官肝臟神經(jīng)系統(tǒng)腎臟妊娠期中、晚期中孕產(chǎn)后血小板下降下降下降pt/aptt正常正常正常溶血+血糖正常正常正常纖維蛋白原正常正常正常肌酐正常或升高升高升高結(jié)論該孕婦并發(fā)hellp綜合征！焦點問題二：焦點問題二：hellp綜合征hel

11、lphellp綜合征綜合征f定義定義：hellp綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危及母兒生命。（回溯十九世紀(jì)的報道：發(fā)現(xiàn)一種罕見，癥狀多變的有復(fù)雜過程的嚴(yán)重的子癇前期，今天已經(jīng)認(rèn)識到這種罕見的子癇前期的描述就是hellp綜合征。）fh hemoysis（溶血）fel elvated liver enzymes （肝轉(zhuǎn)氨酶升高）flp low platelets（血小板減少）hellphellp綜合征綜合征fhellphellp綜合征可能的病生理學(xué)變化綜合征可能的病生理學(xué)變化常見因素: 血容量增加,胎兒的存在/蛻膜細(xì)胞,血管痙攣,血管修復(fù)不足,自發(fā)

12、性 血管內(nèi)皮病變血小板凝集/消耗纖溶亢進(jìn)/消耗選擇性器官缺血臨床表現(xiàn)多變hellphellp綜合征綜合征f高血壓與高血壓與hellp:hellp:hellp綜合征的發(fā)生和妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度無一致性關(guān)系，85%的病例存在高血壓，66% 血壓升高嚴(yán)重，但仍有15%hellp綜合征患者無血壓升高，所以臨床上常因孕婦血壓升高不明顯而忽略本病。f臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：溶血、血小板減少、肝酶升高非特異性表現(xiàn)：上腹痛（75）、惡心和嘔吐（50）、頭痛、視力改變、出血、黃疸、腹瀉、肩痛或頸痛等。f實驗室檢查：實驗室檢查：血管內(nèi)溶血：hgb60-90g/l，血清總膽紅素20.5umol/l血小板：

13、依照血小板計數(shù)分為3級：級為血小板50109/l；級為50109/l血小板100109/l； 級100109/l血小板150109/l。肝酶：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶均升高。焦點問題三：高血壓孕婦并發(fā)焦點問題三：高血壓孕婦并發(fā)hellphellp綜合征的觀察和護(hù)理？綜合征的觀察和護(hù)理？f一般護(hù)理：一般護(hù)理： 產(chǎn)前檢查。加強母兒監(jiān)測措施，增加高危門診次數(shù)，同時讓孕婦及家屬識別出現(xiàn)持續(xù)頭痛、上腹疼痛、眼花、惡心、嘔吐或面部及手背浮腫等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)必須立即就診。 控制鈉鹽的攝入量，預(yù)防高血壓；控制食物的攝入量，減少動物脂肪的攝入，控制體重，避免熱能攝入過多導(dǎo)致體重增長過快；注意

14、補充蛋白質(zhì)；減輕水腫。f特殊護(hù)理：特殊護(hù)理： 子癇的護(hù)理：安置病人于小房間，保持安靜，避光，床旁設(shè)置床擋，防止抽搐而導(dǎo)致受傷；備好開口器、壓舌板、舌鉗、吸引器、吸痰管、氧氣等急救物品；密切觀察t、p、r、bp、神志、尿量、尿色等留置尿管，記錄出入量；密切觀察病情變化及特殊用藥的觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)心衰、肺水腫、腦出血dic等嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時請示醫(yī)師 血小板減少的護(hù)理：臥床休息，可如廁，盡量減少活動，防止自發(fā)性出血；病人皮膚黏膜出現(xiàn)淤點、瘀斑時，應(yīng)囑其剪短指甲，避免搔抓，注意皮膚清潔，忌用酒精和熱水擦洗；刷牙時姿勢要正確，不要用硬毛刷用力刷，飯前飯后漱口，防止口唇干燥；靜脈注射或肌肉注射

15、時，避免在同一部位反復(fù)操作，拔針后延長按壓時間至少5min；產(chǎn)后應(yīng)密切觀察腹部切口和會陰切口有無滲血，宮縮及陰道出血情況，其他部位皮膚黏膜有無出血；注意有無血尿；輸血時要嚴(yán)格核對，輸注過程中要密切觀察有無不良反應(yīng)；注意患者有無頭痛等不適，防止顱內(nèi)出血。 溶血和肝酶升高的護(hù)理：臥床休息，減少氧耗，減輕肝臟負(fù)荷，增加肝臟血流量，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，注意體溫變化，防止發(fā)生感染；當(dāng)皮膚出現(xiàn)黃染或瘙癢時，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，忌用熱水和刺激性化妝品，不要搔抓皮膚，每日用溫水擦浴?？偨Y(jié)總結(jié)fhellp綜合征是子癇前期中分娩期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病程進(jìn)展快，產(chǎn)婦和胎兒病死率都高；臨床表現(xiàn)多變