急診氣道管理共識學習教案

1、會計學1急診氣道管理急診氣道管理(gunl)共識共識第一頁，共46頁。第1頁/共45頁第二頁，共46頁。 緊急和不可預見性1.在緊急情況下，沒有時間進行詳細的病史詢問、體格檢查和輔助檢查來評估患者。2.病情多變，突發(fā)事件多，常常需要非計劃性建立急診氣道。3.急診患者病情危重，氧儲備能力差，對氣道建立時限要求高，且經常存在不能配合、生命體征不平穩(wěn)、氣道分泌物多、容易(rngy)嘔吐誤吸等情況。第2頁/共45頁第三頁，共46頁。o4.目前國內急診(jzhn)所配備的氣道管理工具相對單一和陳舊，遇到困難氣道時手段有限。o5.急診(jzhn)從業(yè)人員氣道管理經驗參差不齊。o因此，急診(jzhn)醫(yī)學科

2、必須結合自己的特點來制定標準 化的氣道管理規(guī)范，提高急診(jzhn)醫(yī)護人員的氣道管理水平。第3頁/共45頁第四頁，共46頁。 二、基本概念o1 、急診困難氣道 接受過系統(tǒng)培訓的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。o2 困難氣管插管：o 2.1 困難喉鏡顯露(xinl)直接喉鏡經過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分喉鏡顯露(xinl)分級（級）。o第4頁/共45頁第五頁，共46頁。第5頁/共45頁第六頁，共46頁。第6頁/共45頁第七頁，共46頁。oStep 2：明確氣道情況，建立(jinl)人工氣道。o 這一階段明確患者氣道情況，按照“降階梯”的思路進行準

3、備，建議使用氣道管理車，以提供立即可取的氣道管理設備，迅速建立(jinl)人工氣道。有條件患者可選快速誘導插管程序。遇到困難氣道時，遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立(jinl)方式遵循“簡便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，優(yōu)選可視化技術。第7頁/共45頁第八頁，共46頁。第8頁/共45頁第九頁，共46頁。o3.1 CHANNEL 原則o3.1.1 C （crash airway,崩潰氣道） o 崩潰氣道是指患者處于深度昏迷(hnm)、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時，不能保證基本的通氣氧合。此時需按緊急氣道處理。第9頁/共45頁第十頁，共46頁。o3.1.2 H （hypoxia，

4、低氧血癥） o 急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對于自主(zzh)呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者，可以給予鼻導管或面罩進行氧療；若自主(zzh)呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。o以上方法不能糾正低氧血癥時，可判斷為緊急氣道。第10頁/共45頁第十一頁，共46頁。第11頁/共45頁第十二頁，共46頁。分級定義描述1 級 通氣順暢仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣2 級 輕微受阻置入口咽/鼻咽通氣道單手扣面罩；或單人雙手托下頜扣緊面罩，即可獲得良好通氣*。3 級 顯著受阻以上方法無法獲得良好通氣，需要雙人加壓輔助通氣*，能夠維持 SpO 90%。4 級 通氣失敗雙人加壓輔助通氣下

5、不能維持 SpO290%。*良好通氣是指排除(pich)面罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當（氣道阻力20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則。*雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。第12頁/共45頁第十三頁，共46頁。第13頁/共45頁第十四頁，共46頁。第14頁/共45頁第十五頁，共46頁。第15頁/共45頁第十六頁，共46頁。第16頁/共45頁第十七頁，共46頁。o3.1.3 A （artificial airway，人工氣道）o 人工氣道包括無創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道。無創(chuàng)氣道包括經口/經鼻氣管(qg

6、un)插管、聲門上技術（喉罩等）等。有創(chuàng)氣道包括氣管(qgun)切開、環(huán)甲膜穿刺/切開等。其中氣管(qgun)插管是建立人工氣道的主要方法。 第17頁/共45頁第十八頁，共46頁。第18頁/共45頁第十九頁，共46頁。o3.1.4 N （neck mobility，頸部活動度）o 常規(guī)氣管插管需要調整體位(t wi)至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要關注患者有無合并頸部疾患。o 目前建議改用可視喉鏡等其他可視化的插管技術。第19頁/共45頁第二十頁，共46頁。o3.1.5 N （narrow，狹窄） o 各種( zhn)原因導致氣管內徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫

7、、血腫）、氣管內異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕愈合），這類情況會導增加氣管插管的難度。第20頁/共45頁第二十一頁，共46頁。o3.1.6 E （evaluation，評估） o 經口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調整在同一直線(zhxin)上。o “3-3-2”法則就是用于評估這三軸線的相關性。對于不能達到 3-3-2 原則的病人，提示應用直接喉鏡暴露聲門困難。第21頁/共45頁第二十二頁，共46頁。A 張口(zhng ku)大于3指 B 頦至下頜舌骨處A 如果能達到張口大于病人本人的 3 橫指，提示張口可以容易容納喉鏡達到氣道。B 如果頦至下頜舌骨的距離能達到大于病人本人

8、的 3 橫指，提示下頜下有足夠的空間進行插管操作。C 提示咽部和舌根的相對位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處小于病人本人 2 橫指，提示咽部在頸部的位置太高，應用喉鏡暴露視野(shy)有困難。C 甲狀軟骨上 窩至下頜舌骨處第22頁/共45頁第二十三頁，共46頁。第23頁/共45頁第二十四頁，共46頁。o3.1.7 L （look externally，外觀） o 快速的觀察病人有無特別的外觀特征，以確定是否(sh fu)有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會導致特殊面部結構改變。第24頁/共45頁第二十五頁，共46頁。o3.2 喉鏡下操作o3.2.

