痤瘡治療新進(jìn)展--中國痤瘡治療共識(shí)會(huì)推薦治療方案

1、.痤瘡治療新進(jìn)展-中國痤瘡治療共識(shí)會(huì)推薦治療方案中文正文】       痤瘡是一種常見的皮膚病，病程慢性，易復(fù)發(fā)。 盡管治療方法很多，但迄今尚未找到一個(gè)大家公認(rèn)的較理想的治療方案。 為尋求一種高效、快捷、耐受性好的治療指南，2001 年11月17-18日在北京召開了中國痤瘡治療共識(shí)研討會(huì)。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)主任委員陳洪鐸教授和巴黎國際痤瘡治療共識(shí)會(huì)主席Harald Gollnick 教授擔(dān)任主席，參加會(huì)議者有陳洪鐸、徐文嚴(yán)、馬圣清、廖康煌、朱鐵君、王家璧、傅志宜、趙辨、徐世正、周永華、徐漢卿、王寶璽、張建中、涂平、趙廣、趙俊英、畢志剛、

2、靳培英、孫建方、秦萬章、鄭茂榮 、鄭捷、顧軍、溫海、鄭志忠、喬淑芳、曾凡欽、程濱珠、范瑞強(qiáng)、賴維、熊俊浩、眭維恥、郝飛、蔡昌金、何春滌、史月君、李春陽、趙天恩、張學(xué)軍、鄭敏、尤剛、廖元興、吳曉初、吳艷。會(huì)議就痤瘡的發(fā)病機(jī)制、痤瘡對(duì)患者生活質(zhì)量的影響、痤瘡治療的現(xiàn)狀和存在問題、綜合治療策略等進(jìn)行了深入的探討，最終達(dá)成共識(shí)，初步得出了我國痤瘡治療的優(yōu)化方案。      會(huì)議探討了痤瘡的發(fā)病機(jī)制。痤瘡是多種因素綜合作用所致的毛囊皮脂腺疾病，其中包括皮脂分泌過多、毛囊口過度角化、痤瘡丙酸桿菌增殖、過度的免疫反應(yīng)。另外，還與遺傳及心理因素有關(guān)。毛囊皮脂腺

3、的阻塞是導(dǎo)致痤瘡的初始因素。不正常脫屑與絲狀物和脂質(zhì)小滴混合堆積，形成微粉刺。毛囊內(nèi)繼而充滿脂質(zhì)、細(xì)菌和角質(zhì)碎屑，呈現(xiàn)出肉眼可見的白頭粉刺或（和）黑頭粉刺。如果痤瘡丙酸桿菌增殖并產(chǎn)生炎性介質(zhì)，則發(fā)展為炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及肉芽腫性損害。      痤瘡雖然是一種皮膚病，但對(duì)患者生活質(zhì)量的不良影響常被醫(yī)生忽視。此次會(huì)議介紹了國外有關(guān)研究成果。據(jù)國外研究，在12-24 歲的青少年中，痤瘡發(fā)病率高達(dá)85%。痤瘡不僅是一種軀體疾病，其在社交、心理、情緒等方面對(duì)患者的影響，不亞于嚴(yán)重的哮喘、癲癇、糖尿病、腰腿痛、關(guān)節(jié)炎等疾病。痤瘡患者也容易情緒低落，易于

4、焦慮和憤怒。因此， 痤瘡是一種不容忽視的心身疾病，可能會(huì)嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、 工作、運(yùn)動(dòng)、人際關(guān)系和社會(huì)生活，使患者的生活質(zhì)量下降。目前，國內(nèi)正在進(jìn)行痤瘡患者心理社會(huì)方面的研究。      目前痤瘡治療的藥物和方法很多，但也存在不少問題。突出表現(xiàn)在以下幾方面。首先是選擇藥物缺乏針對(duì)性。由于對(duì)痤瘡的發(fā)病機(jī)制和過程了解不夠，對(duì)臨床皮損相應(yīng)的病理生理基礎(chǔ)理解不深，因而部分醫(yī)生在選擇藥物時(shí)有很大盲目性和隨意性。如粉刺為主時(shí)選用抗生素，而炎性損害明顯時(shí)仍單獨(dú)應(yīng)用維A酸制劑等。其次是傳統(tǒng)外用維A酸和過氧苯甲酰制劑的局部刺激問題。第一代外用維A酸制劑是以往痤

5、瘡治療中常用的藥物， 但因其自身穩(wěn)定性較差，且局部刺激較常見，大大限制了其在臨床中的應(yīng)用。過氧苯甲酰是一種非常有效的局部抗生素制劑，但因傳統(tǒng)制劑易產(chǎn)生局部刺激，也限制了其臨床應(yīng)用。再就是抗生素的耐藥問題。抗生素雖為治療痤瘡的有效手段，但在使用過程中出現(xiàn)的耐藥問題卻日趨嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國，痤瘡丙酸桿菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素等的耐藥性，從1978 年的20%已升至1996年的62%。關(guān)于復(fù)發(fā)問題，目前認(rèn)為微粉刺是臨床復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)。但多數(shù)醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，因而在臨床治療過程中，缺乏維持治療的概念，造成臨床復(fù)發(fā)率較高。對(duì)患者的健康教育和生活指導(dǎo)方面也有不足。痤瘡患者的心理、 情緒變化，飲食，睡

