膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（課堂PPT）

1、1 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 （骨痹）（骨痹）2膝關節(jié)解剖 膝關節(jié)：膝關節(jié)是人體最大最復雜的關節(jié)，由股骨內外側髁和脛骨內外側髁以及前方的髕骨組成，關節(jié)又由關節(jié)面，關節(jié)囊，關節(jié)腔組成。關節(jié)囊寬闊而松弛韌帶發(fā)達，其中，位于關節(jié)囊前臂的髕韌帶尤為強大。在關節(jié)囊內，有膝交叉韌帶和關節(jié)半月板。膝交叉韌帶連接股骨和脛骨，分前交叉韌帶和后交叉韌帶。前交叉韌帶可阻止脛骨向前移位；后交叉韌帶可限制脛骨向后移位。關節(jié)半月板，由纖維軟骨構成，共有兩塊。內側半月板成C形；外側半月板呈O形。內外側半月板分別位于股骨和脛骨的同名髁之間。半月板的上面微凸，下面平坦，可使股、脛兩骨的關節(jié)面更為適應。從而增強關節(jié)的靈活

2、性和穩(wěn)固性。半月板本質上是一種軟骨組織，但它是纖維軟骨，不同于關節(jié)軟骨，關節(jié)軟骨是透明軟骨，是自然界中摩擦系數(shù)最小的物質，關節(jié)囊和軟骨分泌關節(jié)液，減少關節(jié)活動的磨損。 3456789 骨性關節(jié)炎（OA）又稱退行性骨關節(jié)病，是一種由于關節(jié)軟骨退行性變，引起的關節(jié)軟骨完整性破壞及關節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，繼而導致關節(jié)癥狀和體征的一組慢性退行性關節(jié)疾病。易受累關節(jié)有膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱、手等，其中膝關節(jié)炎占膝關節(jié)炎占41%41%。 概述概述定義定義10膝關節(jié)骨性關節(jié)炎一、定義二、發(fā)病病因、病機三、臨床表現(xiàn)四、診斷治療五、預防調護11一、概述一、概述定義定義 膝關節(jié)炎又稱膝關節(jié)骨關節(jié)病、退行性關節(jié)炎、膝

3、關節(jié)炎又稱膝關節(jié)骨關節(jié)病、退行性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎等。它是一種從軟骨增生性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎等。它是一種從軟骨退行性變開始而累及骨質、滑膜等關節(jié)結構的慢性退行性變開始而累及骨質、滑膜等關節(jié)結構的慢性損傷性疾病，伴隨修復通常有炎癥過程，故稱之為損傷性疾病，伴隨修復通常有炎癥過程，故稱之為骨性關節(jié)炎。骨性關節(jié)炎。 該病是引起中老年人關節(jié)疼痛和關節(jié)功能障該病是引起中老年人關節(jié)疼痛和關節(jié)功能障礙（包括關節(jié)畸形）的常見疾病。即通常我們所說礙（包括關節(jié)畸形）的常見疾病。即通常我們所說的骨刺、骨質增生、羅圈腿等。的骨刺、骨質增生、羅圈腿等。12一、概述-定義 痹癥是由于風、寒、濕、熱等邪氣

4、閉阻經(jīng)絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚麻木，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫脹、變行等癥狀的一種疾病。13二、病因二、病因膝膝關關節(jié)節(jié)骨骨關關節(jié)節(jié)炎炎外傷、骨折、脫臼等外傷、骨折、脫臼等 。老年人長期活動，膝關節(jié)退行性改變，老年人長期活動，膝關節(jié)退行性改變，骨刺形成，多見于體力勞動者，骨刺形成，多見于體力勞動者，體型肥胖者，通常進展緩慢。體型肥胖者，通常進展緩慢。繼發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性原發(fā)性14原發(fā)性因素原發(fā)性因素1、年齡年齡2、體重體重3、氣候氣候4、性別、女多于男性別、女多于男5、飲食、生活習慣、飲食、生活習慣6、遺傳遺傳7、藥物（皮質醇類）、藥物（皮質醇類）15繼發(fā)

