急性上消化道出血的診治流程學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急性急性(jxng)上消化道出血的診治流程上消化道出血的診治流程第一頁(yè)，共33頁(yè)。目的(md)和要求1. 掌握上消化道出血的常見(jiàn)病因2. 熟悉上消化道大量出血的緊急(jnj)處理原則3. 了解上消化道出血的主要診斷方法第1頁(yè)/共32頁(yè)第二頁(yè)，共33頁(yè)。主要(zhyo)內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷(zhndun)治療第2頁(yè)/共32頁(yè)第三頁(yè)，共33頁(yè)。定 義 上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz韌帶以上的韌帶以上的消化道，包括食管消化道，包括食管、胃、十二指腸或、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的胰膽等病變引起的出血。出血。 大量出血大量出血 短期內(nèi)短期內(nèi)失血失血(shxu)(shx

2、u)量量1000ml1000ml或失去循環(huán)或失去循環(huán)血容量的血容量的20%20% 表現(xiàn)：嘔血和表現(xiàn)：嘔血和/ /或或黑糞，常伴有血容黑糞，常伴有血容量減少引起的急性量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。周?chē)h(huán)衰竭。第3頁(yè)/共32頁(yè)第四頁(yè)，共33頁(yè)。病 因上消化道疾病門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破 裂或門(mén)脈高壓性胃病(wi bn)上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病第4頁(yè)/共32頁(yè)第五頁(yè)，共33頁(yè)。食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等） 胃十二指腸疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ?jiàn)(chn jin)）Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜

3、損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱(chēng)Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃腸道疾病(jbng)無(wú)嘔吐(u t)，則無(wú)撕裂！第5頁(yè)/共32頁(yè)第六頁(yè)，共33頁(yè)。胃竇潰瘍(kuyng)并活動(dòng)性出血第6頁(yè)/共32頁(yè)第七頁(yè)，共33頁(yè)。胃潰瘍并血痂附著(fzhu)第7頁(yè)/共32頁(yè)第八頁(yè)，共33頁(yè)。胃潰瘍并血痂附著(fzhu)第8頁(yè)/共32頁(yè)第九頁(yè)，共33頁(yè)。膽道出血(ch xi)胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近(ln jn)器官或組織的疾病第9頁(yè)/共32頁(yè)第十頁(yè)，共33頁(yè)。血管性疾病(jbn

4、g)：過(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì) 血管擴(kuò)張等 血液?。貉巡　TP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷建立(jinl)和完善臨床思維：避免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！全身性疾病(jbng)第10頁(yè)/共32頁(yè)第十一頁(yè)，共33頁(yè)。臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周?chē)h(huán)衰竭(shuiji)貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥第11頁(yè)/共32頁(yè)第十二頁(yè)，共33頁(yè)。診斷(zhndun)思路5.鑒別(jinbi)診斷6.預(yù)后估計(jì)消化道出血急診入院的患者首先想到(xin do)的是挽救生命，而不是尋找病因！第12頁(yè)/共32頁(yè)第十三頁(yè)，共33頁(yè)。嘔血、黑糞失血性周?chē)h(huán)衰竭(shuiji)的

5、臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降病史采集(cij)對(duì)于尋找病因、正確診斷和合理治療至關(guān)重要！第13頁(yè)/共32頁(yè)第十四頁(yè)，共33頁(yè)。每日出血510ml OB(+)50100ml 黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血一次出血量400500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期(dun q)出血1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)第14頁(yè)/共32頁(yè)第十五頁(yè)，共33頁(yè)。反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定(wndng)后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次

6、增高第15頁(yè)/共32頁(yè)第十六頁(yè)，共33頁(yè)。臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線(xiàn)索胃鏡檢查：首選，最常用，最可靠，病變部位、病因、出血情況；提倡急診胃鏡：出血后2448h內(nèi)進(jìn)行，必要時(shí)可行內(nèi)鏡下治療X線(xiàn)鋇餐檢查其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線(xiàn)試驗(yàn)(shyn)及小腸鏡檢查小腸出血第16頁(yè)/共32頁(yè)第十七頁(yè)，共33頁(yè)。 （1 1）排除消化道以外的出血因素）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起進(jìn)食引起(ynq)(ynq)的黑糞的黑糞 （2 2）判斷上消化道還是下消化道出血）判斷上消化道還是下消化道出血 5.注意鑒別(jinbi)診斷：