6、眠，化妝品的使用，職業(yè)，環(huán)境等多種因素， 都會(huì)影響?zhàn)畀彴l(fā)病的病理生理過程，因而常會(huì)影響?zhàn)畀彽牟∏?、病程和?duì)治療的反應(yīng)。因此，對(duì)痤瘡的治療，除藥物外，對(duì)患者的有關(guān)健康教育也是痤瘡治療的一部分。      綜上所述，在痤瘡治療中尚存在許多急需解決的問題，為了幫助臨床醫(yī)生在對(duì)痤瘡患者的治療中取得理想的療效，有必要制定一個(gè)治療規(guī)范，這也是本次痤瘡治療共識(shí)會(huì)的主要目的。      經(jīng)過深入的交流和充分的討論，就痤瘡治療的主要原則和方案達(dá)成如下共識(shí)。     

7、; 痤瘡是多種致病因素共同作用的結(jié)果，包括皮脂分泌過度、毛囊上皮脫屑異常、 痤瘡丙酸桿菌增殖及炎性反應(yīng)。所以，選擇治療方案應(yīng)盡可能多地針對(duì)上述致病環(huán)節(jié)。      1.外用維A酸：維A酸能針對(duì)痤瘡發(fā)病的多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，抗角化，促進(jìn)正常脫屑，不僅可清除成熟粉刺，而且能抑制微粉刺，預(yù)防復(fù)發(fā)，維持痤瘡緩解狀態(tài)；有中度抗炎作用，能治療炎性皮損；提高其他合用抗痤瘡藥物的穿透 力。以往常用的維A酸類藥物主要是第一代的全反式維A酸。此類維A酸制劑穩(wěn)定性差，局部刺激常見，大大限制了其在臨床的應(yīng)用。近年來第三代維A酸類藥阿達(dá)帕林的出現(xiàn)，是外用維A酸治療痤瘡的一個(gè)

8、重要進(jìn)展。他不僅秉承了傳統(tǒng)維A酸類藥物的藥理活性，而且抗炎活性更強(qiáng)，穩(wěn)定性很好。各種研究證明，阿達(dá)帕林對(duì)炎癥性皮損和非炎癥性 皮損均非常有效，對(duì)輕、中度痤瘡患者面部炎癥性和非炎癥性皮損總數(shù)的療效明顯優(yōu)于全反式維A酸，而且皮膚對(duì)阿達(dá)帕林的耐受性也優(yōu)于后者。因此，與會(huì)專家一致認(rèn)為，外用維A酸是痤瘡的一線治療藥物，阿達(dá)帕林（達(dá)芙文凝膠）是輕、中度粉刺性痤瘡和炎癥性痤瘡的首選治療藥物，具有療效更強(qiáng)、起效更快、耐受性更好的優(yōu)勢(shì)。但注意應(yīng)當(dāng)早期應(yīng)用，除單獨(dú)使用外，對(duì)于、 級(jí)痤瘡，常與外用抗生素，如過氧苯甲酰或口服抗生素聯(lián)合治療。其中，阿達(dá)帕林在聯(lián)合治療中具有良好的耐受性和穩(wěn)定性、在皮損有效控制后，要堅(jiān)持維

9、持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。      關(guān)于口服維A酸， 如異維A酸，主要適用于重度痤瘡， 如聚合性痤瘡、結(jié)節(jié)性囊腫性痤瘡、瘢痕性痤瘡等、推薦劑量為0.1mg·kg-1·d-1， 持續(xù)46個(gè)月。 注意致畸、血脂、肝功能和皮膚黏膜干燥等不良反應(yīng)。停藥后需外用維A酸維持治療，以防復(fù)發(fā)。      2. 抗微生物治療：主要通過抗菌、抗炎和免疫調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)其治療作用。用于痤瘡的外用抗生素主要有過氧苯甲酰、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素。應(yīng)與維A酸類藥物合用，不應(yīng)單獨(dú)使用。不應(yīng)與口服抗生素合用

10、。皮損改善后應(yīng)停藥，或23個(gè)月后無效也應(yīng)換用其他抗生素，以防耐藥。其中過氧苯甲?？煽焖贇琊畀彵釛U菌，且無抗菌耐藥性。主要用于輕、中度痤瘡的治療。但應(yīng)從低濃度開始使用?？诜刮⑸镏委熤饕糜谥?、重度炎癥性痤瘡，常用四環(huán)素、紅霉素、米諾環(huán)素，也可使用磺胺類或多西環(huán)素。      3.聯(lián)合治療：聯(lián)合治療可針對(duì)痤瘡發(fā)病的不同環(huán)節(jié)，因此起效更快，療效更強(qiáng)， 適用于粉刺性痤瘡和炎癥性痤瘡。輕中度患者一般為外用維A酸與外用克林霉素或過氧苯甲酰等抗生素藥物聯(lián)合應(yīng)用；中重度患者為外用維A酸與口服抗生素聯(lián)合應(yīng)用。試驗(yàn)證明，阿達(dá)帕林可增加抗生素等外用藥物的穿透

11、性，提高療效。甚至在與過氧苯甲酰聯(lián)合治療中，阿達(dá)帕林能減少過氧苯甲酰對(duì)皮膚刺激，耐受性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)維A酸類藥物。      4.其他：目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起重要的輔助作用，并可使病情加重，但他并不是根本原因。由于應(yīng)用雌激素或抗雄激素療法的副作用較多，所以，不應(yīng)將其作為痤瘡治療的常規(guī)療法。雌激素和抗雄激素類藥： 對(duì)雄激素水平過高的女性痤瘡患者效果好。如達(dá)因-35等。另外，小劑量的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松5mg/d，可抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)造成的雄激素過高產(chǎn)生的痤瘡。糖皮質(zhì)激素短期口服用于聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡。      中西醫(yī)結(jié)合治