5、性因素繼發(fā)性因素 挫挫傷傷 拉拉傷傷 扭扭傷傷 骨折骨折 脫臼脫臼16 關節(jié)的基本結構關節(jié)的基本結構：關節(jié)面、關節(jié)軟骨、關節(jié)腔、關節(jié)囊：關節(jié)面、關節(jié)軟骨、關節(jié)腔、關節(jié)囊 關節(jié)軟骨：厚度約為關節(jié)軟骨：厚度約為2-7mm 軟骨表面光滑，摩擦系數(shù)很小，故有利于關節(jié)活動。軟骨表面光滑，摩擦系數(shù)很小，故有利于關節(jié)活動。二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制17關鍵因素：關鍵因素： 隨著年齡的增長及關節(jié)超負荷使用和磨損，隨著年齡的增長及關節(jié)超負荷使用和磨損，黏多糖黏多糖不斷從關節(jié)中流失，合成黏多糖的能力不斷減不斷從關節(jié)中流失，合成黏多糖的能力不斷減弱。弱。二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制18正常軟骨正常

6、軟骨軟骨局部變軟、軟骨局部變軟、糜爛、變薄脫落糜爛、變薄脫落邊緣出現(xiàn)骨刺邊緣出現(xiàn)骨刺不斷流失不斷流失繼續(xù)流失繼續(xù)流失二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制19滑膜的各種炎性反應、滑膜的各種炎性反應、增生和表面滲出。增生和表面滲出。關節(jié)囊的增厚和粘連。關節(jié)囊的增厚和粘連。關節(jié)軟骨的軟化、撕裂、關節(jié)軟骨的軟化、撕裂、磨損。磨損。骨贅形成。骨贅形成。病理病理20211. 疼痛疼痛根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度:1度：不痛度：不痛 2度：輕度度：輕度3度：中度度：中度 4度：重度度：重度5度：劇烈度：劇烈多數(shù)患者膝痛屬于輕度和中度，多為鈍痛，伴沉重感、酸多數(shù)患者膝痛

7、屬于輕度和中度，多為鈍痛，伴沉重感、酸脹感，淤滯感，活動不適。脹感，淤滯感，活動不適。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)22疼痛特點疼痛特點 無無 痛痛 活動痛活動痛 負重痛負重痛主動活動痛主動活動痛靜止痛靜止痛 23三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2.腫脹：腫脹：部分患者關節(jié)腫脹，并反復部分患者關節(jié)腫脹，并反復發(fā)作。發(fā)作。3.畸形：畸形：膝關節(jié)可出現(xiàn)內翻或外翻畸膝關節(jié)可出現(xiàn)內翻或外翻畸形，關節(jié)骨緣增大。有些患者不能完形，關節(jié)骨緣增大。有些患者不能完全伸直膝關節(jié)，嚴重者則膝關節(jié)呈屈全伸直膝關節(jié)，嚴重者則膝關節(jié)呈屈曲攣縮畸形。曲攣縮畸形。4.功能障礙功能障礙 運動節(jié)律異常：打軟腿、運動節(jié)律異常：打軟腿、彈響聲、

8、絞鎖癥。彈響聲、絞鎖癥。運動能力減弱：運動能力減弱：關節(jié)僵硬、不穩(wěn)、屈伸受限、步行能關節(jié)僵硬、不穩(wěn)、屈伸受限、步行能力。力。24四、辨證與診斷四、辨證與診斷 診斷要點診斷要點o 病史病史o 癥狀體征癥狀體征 o 影像學檢查影像學檢查o 實驗室檢查實驗室檢查25膝關節(jié)膝關節(jié)OAOA診斷標準診斷標準26浮髕試驗浮髕試驗 患肢伸直，醫(yī)生一手虎口對著髕骨上方，手掌壓患肢伸直，醫(yī)生一手虎口對著髕骨上方，手掌壓在髕上囊，使液體流入關節(jié)腔，另一手食指以垂在髕上囊，使液體流入關節(jié)腔，另一手食指以垂直方向按壓髕骨，若感覺髕骨浮動，并有撞擊股直方向按壓髕骨，若感覺髕骨浮動，并有撞擊股骨髁部的感覺，即為陽性征，表明

9、關節(jié)內有積液骨髁部的感覺，即為陽性征，表明關節(jié)內有積液 27麥氏試驗麥氏試驗 患者仰臥，醫(yī)生一手患者仰臥，醫(yī)生一手 握住患肢足部，另一手握住患肢足部，另一手 拇指及其余四指分別摸拇指及其余四指分別摸 住膝關節(jié)內、外側關節(jié)住膝關節(jié)內、外側關節(jié) 間隙，先使膝關節(jié)極度間隙，先使膝關節(jié)極度 屈曲，然后將小腿內收，外旋，并逐屈曲，然后將小腿內收，外旋，并逐漸伸直膝關節(jié)，此時內側膝關節(jié)疼痛漸伸直膝關節(jié)，此時內側膝關節(jié)疼痛或有彈響，說明內側半月板損傷。反或有彈響，說明內側半月板損傷。反之使小腿外展、內旋，逐漸伸直膝關之使小腿外展、內旋，逐漸伸直膝關節(jié)，如有外側膝關節(jié)疼痛或彈響，說節(jié)，如有外側膝關節(jié)疼痛或彈響

