文物工程全套表格

1、附錄A（規(guī)范性附錄）施工階段施工單位所用基本表式表A.1表A.18為施工單位提供了施工中常用的基本表格。表A.1 工程開工報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）我方承擔(dān)的 工程，已完成了施工前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，具備了開工條件，特此申請(qǐng)施工，請(qǐng)核查并簽發(fā)開工指令。附件：1、開工報(bào)告 2、證明文件 3、準(zhǔn)備階段資料施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日 期 監(jiān)理工程師意見:監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表A.2 工程開工報(bào)告表工程名稱： 編號(hào)：業(yè)主單位勘察設(shè)計(jì)單位建筑面積古建筑類 型供料辦法資金來源業(yè)主單位開戶行及帳號(hào)工程（概）預(yù)算

2、值開工日期竣工日期施工單位執(zhí)照號(hào)碼施工單位資質(zhì)等級(jí)施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 日 期 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 本表一式三份，業(yè)主單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份表A.3 施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計(jì)（方案）的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。 附錄：施工組織設(shè)計(jì)（方案）施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日 期 審核意見：監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 審定意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表A.4 分包單位資格報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)： 致 （監(jiān)理單位

3、）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位），具有承擔(dān)下列分包工程的施工資質(zhì)和施工技術(shù)能力，可以保證本工程按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)施工的全部責(zé)任。請(qǐng)予以批準(zhǔn)。 附件：1、分包單位資質(zhì)資料； 2、分包單位業(yè)績；分包工程名稱（部位）工程數(shù)量（單位）擬分包工程合同額（元）分包占全部工程（%）合 計(jì)施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 （簽字） 日 期 監(jiān)理工程師審查意見:監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 總監(jiān)理工程師審查意見:總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表A.5 隱蔽工程現(xiàn)場(chǎng)檢查申請(qǐng)表工程名稱： 編號(hào)：分部/分項(xiàng)工程名稱業(yè)主勘察設(shè)計(jì)單位檢查內(nèi)容及簡圖施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 日 期 檢查意見：監(jiān)理工程

4、師（簽字） 日 期 檢查意見：業(yè)主單位工地負(fù)責(zé)人（簽字） 日 期 表A.6 分部/分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱： 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）我方已完成了 分部/分項(xiàng)工程施工，現(xiàn)報(bào)上該分部/分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件：1、現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 2、質(zhì)量保證資料施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日 期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總/監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 注：本表僅為審查具備驗(yàn)收條件的工程表格，合格工程另有總監(jiān)理工程師簽發(fā)工程質(zhì)量認(rèn)可表格表A.7 工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）我方于 年 月 日進(jìn)場(chǎng)的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量登記如下（見附表）?，F(xiàn)將質(zhì)量證

5、明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下列部位：請(qǐng)予以審核。附件：1、數(shù)量清單 2、質(zhì)量證明文件 3、自檢結(jié)果施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）日 期 審查意見： 經(jīng)檢查上述內(nèi)容，符合/不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場(chǎng)，同意/不同意使用于擬定部位。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總/監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表A.8 古建筑拆卸構(gòu)件登記一覽表 工程名稱：編號(hào)：序號(hào)構(gòu)件分類構(gòu)件名稱構(gòu)件編號(hào)規(guī)格殘損情況初步處理意見業(yè)主單位檢查結(jié)果： 現(xiàn)場(chǎng)代表（簽字）: 年 月 日監(jiān)理工程師復(fù)查意見：監(jiān)理工程師（簽字）: 年 月 日施工單位自檢結(jié)果：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日表A.9 工程款支付申請(qǐng)表工程名稱：編號(hào)：致

6、（監(jiān)理單位）我方已完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，業(yè)主應(yīng)在年 月 日前支付該項(xiàng)工程款共（大寫） （小寫 ），現(xiàn)報(bào)上 工程付款申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查,并開具工程款支付證書。 附件：1.工程量清單 2.計(jì)算方法施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日 期 表A.10 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱：編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容如下：施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日 期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總/監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表A.11 工程復(fù)工申請(qǐng)表 工程名稱： 編號(hào)： 致 （監(jiān)理單位）我方接收到編號(hào)為 的工程暫時(shí)停工

