2020年(金融保險(xiǎn))補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)

1、補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn) “補(bǔ)充”醫(yī)保作用小,商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)參和第三方管理2009 年 4 月 6 日新醫(yī)改方案正式公布,涉及商業(yè)健康險(xiǎn)的內(nèi)容主要有倆個(gè)方面,即“參和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的委托管理 ,為政府經(jīng)辦群眾的醫(yī)療保障管理服務(wù)”,以及“作為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充,滿足群眾多樣化的健康需求”。正是這倆方面的內(nèi)容,讓商業(yè)保險(xiǎn)尤其是專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)嗅到了商機(jī),也為專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)X 公司參和政府經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供了依據(jù)。南開(kāi)大學(xué)保險(xiǎn)系保險(xiǎn)法教授朱銘來(lái)在接受每日經(jīng)濟(jì)新聞?dòng)浾卟稍L時(shí)說(shuō),“ 我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2008 年開(kāi)始已經(jīng)越做越大,在北京、天津等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的最高基本給付已經(jīng)達(dá)到30 萬(wàn)元,從理論上講,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)做大了

2、,對(duì)原本就運(yùn)營(yíng)虧損的商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展更是個(gè)打壓,商業(yè)健康險(xiǎn)X 公司未來(lái)應(yīng)作為第三方管理參和到社保的運(yùn)營(yíng)管理中,而不是壹味地做社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。而商業(yè)保險(xiǎn)參和社會(huì)保障體系建設(shè) ,也是未來(lái)的趨勢(shì)。 ”參和社保第三方管理去年推出的新醫(yī)改方案,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的功能進(jìn)行了倆大定位:提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理功能。朱銘來(lái)則認(rèn)為,“能夠說(shuō)社保是很強(qiáng)勢(shì)的,如果按照我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀,商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療險(xiǎn)的補(bǔ)充作用非常小,商業(yè)健康險(xiǎn)X 公司應(yīng)該把眼光放長(zhǎng)遠(yuǎn)。 ”朱銘來(lái)表示,“從運(yùn)營(yíng)模式上來(lái)講,保險(xiǎn)X 公司在風(fēng)險(xiǎn)管控、評(píng)估、費(fèi)率精算等方面有壹定優(yōu)勢(shì),在社保體系中,商業(yè)健康險(xiǎn)能夠參和第三方管理

3、,比如幫助社保設(shè)計(jì)費(fèi)率定價(jià)、分析數(shù)據(jù)、賠償額度等,而保險(xiǎn) X公司則不用承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)虧損?！敝煦憗?lái)指出,具體來(lái)見(jiàn),商業(yè)健康險(xiǎn)通過(guò)疾病發(fā)生率、殘疾持續(xù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)、客戶(hù)健康信息等,能夠幫助政府制訂更合理的基本醫(yī)療保障方案,從而降低醫(yī)療成本,提高醫(yī)療保障基金使用效率。據(jù)了解,在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)慢性病管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等多種方式,改變了醫(yī)療體系的激勵(lì)約束機(jī)制和醫(yī)療市場(chǎng)運(yùn)行方式,從而融入了醫(yī)療服務(wù)體系之中。風(fēng)險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供商和健康風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)三邊關(guān)系的協(xié)調(diào)壹致,最終將使公眾受益。應(yīng)從服務(wù)入手（ 缺點(diǎn)）值得注意的是,商業(yè)健康險(xiǎn)本身具有壹定的特殊性,且健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)仍低于壽險(xiǎn)

4、保費(fèi)平均水平。由于理賠發(fā)生頻率高、運(yùn)營(yíng)投入大,需要在理賠服務(wù)方面投入大量人力和物力,運(yùn)行成本較高,造成盈利難度大、盈虧周期長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)幾家知名的健康險(xiǎn)X 公司也都面臨虧損甚至轉(zhuǎn)型的窘境。（開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種）:朱銘來(lái)指出,專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展和規(guī)劃,應(yīng)從服務(wù)入手,“商業(yè)健康險(xiǎn)未來(lái)應(yīng)著眼于大客戶(hù),從服務(wù)品質(zhì)上下功夫,為基本醫(yī)療保障參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。比如對(duì)于慢性病的預(yù)防、治療方案、保健跟蹤等人性化服務(wù)方面,保險(xiǎn) X公司應(yīng)該制訂全套的售后服務(wù)。”朱銘來(lái)仍表示, “商業(yè)健康險(xiǎn) X 公司當(dāng)下的發(fā)展確實(shí)面臨不少困難,但若社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)做得更大了,對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)也有好處?！毖a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn):能否讓投保人選擇保險(xiǎn)X