10、，說明外側半月板損傷。明外側半月板損傷。28抽屜試驗抽屜試驗 患者仰臥，屈膝至患者仰臥，屈膝至90位，肌肉放松，位，肌肉放松，醫(yī)者雙手握小腿上端醫(yī)者雙手握小腿上端將其向前和向后反復將其向前和向后反復拉推。正常時無活動拉推。正常時無活動，如向前滑動，提示，如向前滑動，提示前交叉韌帶損傷；向前交叉韌帶損傷；向后滑動，則表示后交后滑動，則表示后交叉韌帶損傷。叉韌帶損傷。29側方加壓試驗患者取仰臥位，膝關節(jié)伸直，醫(yī)師一手握住踝關節(jié)向外側推抬，另一手置于膝關節(jié)外上方向內側推壓，使內側副韌帶緊張度增加，如膝關節(jié)內側疼痛為陽性，提示內側副韌帶損傷，如向相反方向加壓，外側膝關節(jié)疼痛，提示外側副韌帶損傷。30研

11、磨試驗研磨試驗 本試驗是鑒別側副韌帶損本試驗是鑒別側副韌帶損傷與半月板破裂的方法。傷與半月板破裂的方法。患者俯臥，髖關節(jié)伸直，患者俯臥，髖關節(jié)伸直，患膝屈曲患膝屈曲90，醫(yī)者將其，醫(yī)者將其大腿固定，用雙手握住患大腿固定，用雙手握住患足，擠壓膝關節(jié)，并旋轉足，擠壓膝關節(jié)，并旋轉小腿，引起疼痛者為陽性小腿，引起疼痛者為陽性，提示半月板損傷；反之，提示半月板損傷；反之，將小腿提起，使膝關節(jié)，將小腿提起，使膝關節(jié)間隙增寬，并旋轉小腿，間隙增寬，并旋轉小腿，如引起疼痛，則為側副韌如引起疼痛，則為側副韌帶損傷。帶損傷。31影像學檢查方法影像學檢查方法 X線平片線平片 CT檢查檢查 MR檢查檢查 關節(jié)造影、

12、關節(jié)鏡檢查關節(jié)造影、關節(jié)鏡檢查32關節(jié)腫脹關節(jié)腫脹關節(jié)破壞關節(jié)破壞關節(jié)退行性變關節(jié)退行性變關節(jié)強直關節(jié)強直影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)33關關節(jié)節(jié)腫腫脹脹T1WIT2WI34關節(jié)破壞關節(jié)破壞神神經(jīng)性關節(jié)炎所經(jīng)性關節(jié)炎所致的關節(jié)破壞致的關節(jié)破壞和周圍軟組織和周圍軟組織的骨化。的骨化。35關節(jié)破壞關節(jié)破壞36關節(jié)退行性變關節(jié)退行性變37纖維性強直纖維性強直骨性強直骨性強直38X線檢查基本特征1.關節(jié)間隙變窄成人膝關節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關節(jié)間隙狹窄，60歲以上的老人膝關節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關節(jié)間隙狹窄。2.軟骨下骨板硬化軟骨下骨板致密、硬化，負重軟骨下骨質內可見囊性改變。3.骨贅形成394

13、0軟骨下骨板硬化41關節(jié)軟骨的改變關節(jié)軟骨的改變 軟骨水腫軟骨水腫 軟骨囊性變軟骨囊性變 軟骨變薄、磨損軟骨變薄、磨損 軟骨破壞軟骨破壞42小囊狀缺損小囊狀缺損層次模糊，表面毛糙層次模糊，表面毛糙局部全層缺失局部全層缺失彌漫性變薄彌漫性變薄43T1/SPIR/3D/FFE關節(jié)軟骨三維重建圖關節(jié)軟骨三維重建圖像直觀顯示缺失區(qū)域像直觀顯示缺失區(qū)域髕骨關節(jié)軟骨髕骨關節(jié)軟骨局部全層缺失局部全層缺失 44實驗室檢查全身狀況多屬正常。關節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數(shù)常在1000以內，偶爾可以達到幾千，主要是單核細胞，偶然見黏蛋白凝塊堅實，有時可見紅細胞、軟骨和纖維碎屑。45鑒別診斷膝關