9、1 喉鏡顯露分級 o 患者配合或經適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后，可進行(jnxng)喉鏡顯露分級進一步評估氣道情況。喉鏡顯露分級級提示應用喉鏡氣管插管容易，級提示困難，提示極度困難。級提示困難氣道。第25頁/共45頁第二十六頁，共46頁。第26頁/共45頁第二十七頁，共46頁。o3.2.2 初次插管 o 對于(duy)喉鏡顯露分級級的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復多次嘗試，建議最多操作 2 次。若插管失敗，立即按困難氣道處理。第27頁/共45頁第二十八頁，共46頁。o3.3 困難氣道處理 o 面對困難氣道，首先使用球囊面罩(minzho)保證患者通氣氧合良好。同時尋求有經驗

10、的醫(yī)師的支援，使用氣道管理車保證齊全的氣道管理設備，進入困難氣道處理流程。第28頁/共45頁第二十九頁，共46頁。o3.3.1 無創(chuàng)氣道技術(jsh)o3.3.1.1 可視化技術(jsh) o 可視化技術(jsh)近年來已廣泛應用于臨床。它使得聲門顯露更為容易、清晰。便于氣管插管。常見的設備有可視化喉鏡、可視管芯、纖維支氣管鏡等。第29頁/共45頁第三十頁，共46頁。o 3.3.1.2 聲門上氣道技術 o 當喉及喉下氣道無痙攣梗阻時，可以采用聲門上通氣技術，特別是在患者氣管插管失敗或以球囊面罩無法通氣的時候。在這種情況下，放置聲門上通氣道是一種(y zhn)應急措施。第30頁/共45頁第三十一

11、頁，共46頁。o3.3.1.3 其他(qt)輔助插管技術o 包括探條、管芯、氣管食管聯(lián)合導管等技術。第31頁/共45頁第三十二頁，共46頁。o3.3.2 有創(chuàng)氣道技術o3.3.2.1 環(huán)甲膜穿刺/切開 o 環(huán)甲膜穿刺/切開是一種為快速建立確定性氣道的臨時方法。o 用于以下情況：異物(yw)阻塞，喉上外傷，上呼吸道吸入性損傷、熱損傷或腐蝕性損傷，血管神 經性水腫，上呼吸道出血，會厭炎和假膜性喉炎（導致急性喉梗阻）或其它經口插管失敗的緊急情況。第32頁/共45頁第三十三頁，共46頁。第33頁/共45頁第三十四頁，共46頁。o3.3.2.2 氣管切開技術 o 氣管切開術可以替代氣管插管。適于無法(w

12、f)進行氣管插管的患者建立長久穩(wěn)定的確定性氣道。急診緊急情況下，有條件時首選經皮快速氣管切開技術。第34頁/共45頁第三十五頁，共46頁。o3.5 藥物應用o 患者難以耐受，強烈的刺激帶來交感神經的興奮，產生(chnshng)強烈 的應激反應，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，可能會加重原發(fā)病。o 建議根據(jù)患者情況適當使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物。首選起效快，代謝快的藥物。第35頁/共45頁第三十六頁，共46頁。o3.5.1 鎮(zhèn)痛 o 插管操作會產生明顯的疼痛感及不適感。選用起效和代謝快速的藥物(yow)比較符合臨床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和嗎啡。第36頁/共45頁第三十七頁，共46頁。o3.5

13、.2 鎮(zhèn)靜o 插管環(huán)境下會產生強烈的緊張焦慮情緒和肌松后會產生的無力瀕死感可導致不良回憶，同時意識清醒患者對操作會有躲避?？墒褂面?zhèn)靜藥物消除這些(zhxi)不良因素。可選用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖。第37頁/共45頁第三十八頁，共46頁。o3.5.3 肌松 o 肌肉痙攣或受刺激后的反射性肌緊張會使聲門暴露困難，可使用肌松劑治療。o臨床多選用起效迅速的氯化琥珀膽堿和羅庫溴銨。o需要正確評估患者情況(qngkung)后合理使用。第38頁/共45頁第三十九頁，共46頁。o3.6 插管后管理o3.6.1 氣管插管位置確定 o 氣管導管放置(fngzh)后需重點確認其在氣管內合適位置。o 有條件需首選呼氣末 CO2 監(jiān)測。第39頁/共45頁第四十頁，共46頁。o3.6.2 其他 o 注意氣管插管后的管路(un l)固定、氣囊壓力監(jiān)測、管路(un l)護理和患者循環(huán)情況。第40頁/共45頁第四十一頁，共46頁。o4.氣道管理車 o 急診病人氣道情況多變，應強化“降階梯(jit)思維”的急診氣道管理預案。第41頁/共45頁第四十二頁，共46頁。o設立專用的氣道管理車，集中擺放氣道管理設備(shbi)。o o 秉承“一個適應所有(one fits all)”原則！第42頁/共45頁第四十三頁，共46頁。第43頁/共45頁第四十四頁，共46頁。第44頁/共45頁第四