Tipss術(shù)后支架再狹窄治療體會實(shí)用教案

1、一、病例(bngl)介紹第1頁/共33頁第一頁，共34頁。病例(bngl) 1 女，40歲，2010.12.07入院 主訴：反復(fù)乏力、黑便3年余。 有乙肝病史多年(du nin)。 入院診斷：肝硬化失代償期, 門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈重度曲張，慢乙肝。第2頁/共33頁第二頁，共34頁。2010.12.14行TIPS治療(zhlio)植入Fluency支架(8 x60mm)后造影分流道通暢第3頁/共33頁第三頁，共34頁。 并行(bngxng)胃冠狀靜脈栓塞第4頁/共33頁第四頁，共34頁。第5頁/共33頁第五頁，共34頁。 術(shù)后常規(guī)保肝、抗凝、預(yù)防肝昏迷(hnm)等治療。 口服華法令6個月，

2、劑量根據(jù)凝血四項(xiàng)調(diào)整，維持INR在1.5-2.5之間第6頁/共33頁第六頁，共34頁。 第7頁/共33頁第七頁，共34頁。2011.10.17行經(jīng)頸靜脈分流道插管造影，支架變直，上端縮進(jìn)(su jn)肝靜脈內(nèi)，呈“蓋帽”表現(xiàn)，造影劑呈細(xì)線樣通過第8頁/共33頁第八頁，共34頁。于肝靜脈端再次(zi c)置入支架，并予球囊擴(kuò)張，并將胃冠狀靜脈予彈簧圈徹底栓塞第9頁/共33頁第九頁，共34頁。造影(zoyng)示分流道通暢第10頁/共33頁第十頁，共34頁。病例(bngl)2 男，45歲，2008.10.07入院 主訴：腹脹、乏力、尿黃1年，吞咽阻塞感5個月。 有慢性乙肝病史多年。 入院診斷(zh

3、ndun)：肝硬化失代償期，門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈重度曲張，慢性乙型肝炎第11頁/共33頁第十一頁，共34頁。2008.10.11行TIPS術(shù)，造影(zoyng)見胃冠狀靜脈極度擴(kuò)張迂曲，術(shù)中植入Fluency支架（8x60mm）第12頁/共33頁第十二頁，共34頁。同時(shí)(tngsh)進(jìn)行胃冠狀靜脈、胃短靜脈栓塞第13頁/共33頁第十三頁，共34頁。造影示分流(fn li)道通暢，擴(kuò)張的靜脈消失第14頁/共33頁第十四頁，共34頁。 2011年以來，患者自覺吞咽阻塞感日漸明顯 2011.08.29（術(shù)后35個月）突發(fā)嘔血(u xu)，量約800ml，再次入住我科 予止血、輸血、擴(kuò)容、降門脈

4、壓、制酸等治療，患者未再嘔血(u xu) 遂行分流道造影，術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管無法通過分流道，考慮支架已完全堵塞，停止手術(shù)。第15頁/共33頁第十五頁，共34頁。支架變直，上端(shn dun)“貼邊”第16頁/共33頁第十六頁，共34頁。2011.10.14再次行TIPS，穿刺針未能通過原分流(fn li)道，遂重新開通一分流(fn li)道，并使用泡沫硬化劑、不銹鋼圈栓塞曲張靜脈。第17頁/共33頁第十七頁，共34頁。造影示新的分流(fn li)道通暢，曲張的靜脈消失第18頁/共33頁第十八頁，共34頁。病例(bngl)3男，54歲，2010.04.20入院主訴：反復(fù)嘔血、排黑便2年，再發(fā)1個半

5、月。 既往曾行經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。入院診斷：酒精性肝硬化失代償(di chn)期，門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈重度曲張。第19頁/共33頁第十九頁，共34頁。2010.04.24行TIPS治療(zhlio)，術(shù)中置入Fluency支架（8x60mm）第20頁/共33頁第二十頁，共34頁。術(shù)后常規(guī)治療2011.07.13（術(shù)后15個月）患者再發(fā)嘔血，量約300ml，就診于我院，經(jīng)常規(guī)治療后病情穩(wěn)定(wndng)之后行分流道造影，支架變直、移位，尤其下端已脫出門脈，內(nèi)未見造影劑通過。予球囊逐段擴(kuò)張分流道，并于門靜脈端再次置入支架第21頁/共33頁第二十一頁，共34頁。第22頁/共33頁第二十二

6、頁，共34頁。二、 討 論第23頁/共33頁第二十三頁，共34頁。 TIPS術(shù)在治療門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血方面近期療效明確，但術(shù)后支架狹窄仍成為影響(yngxing)中遠(yuǎn)期療效的一個重要因素 如何減少支架狹窄與閉塞已成為臨床亟待解決的難題和研究的熱點(diǎn)。第24頁/共33頁第二十四頁，共34頁。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，分流道的狹窄分為： 1、肝靜脈端狹窄 2、支架內(nèi)狹窄 3、門靜脈端狹窄 4、肝靜脈或門靜脈端支架開口被血管 壁覆蓋(fgi)（俗稱蓋帽）。第25頁/共33頁第二十五頁，共34頁。 隨著膽汁滲漏可能導(dǎo)致TIPS分流道再狹窄理論的確立(qul)，誕生了以完全阻斷膽汁滲漏入分流道的新型覆膜

7、支架，即Viatorr覆膜支架。2004年12月通過FDA認(rèn)證正式用于美國市場，還未在我國使用。第26頁/共33頁第二十六頁，共34頁。 為了減少TIPS術(shù)后再狹窄，自1995年開始(kish)陸續(xù)使用覆膜支架，包括Fluency和Viatorr覆膜支架。在國內(nèi)，最常用的是Fluency全段覆膜支架。文獻(xiàn)報(bào)道，采用Fluency覆膜支架，術(shù)后1年支架的狹窄率為22% 第27頁/共33頁第二十七頁，共34頁。 覆膜支架發(fā)生再狹窄閉塞的部位大多在肝靜脈端和門靜脈端，中段基本通暢 原因：兩端(lin dun)為裸支架部分，支架變直、移位，支架內(nèi)高速血流在兩端(lin dun)形成湍流等因素刺激內(nèi)膜增

8、生，以及肝靜脈和門靜脈“蓋帽”作用第28頁/共33頁第二十八頁，共34頁。 改進(jìn)措施：支架的覆膜部分(b fen)要足夠長，盡量做到上端放在下腔靜脈內(nèi)，下端在門靜脈內(nèi)伴行一段第29頁/共33頁第二十九頁，共34頁。術(shù)后定期(dngq)隨訪，隨訪方法？直接方法：經(jīng)頸靜脈插管造影若發(fā)現(xiàn)再狹窄，球囊擴(kuò)張、置入支架，改善中遠(yuǎn)期療效。第30頁/共33頁第三十頁，共34頁。小 結(jié)1、覆膜支架可降低支架的狹窄率。2、選擇的支架要足夠長。3、術(shù)后定期隨訪是改善中遠(yuǎn)期療效的重要(zhngyo)手段。第31頁/共33頁第三十一頁，共34頁。 謝謝 謝！謝！第32頁/共33頁第三十二頁，共34頁。謝謝您的觀看(gunkn)！第33頁/共33頁第三十三頁，共34頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)一、病例介紹。入院診斷：肝硬化失代償期, 門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈重度曲張，慢乙肝。同時(shí)進(jìn)行胃冠狀靜脈、胃短靜脈栓塞。造影示新的分流道通暢，曲張的靜脈消失。TIPS術(shù)在治療門脈高壓食道