手足口病教案及講稿(1)10頁

1、授課題目手足口病授課對象全科規(guī)培學員 全科轉(zhuǎn)崗學員 （任選1打）教 師吳波職稱主治醫(yī)師授課方式講座 示教學時1學時教學大綱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與細則（全科醫(yī)療科）教學目的要求1 熟悉手足口病流行病學特點及疫情概況。2 熟悉手足口病的病因及發(fā)病機制。3 掌握手足口病分期、重癥手足口病的識別。4 掌握手足口病普通型的處理。5 了解出疹性疾病的鑒別診斷。教學難點掌握手足口病分期、重癥手足口病的識別。教學重點1. 掌握手足口病分期、重癥手足口病的識別。2. 出疹性疾病的鑒別診斷。教學方法手段1. 方法：課堂講授1學時；2. 手段：多媒體（結(jié)合圖表、方案講述及重要內(nèi)容的總結(jié)性表格，）課后作業(yè)等參考資料

2、1. 教材：王衛(wèi)平兒科學第8版 人民衛(wèi)生出版社 2013年3月2. 衛(wèi)生部辦公廳，手足口病診療指南（2010年版）指導老師意見 指導老師簽字： 年 月 日 教案及講稿教學內(nèi)容輔助手段時間分配【導課】1. 利用提問導入本次的課程。2. 介紹本次課的教學目標以及提示重點難點等?！靖攀觥恳话憬榻B手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患兒可出現(xiàn)中樞神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)損害，引發(fā)腦炎、急性弛緩性麻痹、腦水腫和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。手足口病爆發(fā)與EV71感染的關系?！静≡瓕W】一般介紹PPT以圖片形式展示病毒。腸道病

3、毒：柯薩奇病毒、?？刹《竞托履c道病毒。強調(diào)引起重癥手足口病的病毒主要是腸道病毒EV71和CoXA16。【流行病學】一般介紹傳染源：包括患者和隱性感染者。人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病傳染源。通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強。傳播途徑：糞-口途徑傳播: 唾液與糞便。呼吸道傳播: 空氣飛沫;患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣飛沫傳播。接觸傳播: 皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。亦可經(jīng)接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。易感人群：人對引起手足口病的腸道病毒普遍易感。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護力，因此，人群可反

4、復感染發(fā)病?！景l(fā)病機制】一般介紹 PPT以圖表形式展示發(fā)病機制及病理生理。發(fā)病機制：兩次病毒血癥。病理生理：病毒入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，損傷腦干，交感神經(jīng)過度興奮，大量兒茶酚胺釋放，導致心血管系統(tǒng)的改變，體循環(huán)血液進入肺循環(huán)，肺動脈高壓，神經(jīng)源性肺水腫?！九R床表現(xiàn)】詳細介紹強調(diào)手足口病的臨床分期。普通病例：急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后良好?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生?；純嚎谇粷兲弁?，

5、流涎拒食。手、足等遠端部位出現(xiàn)或平或凸的斑丘疹或皰疹，皮疹不癢，斑丘疹在5d左右由紅變暗，然后消退；皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長徑與皮紋走向一致，如黃豆大小不等，一般無疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退。重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運 動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激 征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音

6、或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。臨床分期：第1期為手足口病普通病例；第2至4期為重癥病例（第2期為重癥重型；第3和4期為重癥危重型）第1期：手足口病出疹期主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為持續(xù)高熱、中樞神經(jīng)受損表現(xiàn)

7、：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈第3期：心肺功能衰竭前期多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡：以0-3 歲為主呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過 3040 次/min（按年齡） 循環(huán)功能障礙：心率增快（>140-150 次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵），出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2 秒） 血糖升高，外周血白細胞（WBC） 升高，心

8、臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵第4期：心肺功能衰竭期可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主呼吸異常：呼吸急促或窘迫、呼吸減慢或節(jié)律異常， 口唇紫紺， 咳粉紅色泡沫痰或血性液體；持續(xù)血壓降低或休克 亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn) 頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等 此期病例屬 于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期：恢復期體溫逐漸恢復正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀各期的預后不

9、同?！緦嶒炇覚z查】簡要介紹實驗室診斷病例常規(guī)檢查：病毒分離：自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液、以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標本中分離到腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它腸道病毒。核酸檢測 ：自病人血清、咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標本中檢測到腸道病毒核酸，并鑒定為EV71、CoxA16或其它腸道病毒。血清學檢測：急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍或4倍以上的升高。胸片、磁共振、腦電圖【診斷與鑒別診斷】詳細介紹 重點簡介重癥的識別在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。發(fā)熱伴手、足、

10、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。進行實驗室診斷需23周時間，且HFMD多采用對癥治療，無特異療法，因此一般僅根據(jù)臨床癥狀做出診斷。實驗室診斷多用于對HFMD暴發(fā)進行病原學確定和進一步研究。診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期以下表現(xiàn)之一提示重癥病例持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需

11、警惕神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、 嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝

12、。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。鑒別診斷：麻疹、水痘、幼兒急疹、風疹其他病毒引起的腦炎或腦膜炎，盡快留取標本進行病毒學檢查【治療】簡單介紹普通病例：重點在于病情的觀察，一般治療，對癥治療，做好患兒家長告知工作。重癥病例：（轉(zhuǎn)診）控制顱內(nèi)高壓（甘露醇）、酌情應用糖皮質(zhì)激素治療、酌情應用靜脈注射免疫球蛋白、呼吸機應用【預防】 一般介紹被污染的日用品及食具等應消毒，患兒糞便及排泄物用3漂白粉澄清液浸泡，衣物置陽光下暴曬，室內(nèi)保持通風換氣、勤洗手、盡量少讓孩子到擁擠公共場所。1minPPT 展示2minPPT展示1minPPT以圖片形式展示病毒。2minPPT以圖片形式展示傳播途徑。以圖表形式展示近年發(fā)病率上升以及雙峰爆發(fā)流行。3minPPT以圖表形式展示發(fā)病機制及病理生理。20min1min（20min）PPT以圖片形式展示手足口病皮疹及口腔皰疹。3min（20min）PPT展示1 min（20min）PPT展示2min（20min）PPT以圖片形式展示手足口病皮疹及口腔皰疹。3min（20min）提供病例4min（20min）4min（20min）1min（20min）1min（20min）2min7min1min（7min）PPT展示2min（7min）2min（7min）2min（7min）PPT圖片展示1mi