5、公司商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。社會(huì)保險(xiǎn)目前包括5 個(gè)項(xiàng)目 :養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育。商業(yè)保險(xiǎn)中沒(méi)有失業(yè)保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn),因此商業(yè)保險(xiǎn)中的企業(yè)年金和個(gè)人養(yǎng)老金保險(xiǎn)能夠補(bǔ)充社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn);商業(yè)健康險(xiǎn)能夠補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);意外傷害保險(xiǎn)能夠補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)包括重大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、住院津貼保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。其中,和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)直接對(duì)接、起補(bǔ)充作用的,是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),這也是社會(huì)最需要的商業(yè)健康險(xiǎn)品種。因?yàn)殡S著城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的普及,越來(lái)越多的城鄉(xiāng)居民參加政府舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn),但政府舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)均規(guī)定了報(bào)銷(xiāo)目錄和“封頂線”,

6、超出報(bào)銷(xiāo)目錄的醫(yī)療費(fèi)用、超過(guò)“封頂線”之上的醫(yī)療費(fèi)用 ,要由個(gè)人負(fù)擔(dān),這是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的空間。試比較企業(yè)年金、個(gè)人養(yǎng)老金保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),我們能夠見(jiàn)到壹個(gè)有趣的現(xiàn)象:企業(yè)年金、個(gè)人養(yǎng)老金保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn),在同壹地區(qū),都有多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng),產(chǎn)品能夠不完全相同,收費(fèi)當(dāng)然也有差別,各保險(xiǎn)X 公司之間能夠競(jìng)爭(zhēng),投保人有權(quán)選擇是否投保以及向哪壹家保險(xiǎn)X 公司投保 ;而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),則壹般由當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門(mén)指定壹家保險(xiǎn)X 公司經(jīng)辦。近日,上海證券報(bào)的壹則消息,再次說(shuō)明了這種現(xiàn)象。該消息稱(chēng) :人保健康江蘇分X公司和江蘇揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心正式簽署協(xié)議,明確由人保健康承辦該市城鎮(zhèn)職

7、工自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目。江蘇揚(yáng)中市是全國(guó)第壹個(gè)啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)統(tǒng)籌的地區(qū)。人保健康承辦這壹項(xiàng)目,標(biāo)志著保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)、協(xié)助政府完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了新的重大突破。向所有居民提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保障,是政府的責(zé)任。（發(fā)展影響 :）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保障的部分,已不是政府的責(zé)任,應(yīng)該通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)解決。如果說(shuō),對(duì)于企業(yè)年金是否屬于商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì),有些人仍有疑問(wèn)的話,那么對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在性質(zhì)上是否屬于商業(yè)保險(xiǎn) ,似無(wú)疑問(wèn)。既然補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì),就應(yīng)該按市場(chǎng)化的原則辦理:在同壹地區(qū)允許多家保險(xiǎn)X 公司運(yùn)營(yíng),產(chǎn)品、價(jià)格都能夠有差別,允許競(jìng)爭(zhēng)、允許投保人

8、選擇是否投保以及向哪壹家保險(xiǎn)X公司投保。因?yàn)橹挥懈?jìng)爭(zhēng),市場(chǎng)機(jī)制才能發(fā)揮作用,保險(xiǎn)X 公司才能改善服務(wù)、降低成本、降低價(jià)格?；蛟S有人認(rèn)為,政府有關(guān)部門(mén)在選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦X 公司時(shí),也要比較各家保險(xiǎn)X公司的產(chǎn)品、服務(wù)、價(jià)格,各保險(xiǎn)X公司設(shè)計(jì)產(chǎn)品、測(cè)算價(jià)格、承諾服務(wù)質(zhì)量,提出方案,這不也是壹種競(jìng)爭(zhēng)嗎?我以為,允許多家保險(xiǎn)X 公司運(yùn)營(yíng)和由政府部門(mén)選擇壹家保險(xiǎn)X 公司經(jīng)辦,區(qū)別甚大。第壹,允許多家保險(xiǎn)X公司運(yùn)營(yíng),保險(xiǎn)X公司競(jìng)爭(zhēng)的對(duì)象是客戶(hù),是要讓投保人、被保險(xiǎn)人滿意,由政府指定壹家保險(xiǎn)X 公司經(jīng)辦,保險(xiǎn)X 公司競(jìng)爭(zhēng)的對(duì)象是政府部門(mén),是要獲得政府部門(mén)的支持。第二 ,購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品、支付保險(xiǎn)費(fèi)、享受保險(xiǎn)

