重癥急性胰腺炎26例診治體會(huì)

1、重癥急性胰腺炎26例診治體會(huì) 作者：潘澤意黃明義闕存光 【關(guān)鍵詞】 重癥胰腺炎【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎的診治情況。方法 回顧性分析26例重癥急性胰腺炎的診斷與手術(shù)治療情況。其中4例因引流不暢，腹腔感染而再次手術(shù)。結(jié)果 治愈21例，死亡5例。死亡率為19.2%。結(jié)論 重癥急性胰腺炎是一種兇險(xiǎn)的急腹癥，宜早診斷、早手術(shù)，只要有手術(shù)指征明確，盡早手術(shù)并保證引流通暢，有望挽救患者生命，提高治愈率。 【關(guān)鍵詞】 重癥胰腺炎；生長(zhǎng)抑制素衍生物；多器官衰竭重癥急性胰腺炎（SAP）是一種兇險(xiǎn)的急腹癥。起病急劇，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多和病死率高。近年來(lái)，由于提高了對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，注意了早期診斷和綜合治療，使

2、其臨床治愈率有了明顯提高。但死亡率仍在10%30%1。多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)，但對(duì)手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍有分歧，有學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，即診斷明確立即手術(shù)2。我院于19862005年共收治SAP患者26例，現(xiàn)回顧性分析對(duì)其治療的情況，旨在對(duì)SAP的診治有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。1 資料與方法1.1 一般資料 本組26例中，男11例，女15例。年齡4376歲，平均56.37歲。發(fā)病距入院時(shí)間在1276h（平均28h）。全組病例均有急性上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性發(fā)作。其中伴有肩部放射痛23例。均有明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失。診斷參數(shù)指標(biāo)：年齡40歲；WBC20×109/L；血壓90

3、mmHg（收縮壓）；血糖11.10mmol/L；血鈣2.0mmol/L；血氧分壓7.98kPa；血肌酐176.8mmol/L或尿素氮7.1mmol/L；血尿淀粉酶增高或突然降低。腹腔穿刺血性液。凡具有5項(xiàng)以上者為重癥，或出現(xiàn)下列癥狀之一者為重癥：休克、上腹部包塊、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、急性肺功能衰竭、DIC、明顯黃疸。1.2 手術(shù)適應(yīng)證 （1）重癥急性胰腺炎伴有嚴(yán)重休克；（2）膽道疾病或感染如膽管結(jié)石、膽道蛔蟲?。唬?）反復(fù)發(fā)作的胰腺炎并已證實(shí)有乳突狹窄或膽管狹窄、結(jié)石等；（4）胰腺炎并腸麻痹或經(jīng)非手術(shù)治療難以好轉(zhuǎn)者。1.3 手術(shù)方法 胰腺被膜切開減壓，松動(dòng)胰床，徹底清除壞死灶及胰周

4、壞死組織，以等滲溫鹽水反復(fù)沖洗胰腔、胰床。置多根多孔粗管引流。有明顯結(jié)石并積膿8例，膽總管壁充血、水腫并肝外膽管結(jié)石擴(kuò)張10例。全部行膽囊切除，膽總管切開引流，26例均行近端空腸造口。1.4 術(shù)后處理1.4.1 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓 時(shí)間為714天，絕對(duì)禁食。對(duì)于SAP“饑餓”可獲得生存，進(jìn)食可導(dǎo)致死亡3。1.4.2 抗感染治療 應(yīng)首選喹諾酮類抗生素，1992年前，我們選用青霉素、甲硝唑等藥物，結(jié)果4例發(fā)生腹腔感染。1992年后改用喹諾酮類及甲硝唑每12h左右給藥1次，交替使用，連用712天，因喹諾酮類抗菌譜廣、抗菌活力強(qiáng)，尤其對(duì)大腸桿菌作用突出，是胰腺炎抗感染治療的首選藥物。本組自改用喹諾酮類后

5、沒(méi)有發(fā)生腹腔感染。1.4.3 應(yīng)用抑制胰酶分泌的藥物善得定 該藥為人工合成的生長(zhǎng)抑制素衍生物，具有強(qiáng)的生物活性，其抑制生長(zhǎng)素分泌的作用至少大于生長(zhǎng)抑制素的40倍，半衰期也延長(zhǎng)30倍以上4。主要抑制胃泌素、促胰酶素、膽汁的分泌，從而使胃液、胰液、膽液的分泌呈大幅度下降。術(shù)后前3天內(nèi)每8h 0.1mg肌注1次，72h后每12h 1次，2天后改24h給藥1次。12天，觀察24h膽汁250ml，胃液250ml為有效指標(biāo)。本組最多給藥9天，最短6天。1.4.4 靜脈給予足夠熱量的營(yíng)養(yǎng) SAP的治療需要較長(zhǎng)時(shí)間的禁食。根據(jù)人體每天生理需要量計(jì)算補(bǔ)給熱量。應(yīng)以10%脂肪乳、復(fù)合氨基酸、葡萄糖三聯(lián)供能。少量多

6、次輸血或血漿。每天動(dòng)態(tài)測(cè)定尿液各項(xiàng)指標(biāo)，如尿糖（+）以上則應(yīng)加用胰島素拮抗劑。一般按補(bǔ)充10g葡萄糖加胰島素至少1u，速度為1.52.0u/h3。1.4.5 并發(fā)癥的預(yù)防 在抗休克治療時(shí)，因補(bǔ)充液體量較多，應(yīng)嚴(yán)密觀察24h尿量及尿比重的測(cè)定。同時(shí)96h內(nèi)應(yīng)積極預(yù)防ARDS。適時(shí)選用H2阻斷劑，以預(yù)防急性胃腸黏膜出血的發(fā)生。腹腔多根引流管如無(wú)引流液，則應(yīng)根據(jù)實(shí)情分次、分段拔除，是預(yù)防腹腔感染的措施之一。2 結(jié)果經(jīng)過(guò)上述治療后本組病例治愈21例，有4例因腹腔感染而再次手術(shù)。死亡5例，2例休克死亡，3例死于多器官衰竭，住院1842天出院。3 結(jié)論SAP近年來(lái)的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，這可能與人群飲食譜發(fā)生變

7、化有關(guān)，病死率較高。作為基層醫(yī)院，筆者認(rèn)為，首先充分利用現(xiàn)有的檢測(cè)手段，可獲得較高的陽(yáng)性率。我院添置CT機(jī)后，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解組織修復(fù)變化，是最有效的措施之一5。及時(shí)手術(shù)，充分引流，合理選用抗生素，有效地使用抑制胰酶分泌的藥物，補(bǔ)充足夠的靜脈營(yíng)養(yǎng)，積極預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，可以提高臨床治愈率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 姚棒祥.重癥胰腺炎現(xiàn)代治療的認(rèn)識(shí).中華肝膽外科雜志，1999，5（2）：76-78.2 史海安.重癥胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥的防治.臨床外科雜志，1995，3（1）：31-32.3 夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1996，485，27.4 Hoffejec AA. Somatostatin in the mauagemenf of in