7、令后，已按要求完成了 整改工作，現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)予以檢查驗(yàn)收。具體整改內(nèi)容簡述：施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日 期 現(xiàn)場(chǎng)檢查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表A.12 工程竣工報(bào)驗(yàn)單工程名稱：編號(hào)： 致 （監(jiān)理單位） 我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。附錄：1.質(zhì)量保證資料 2.隱蔽工程驗(yàn)收資料 3.分部/分項(xiàng)工程驗(yàn)收資料 4.構(gòu)件編號(hào)圖 5.構(gòu)件登記一覽表 6.構(gòu)件更換、維修、加固一覽表 7.其它施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日 期 審查意見：經(jīng)初步審查，該工程符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)；符合/不符合我國現(xiàn)行文物工程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)；符合

8、/不符合設(shè)計(jì)文件要求；符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程可以/不可以進(jìn)行初步驗(yàn)收。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 注：本表僅為審查具備驗(yàn)收條件的工程表格，合格工程另有監(jiān)理工程師簽發(fā)工程質(zhì)量認(rèn)可書表格表A.13 工程臨時(shí)延期申請(qǐng)表工程名稱： 編號(hào)： 致 （監(jiān)理單位） 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 原因，造成工程延誤，我方申請(qǐng)工程延期，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。.合同竣工日期 申請(qǐng)竣工延長日期 附件：1證明材料 2. 工程延期的依據(jù)及延長工期計(jì)算如下：施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日 期 表A.14 費(fèi)用索賠申請(qǐng)表工程名稱： 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款第 條的規(guī)定，

9、由于 原因，我方要求索賠金額（大寫） （小寫 ），請(qǐng)予以批準(zhǔn)。1.索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：2.索賠金額的計(jì)算：3.附：證明材料施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日 期 表A.15 構(gòu)件更換、維修、加固登記一覽表 工程名稱：編號(hào)：序號(hào)構(gòu)件名稱構(gòu)件編號(hào)構(gòu)件更換、維修或加固規(guī)格備注施工單位自檢結(jié)果：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）日 期 監(jiān)理單位復(fù)核結(jié)果:監(jiān)理工程師（簽字）日 期 業(yè)主單位意見:技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）日 期 注：構(gòu)件編號(hào)應(yīng)及拆卸構(gòu)件編號(hào)相符，更換符號(hào)：，維修符號(hào)：，加固符號(hào)：表A.16 生物防治現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄表工程名稱： 編號(hào)：工程名稱工程地址業(yè)主監(jiān)理單位防治施工日期天氣狀況氣候氣溫生物滅治藥劑名稱木構(gòu)件

10、處理藥劑名稱基礎(chǔ)預(yù)防處理藥劑名稱原藥濃度（%）原藥濃度（%）原藥濃度（%）原藥用量（）原藥用量（）原藥用量（）施藥濃度（%）施藥濃度（%）施藥濃度（%）施藥量（）施藥量（）施藥量（）處理方法處理方法處理方法施工量（）施工量（）施工量（）防治施工參加人員：防治施工簡介： 記錄人： 負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢意見施工單位意見監(jiān)理單位意見表A.17 建筑構(gòu)件處理/保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄表 工程名稱： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱業(yè)主單位工程地址工程類型聯(lián)系人電話施工時(shí)間施工負(fù)責(zé)人工作內(nèi)容：使用材料：工程負(fù)責(zé)人： 簽 字 日 期 監(jiān)理工程師： 簽 字 日 期 業(yè)主代表： 簽 字 日 期 表A.18 現(xiàn)場(chǎng)安全檢查記錄表工程名稱：編號(hào)：參

11、加人員： 檢查部位：檢查時(shí)間：檢查內(nèi)容：檢查意見：安全員（簽字）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期：監(jiān)理工程師（簽字）：日期：業(yè)主代表(簽字)：日期：附錄B（規(guī)范性附錄）施工中監(jiān)理單位所用基本表式表B.1表B.7為監(jiān)理單位提供了施工中常用的基本表格。表B.1 監(jiān)理工程師通知單工程名稱： 編號(hào)： 致 （施工單位）事由： 內(nèi)容： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總/監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表B.2 工程暫時(shí)停工令工程名稱：編號(hào)： 致 （施工單位）由于 原因，現(xiàn)通知你方務(wù)于 年 月 日 時(shí)起，對(duì)本工程的 部位（工序）實(shí)施暫停施工，并按下述要求做好各項(xiàng)工作：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表B.3 工