9、服務(wù)的是客戶(hù),客戶(hù)會(huì)從產(chǎn)品是否適用、服務(wù)好不好、價(jià)格貴不貴的角度選擇保險(xiǎn)X 公司,而政府指定保險(xiǎn)X 公司時(shí) ,除考慮產(chǎn)品、服務(wù)、價(jià)格之外,仍會(huì)考慮平衡各種關(guān)系。第三,多家保險(xiǎn)X公司運(yùn)營(yíng),市場(chǎng)份額此消彼長(zhǎng),各保險(xiǎn) X公司都有動(dòng)力改進(jìn)服務(wù)、降低收費(fèi),而由政府部門(mén)指定壹家保險(xiǎn)X公司經(jīng)辦,未被指定的保險(xiǎn)X 公司,無(wú)緣參和,被指定的保險(xiǎn)X 公司處于獨(dú)家壟斷地位,改進(jìn)服務(wù)、降低收費(fèi)的動(dòng)力不足。所以由政府部門(mén)替投保人、被保險(xiǎn)人選擇保險(xiǎn)X 公司,不如把選擇保險(xiǎn)X 公司的權(quán)利仍給投保人、被保險(xiǎn)人。由政府指定壹家保險(xiǎn)X公司經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的要害是排除競(jìng)爭(zhēng)形成壟斷。這可能也是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不足、缺乏活力的最主要原

10、因。我國(guó)立法的傾向是倡導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng),保護(hù)競(jìng)爭(zhēng)。反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法第七條規(guī)定:“政府及其所屬部門(mén)不得濫用行政權(quán)力,限定他人購(gòu)買(mǎi)其指定的運(yùn)營(yíng)者的商品,限制其他運(yùn)營(yíng)者正當(dāng)?shù)倪\(yùn)營(yíng)活動(dòng)?！狈磯艛喾ǖ谌l規(guī)定:“行政機(jī)關(guān)和法律、法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織不得濫用行政權(quán)力,限定或者變相限定單位或者個(gè)人運(yùn)營(yíng)、購(gòu)買(mǎi)、 使用其指定的運(yùn)營(yíng)者提供的商品。 ”如果我們認(rèn)同了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì),那么政府部門(mén)指定壹家保險(xiǎn)X 公司經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的行為,是否涉嫌違反反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法和反壟斷法呢?保監(jiān)會(huì)放閘醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)X 公司先行先試保險(xiǎn)業(yè)正在積極醞釀以實(shí)際行動(dòng)迎接新醫(yī)改方案公布后的新商機(jī)。為促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)更

11、好地貫徹落實(shí)新醫(yī)改意見(jiàn)和實(shí)施方案，積極參和多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，日前，中國(guó)保監(jiān)會(huì)起草了關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見(jiàn)、積極參和多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）（下稱(chēng)“征求意見(jiàn)稿”），且已向保監(jiān)會(huì)內(nèi)部各部門(mén)、各地方保監(jiān)局、多家保險(xiǎn)X 公司征求意見(jiàn)，意見(jiàn)反饋的截止時(shí)間為5 月 11征求意見(jiàn)稿通過(guò)6 大項(xiàng)、 17 小項(xiàng)意見(jiàn)，為商業(yè)健康險(xiǎn)在新時(shí)期的發(fā)展指引方向，其中包括如何參和基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)，以及探索投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其提出支持專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)X公司先行先試。從征求意見(jiàn)稿的壹些細(xì)節(jié)之處不難見(jiàn)出，商業(yè)健康險(xiǎn)仍將沿著專(zhuān)業(yè)化發(fā)展之路繼續(xù)前行。“雖然征求意見(jiàn)稿對(duì)健康險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)存的問(wèn)題提出了全面的解決之