14、節(jié)側副韌帶損傷 在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點或中部，膝關節(jié)呈半屈曲位，活動關節(jié)受限，側方擠壓試驗陽性。膝關節(jié)半月板損傷 有外傷史，傷后關節(jié)疼痛、腫脹，有彈響和絞鎖現(xiàn)象，膝內外間隙壓痛，慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內側尤為明顯，麥氏試驗和研磨試驗陽性。46 1.非手術治療 2.手術治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，恢復或維持關節(jié)功能，改善生活質量。五、治五、治 療療47非手術治療1.病人教育與咨詢 應鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，避免一些不適當、可能加重關節(jié)退變的活動。482.適當休息和有益的鍛煉 在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關節(jié)過度負重、受潮、受涼，過

15、于勞累，并避免久坐、久站，不應使膝關節(jié)處于某一體位長久不動，應適當活動膝關節(jié)。適當鍛煉，如游泳、散步、腳踏車，仰臥直腿抬高或抗阻力訓練，不負重位關節(jié)屈伸活動。493.減輕或消除關節(jié)勞損因素 堅持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。肥胖病人應節(jié)制飲食，減輕體重。女性病人應減少穿著高跟鞋。50手法治療 中醫(yī)推拿手法松解治療，改善膝關節(jié)功能，體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷“動靜結合，筋骨并重”的治療原則，安全、可靠、無創(chuàng)、有效，因此在臨床應用中優(yōu)勢明顯。治則：活血舒筋通絡，滑利關節(jié)。取穴：陽陵泉、陰陵泉、膝眼、鶴頂、筑賓、委中、承山、絕骨、膝陽關、血海、足三里。手法：點揉法、點按法、拿法、揉

16、法、法。51物理療法（1）TDP照射，日一次，每次30分鐘。（2）中藥熏藥治療，日一次，每次30分鐘。52物理療法（3）微波治療，日一次，每次30分鐘。（4）中藥塌漬治療，日一次，每次30分鐘。（5）中醫(yī)定向透藥治療，日一次，每次30分鐘。53注射療法 分局部痛點注射和關節(jié)腔內注射兩種，均應嚴格消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出、增生、腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。54藥物治療藥物治療1、靜脈給藥：甘露醇注射液、靜脈給藥：甘露醇注射液、七葉皂苷鈉針、七葉皂苷鈉針、氯諾昔康針劑，香丹注

17、射液、血塞通等。氯諾昔康針劑，香丹注射液、血塞通等。2、口服藥物：非甾體類藥：布洛芬、扶他林、芬、口服藥物：非甾體類藥：布洛芬、扶他林、芬必得、美洛昔康分散片、附桂骨痛顆粒、鹽酸氨基必得、美洛昔康分散片、附桂骨痛顆粒、鹽酸氨基葡萄糖、水蛭逐瘀膠囊。葡萄糖、水蛭逐瘀膠囊。3、外用：膏藥類、軟膏類、敷貼類、噴霧類。、外用：膏藥類、軟膏類、敷貼類、噴霧類。55其他療法1、針刺治療：依情選用普通針刺或電針主穴：膝眼、膝陽關、陽陵泉、足三里、阿是穴。2、灸法治療：依據(jù)病情選用回旋灸、溫灸器灸、隔物灸或鋪灸法等3、牽引療法：常采用仰臥位牽引法，可從8公斤開始，最重不宜超過15公斤，每次2030分鐘，101

18、5次為一療程。56中醫(yī)辨證論治中醫(yī)辨證論治o 1.風寒濕痹型 ：關節(jié)酸痛、腫脹，關節(jié)屈伸不利且往往涉及雙側膝關節(jié)，痛無定處，舌質淡，苔薄白，脈浮。o 治法：祛風散寒，除濕止痛。o 方藥：防己黃芪湯合防風湯加減。防風、防己、黃芪、羌活、獨活、桂枝、秦艽、當歸、川芎、木香、乳香、甘草。o 2.風濕熱痹型 ：關節(jié)紅腫疼痛、局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結節(jié)或紅斑，常伴發(fā)熱、惡風口渴，舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。o 治法：清熱疏風，除濕止痛o 方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當歸、甘草、羌活、防風、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨活、黃芩、生地、白術、細辛。57中醫(yī)辨證論治中醫(yī)辨證論治o