7、第17頁(yè)/共32頁(yè)第十八頁(yè)，共33頁(yè)。第18頁(yè)/共32頁(yè)第十九頁(yè)，共33頁(yè)。6.預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要(zhyo)因素高齡(golng)患者（60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象第19頁(yè)/共32頁(yè)第二十頁(yè)，共33頁(yè)。治 療第20頁(yè)/共32頁(yè)第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。臥床休息保持呼吸道通暢(tngchng)吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等第21頁(yè)/共32頁(yè)第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。估計(jì)(gj)失血量全身血容量的15改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白70g/L 或

8、血細(xì)胞比容25%第22頁(yè)/共32頁(yè)第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合(linh)用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)3.1 食管胃底靜脈曲張破裂(pli)出血的止血措施第23頁(yè)/共32頁(yè)第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。抑制胃酸分泌藥：質(zhì)子泵抑制劑、 H2受體拮抗劑止血藥：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、抗血小板聚集藥內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻(o pn)電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療3.2非靜脈曲張上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血(zh x

9、u)措施中華(Zhnghu)內(nèi)科學(xué)會(huì)編委會(huì). 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009, 杭州） J 中華(Zhnghu)內(nèi)科雜志, 2009, 48(10): 891-894.第24頁(yè)/共32頁(yè)第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。Sung JJ，Chan FK，Chen M，et a1AsiaPacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingGut. 2011. 60 11170-1177第25頁(yè)/共32頁(yè)第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et

10、a1International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastroIntestinal bleedingAnn Intern Med2010152: 1101-113第26頁(yè)/共32頁(yè)第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物。有活動(dòng)性出血、裸露血管或黏附(ninf)血凝塊的患者在內(nèi)鏡下治療成功后，應(yīng)給予靜脈PPI治療，建議PPI劑量為大劑量(強(qiáng)烈推薦)。對(duì)于潰瘍出血后具有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議大劑量靜脈注射PPI；

11、低?；颊呓o予大劑量PPI口服；如大劑量PPI治療72 h后發(fā)生再出血，可采用大劑量持續(xù)治療。3.3 潰瘍出血(ch xi)患者的處置袁耀宗，楊云生，吳開(kāi)春. 2012年潰瘍出血(ch xi)患者處理指南的解讀與質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用 J 中華消化雜志, 2012, 32(7): 487-489.但是目前PPI大劑量使用的循證證據(jù)主要為國(guó)外人群，是否適用于國(guó)內(nèi)患者，還需要臨床進(jìn)一步證實(shí)。第27頁(yè)/共32頁(yè)第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。Angiolillo DJ，Gibson CM，Cheng S，et a1Differential effects of omeprazole and pantoprazo

12、le on the pharmacodynamics and pharmaeokinetics of clopidogrel in healthy subjects：randomized，placebo-controlled，crossover comparison studiesCIin Pharmacol Ther，20ll，89：5574第28頁(yè)/共32頁(yè)第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。上消化道出血國(guó)際共識(shí)會(huì)議組非靜脈曲張性上消化道出血處理(chl)共識(shí)意見(jiàn)胃腸病學(xué)，2010，15（6）：348-352第29頁(yè)/共32頁(yè)第三十頁(yè)，共33頁(yè)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)(n sh)修訂稿中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31：l一8.第30頁(yè)/共32頁(yè)第三十一頁(yè)，共33頁(yè)。復(fù)習(xí)(fx)思考題1.上消化道大出血的常見(jiàn)病因有哪些？2.如何判斷(pndun)上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？第31頁(yè)/共32頁(yè)第三十二頁(yè)，共33頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會(huì)計(jì)學(xué)。無(wú)嘔吐，