12、道，但很多內(nèi)容尚需相關(guān)的配套實(shí)施細(xì)則加以強(qiáng)化，同時(shí)，需要采取相對(duì)強(qiáng)硬的手段以保證其執(zhí)行力。 ”壹位健康險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士感嘆。投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)“新醫(yī)改”或?qū)⒊蔀樯虡I(yè)健康險(xiǎn)走出困境的“最后壹根救命稻草”壹位健康險(xiǎn)領(lǐng)域的資深人士如是說(shuō)。日前公布的新醫(yī)改方案中，明確提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。而商業(yè)健康險(xiǎn)首當(dāng)其沖的職能，就是進(jìn)壹步豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，在保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率、支付方式和服務(wù)內(nèi)容等方面為企業(yè)和個(gè)人提供多樣化、個(gè)性化的選擇。且大力發(fā)展各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)，加大失能收入損失保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)力度

13、，設(shè)計(jì)適應(yīng)人口老齡化需要的護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品等。征求意見(jiàn)稿針對(duì)目前尚顯粗略的“健康管理”勾畫(huà)出了相對(duì)清晰的操作圖譜。如鼓勵(lì)探索健康保險(xiǎn)和健康管理結(jié)合的綜合服務(wù)模式，建立客戶(hù)健康檔案，實(shí)現(xiàn)健康維護(hù)、診療活動(dòng)的事前、事中和事后全程管理；積極推行健康教育、健康咨詢(xún)、慢性病管理等服務(wù)，預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展；同時(shí)，積極探索和醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益共享的運(yùn)營(yíng)模式。前述健康險(xiǎn)人士稱(chēng)，新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療信息化建設(shè)提出了較高的要求，這將為保險(xiǎn)X公司科學(xué)合理的運(yùn)營(yíng)健康險(xiǎn)提供巨大幫助，保險(xiǎn) X公司將有機(jī)會(huì)通過(guò)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)來(lái)獲取較為準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)，以此大幅度降低健康險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)成本和有效控制理賠風(fēng)險(xiǎn)等。因此， 征求意見(jiàn)稿也對(duì)運(yùn)營(yíng)健康險(xiǎn)

14、的保險(xiǎn)X 公司提出了信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，如“建立功能完整，相對(duì)獨(dú)立的信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接。大力推進(jìn)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析功能，提高業(yè)務(wù)分析能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息深度利用。”而這是健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)營(yíng)的壹個(gè)表現(xiàn)，因?yàn)槿绻麊渭円栏絺鹘y(tǒng)壽險(xiǎn)或者財(cái)險(xiǎn) X公司原有的信息系統(tǒng)是不能實(shí)現(xiàn)上述要求的。前述人士續(xù)稱(chēng)。同時(shí)，他認(rèn)為最令健康險(xiǎn)業(yè)人士欣慰的是，征求意見(jiàn)稿的很多細(xì)節(jié)都表現(xiàn)出監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)營(yíng)健康險(xiǎn)的認(rèn)可和監(jiān)管導(dǎo)向。“創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)管理，完善健康保險(xiǎn)單獨(dú)核算制度、精算制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度，加大投入，推進(jìn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展。 ”被寫(xiě)入征求意見(jiàn)稿的第

15、12 條。醫(yī)務(wù)管理是運(yùn)營(yíng)健康險(xiǎn)的核心工作之壹，但顯然在和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作過(guò)程中，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)X公司始終沒(méi)有太多的話語(yǔ)權(quán)，因此能夠投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，和其形成股權(quán)上的合作關(guān)系始終是保險(xiǎn)X公司的希冀之壹。新醫(yī)改方案發(fā)布后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的呼聲壹浪高過(guò)壹浪。征求意見(jiàn)稿首次明確，商業(yè)保險(xiǎn)X 公司能夠因地制宜、量力而行，探索參和公立醫(yī)院改制，投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。且特別提出，支持專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)X 公司等相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先行探索，這是目前對(duì)專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)X 公司為數(shù)不多的直接扶持政策。但業(yè)內(nèi)也有不同的聲音。壹位壽險(xiǎn)X 公司健康險(xiǎn)醫(yī)務(wù)管理人士認(rèn)為，目前情況下，依靠投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以很大程度上解