19、3.瘀血閉阻型 ：患者肌肉關節(jié)刺痛，固定不移，關節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻、重著，關節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結、瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。治法：活血化瘀，舒筋止痛o 方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當歸、五靈脂、地龍、川芎、沒藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。o 4.肝腎虧虛型 ：關節(jié)屈伸不利日久，肌肉瘦削，腰膝酸軟、畏寒肢冷，舌質淡紅，舌苔薄白，脈沉細弱或細數(shù)。 治法：滋補肝腎，強壯筋骨。 方藥：腎氣丸加減 。熟地、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、附子、肉桂、懷牛膝、仙靈脾、土元、地龍、炙甘草。 58骨贅切除術骨贅切除術游離體摘除術游離體摘除術半月板切除術半月板切除術滑膜切除術

20、滑膜切除術關節(jié)軟骨成形術關節(jié)軟骨成形術關節(jié)清理術關節(jié)清理術截骨術截骨術人工膝關節(jié)置換術人工膝關節(jié)置換術關節(jié)鏡手術及關節(jié)沖洗術關節(jié)鏡手術及關節(jié)沖洗術59關節(jié)置換術：適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，關節(jié)置換術：適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，X X線證實關線證實關節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性關節(jié)炎年齡相對較大的患者。節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性關節(jié)炎年齡相對較大的患者。60六、預防調護1、盡量避免身體肥胖。2、注意走路和勞動的姿勢，不要扭著身體走路和干活。3、走遠路時不要穿高跟鞋。4、參加體育鍛煉時要做好準備活動，輕緩地舒展膝關節(jié)，讓膝關節(jié)充分活動開以后再參加劇烈運動。5、騎自行車時，要調好車座的高度。6、天氣寒

21、冷時應注意保暖，必要時戴上護膝，防止膝關節(jié)受涼。61六、預防調護7、有膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的人，既要避免膝關節(jié)過度疲勞，又要進行適當?shù)墓δ苠憻挕?、在飲食方面，應多吃含蛋白質、鈣質、膠原蛋白、異黃酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、雞蛋、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等，這些既能補充蛋白質、鈣質，防止骨質疏松，又能生長軟骨及關節(jié)的潤滑液，還能補充雌激素，使骨骼、關節(jié)更好地進行鈣質的代謝，減輕關節(jié)炎的癥狀。62七、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的認識誤區(qū)七、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的認識誤區(qū)誤區(qū)誤區(qū)1：骨關節(jié)病是由于缺乏鍛煉、血脈不通：骨關節(jié)病是由于缺乏鍛煉、血脈不通引起的，所以加強鍛煉，多做運動對治療

22、骨引起的，所以加強鍛煉，多做運動對治療骨關節(jié)病有益。關節(jié)病有益。 成年人的骨與軟骨的結構已經(jīng)基本固定，這些骨成年人的骨與軟骨的結構已經(jīng)基本固定，這些骨與軟骨都有一定的使用壽命，當關節(jié)退變達到一定的與軟骨都有一定的使用壽命，當關節(jié)退變達到一定的程度時，人就會感到關節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等不適。程度時，人就會感到關節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等不適。在臨床中，常常可以看到一些愛好體育運動的老年朋在臨床中，常常可以看到一些愛好體育運動的老年朋友，每天爬山、跑公園、登臺階。這些日常鍛煉固然友，每天爬山、跑公園、登臺階。這些日常鍛煉固然可以改善心肺功能，但在同時也在加速關節(jié)的磨損和可以改善心肺功能，但在同時也在加速關

23、節(jié)的磨損和老化。所以對老年人而言，應適當運動，避免大運動老化。所以對老年人而言，應適當運動，避免大運動量的、長時間的體育運動，以保護關節(jié)，延緩關節(jié)的量的、長時間的體育運動，以保護關節(jié)，延緩關節(jié)的退變。退變。 63誤區(qū)誤區(qū)2.鈣大量流失會造成骨質疏松，骨質疏松引鈣大量流失會造成骨質疏松，骨質疏松引起骨關節(jié)病，所以需要大量補鈣。起骨關節(jié)病，所以需要大量補鈣。 人體骨質由人體骨質由2/3的鈣和的鈣和1/3的有機質組成，骨質疏松是的有機質組成，骨質疏松是由于鈣和膠原蛋白長期流失造成的，而骨關節(jié)病的本質由于鈣和膠原蛋白長期流失造成的，而骨關節(jié)病的本質是關節(jié)發(fā)生退變，關節(jié)軟骨過度磨損。是關節(jié)發(fā)生退變，關節(jié)軟骨過度磨損。 骨質疏