12、程款支付證書工程名稱： 編號(hào)：致 （業(yè)主）根據(jù)承包合同的規(guī)定，經(jīng)審核施工單位的付款申請(qǐng)和報(bào)表，并扣除有關(guān)應(yīng)扣款項(xiàng)，同意本期支付工程款共（大寫） （小寫： ）。請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。其中：1.施工單位申報(bào)款為：2.經(jīng)審核施工單位應(yīng)得款為：3.本期應(yīng)扣款：4.本期應(yīng)付款為： 附件：1.施工單位工程付款申請(qǐng)表及附件2.項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表B.4 工程臨時(shí)延期審核表 工程名稱： 編號(hào)：致 （施工單位）根據(jù)承包合同條款第 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的 工程臨時(shí)延期申請(qǐng)（編號(hào) ）要求延長工期 日歷 天的要求，經(jīng)審核評(píng)估：暫時(shí)同意工期延長 日歷 天。使竣工日

13、期（包括已指令延長的工期）從原來的 年月 日延遲到 年 月 日，請(qǐng)你方執(zhí)行。不同意延長工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。說明：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表B.5 工程最終延期審核表工程名稱：編號(hào)： 致 （施工單位）根據(jù)承包合同條款第 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的 工程臨時(shí)延期申請(qǐng)（編號(hào) ）要求延長工期 日歷 天的要求，經(jīng)過審核評(píng)估：最終同意工期延長 日歷 天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)行。不同意延長工期，請(qǐng)你方按約定竣工日期組織施工。說明： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表B.6 費(fèi)用索賠審核表工程

14、名稱： 編號(hào)： 致 （施工單位）根據(jù)施工合同條款第 條的規(guī)定，你方提出的 費(fèi)用索賠申請(qǐng)（編號(hào) ），索賠（大寫） ， 經(jīng)我方審核評(píng)估：不同意此項(xiàng)索賠。理由如下：同意此項(xiàng)索賠，索賠金額為（大寫） ，索賠理由及索賠金額計(jì)算如下：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師（簽字）日 期 表B.7 工程量核定單工程名稱： 編號(hào)：施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人施工圖號(hào)核定性質(zhì)核定內(nèi)容施工單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 （簽字） 日 期 初審意見： 監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 審定意見： 業(yè)主單位（章） 負(fù)責(zé)人（簽字） 日 期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 附錄C（資料性附錄）施工中業(yè)主、施工及監(jiān)理單位通用的基

15、本表式表C.1表C.5為業(yè)主、施工單位及監(jiān)理單位提供了施工中常用的基本表格。表C.1 監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號(hào)： 致 事由：內(nèi)容： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）： 總/監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 表C.2 工程變更單工程名稱：編號(hào)： 致 由于 原因，我方提出 工程變更（內(nèi)容詳見附件），請(qǐng)予以審核。 附件：提出單位（章）代表人（簽字）日 期 一致意見： 業(yè)主單位 設(shè)計(jì)單位 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 代表（簽字） 代表（簽字） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 日 期 日 期 表C.3 分部/分項(xiàng)工程質(zhì)量認(rèn)可書 工程名稱：編號(hào)：施工部位:施工內(nèi)容：施工時(shí)間:施工單位驗(yàn)收結(jié)果:附件：1.質(zhì)量保證資料 2.隱蔽工程現(xiàn)場(chǎng)檢

16、查記錄3.拆卸構(gòu)件/安裝構(gòu)件登記一覽表4.拆卸構(gòu)件編號(hào)圖 5.其它質(zhì)量檢查員（簽字） 施工單位（章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 日 期 設(shè)計(jì)單位意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字） 日 期 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見： 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收，該分部/分項(xiàng)工程1.合格/不合格2.符合/不符合設(shè)計(jì)要求3.符合/不符合技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)總/監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 業(yè)主單位意見工程負(fù)責(zé)人（簽字） 日 期 表C.4 工程質(zhì)量認(rèn)可書 工程名稱：編號(hào)：施工部位:施工內(nèi)容:施工時(shí)間:施工單位施工過程簡述:質(zhì)量檢查員（簽字） 施工單位（章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 日 期 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 設(shè)計(jì)單位意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）日 期 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見：總/監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 業(yè)主單位意見工程負(fù)責(zé)人（簽字） 日 期 表C.5 工程竣工移交證書 工程名稱：編號(hào)： 致 （施工單位） 茲證明施工單位 施工的 工程已按施工合同的要求完成，并經(jīng)文物行政管理部門正式組織驗(yàn)收合格，即日起該工程移交給業(yè)主單位，并進(jìn)入保修期。 附件：工程竣工驗(yàn)