16、決如醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高、醫(yī)療資源濫用等問(wèn)題，而側(cè)重加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，才是解決健康 險(xiǎn)盈利性困擾的直接途徑。參和社保經(jīng)辦 征求意見(jiàn)稿的另壹大亮點(diǎn)是，高調(diào)支持商業(yè)機(jī)構(gòu)參和各類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保障管理服務(wù)。新醫(yī)改提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”， “探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)”，為商業(yè)健康保險(xiǎn)拓寬了業(yè)務(wù)領(lǐng)域。為此，征求意見(jiàn)稿稱(chēng)，保險(xiǎn)業(yè)要大力發(fā)展基本醫(yī)療保障補(bǔ)充保險(xiǎn)。如根據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本醫(yī)療保障對(duì)象和保障范圍的變化，開(kāi)發(fā)和之相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，如開(kāi)辦新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)等，和基本醫(yī)療保障形成良性互補(bǔ)。產(chǎn)品之 外，仍要積極為政府部門(mén)舉辦的各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

17、提供經(jīng)辦管理服 務(wù)。事實(shí)上，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦管理服務(wù)，壹直是保險(xiǎn)業(yè)覬覦的壹?jí)K“蛋糕”，操作空間巨大。雖然該業(yè)務(wù)本身的盈利性且不明朗，甚至需要“貼費(fèi)用”，但衍生的保險(xiǎn)服務(wù)，是商業(yè)機(jī)構(gòu)可期的盈利空間。壹位參和新農(nóng)合的商業(yè)保險(xiǎn)X公司人士稱(chēng)。以參和新農(nóng)合較早的中國(guó)人壽(601628.SH ， 2628.HK) 為例，其年報(bào)披露，截至2008 年底，中國(guó)人壽已在全國(guó)16 個(gè)省市的90 個(gè)縣(市、區(qū) )開(kāi)展了新農(nóng)合業(yè)務(wù)，開(kāi)辦數(shù)量占保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦新農(nóng)合數(shù)量的80% 之上， 累計(jì)為 1165 萬(wàn)人次提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償支付服務(wù)，支付金額30.91億元。和此同時(shí)，中國(guó)人壽仍開(kāi)發(fā)了農(nóng)村小額保險(xiǎn)，補(bǔ)充

18、養(yǎng)老保險(xiǎn)、計(jì)劃生育保險(xiǎn)、村干部養(yǎng)老保險(xiǎn)、失地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)、進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民家庭保障等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。而人保健康險(xiǎn)X 公司總裁李玉泉在接受本報(bào)采訪時(shí)也曾透露，截至2008 年底， 人保健康的社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)已覆蓋到14 個(gè)省的 53 個(gè)地市，承保人群約2500 萬(wàn)人。2006 年到 2008 年， 其社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)的保費(fèi)收入增長(zhǎng)了3.43 倍，僅今年1 月 -2 月，新開(kāi)拓的社保補(bǔ)充大額業(yè)務(wù)項(xiàng)目就有6 個(gè)，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入3.14 億元。征求意見(jiàn)稿稱(chēng)，具備條件的保險(xiǎn)X 公司要主動(dòng)向政府宣傳介紹商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的地位和作用、以及經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)的機(jī)制、服務(wù)和成本效率優(yōu)勢(shì)等，爭(zhēng)取政府支持。而在經(jīng)辦

19、管理模式上，征求意見(jiàn)稿表示，要以委托管理模式為主，主要提供方案測(cè)算、結(jié)報(bào)審核、結(jié)算支付、風(fēng)險(xiǎn)管控、健康管理等服務(wù)，不承擔(dān)保障基金盈虧風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)X公司應(yīng)和政府簽訂委托管理合同，明確權(quán)利義務(wù)，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容，合理確定管理費(fèi)用。而“在條件具備、風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，保險(xiǎn) X 公司也能夠探索以保險(xiǎn)合同方式經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)。以保險(xiǎn)合同模式經(jīng)辦的，保險(xiǎn)X 公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定，承擔(dān)保障責(zé)任?！彼^符合條件，征求意見(jiàn)稿亦做出明確，保險(xiǎn)X 公司首先要符合運(yùn)營(yíng)健康險(xiǎn)的條件，其次要在擬參和的地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)；配備專(zhuān)職管理人員；具有功能齊備、安全高效的信息系統(tǒng)，能夠和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接；實(shí)行單獨(dú)核算等管理制度，