塵肺患者生存質(zhì)量調(diào)查表打印

1、塵肺患者生存質(zhì)量調(diào)查表打印煤工塵肺患者生存質(zhì)量基本情況調(diào)查表卷編號(hào)親愛的朋友：您好!本調(diào)查表旨在了解煤上塵肺患者生存質(zhì)量，希望您能根據(jù)自身狀 況如實(shí)回答每一個(gè)問題，在合適的選項(xiàng)代碼上打勾。真誠(chéng)地感謝您的合作及支持！1.床位號(hào)2.性別男女3.出生口期年月.H4.來源地農(nóng)村城鎮(zhèn)5.婚姻狀況未婚已婚離異喪偶6.文化程度文盲小學(xué)初中高中/中專/職高大專及以上7.目前個(gè)人月收入 W 10001000-1500 1500-2000 2000-2500 N25008.飲酒是 否9.吸煙是 否（若選“否”請(qǐng)直接答12題）23 / 1810.吸煙量支/日11.戒煙原因診斷出塵肺肺部不適其他12 .您的興趣愛好無

2、 一般 廣泛13 .生活自理程度完全能基本能基本不能完全不能14 .睡覺能否平臥完全能基本能基本不能 完全不能15.家庭和睦程度非常不和睦 基本不和睦 基本和睦非常和睦16.感覺受尊重程度不受尊重一般比較受尊重非常受尊重17.接塵總工齡18.工種掘進(jìn)采煤 運(yùn)輸通風(fēng)機(jī)電 其他19.工作地點(diǎn)地面井下20.工作時(shí)間（h）821 .個(gè)人防護(hù)用品正常使用部分正常使用無22 .工作地點(diǎn)防護(hù)措施有無23.您在患病過程中有下列哪些癥狀（可多選，并按嚴(yán)重程度排序）咳嗽咳痰 胸痛 呼吸困難胸悶氣短其他24 .您是否患有肺部感染是否25 .您是否患有肺結(jié)核是否26 .您是否患有慢性支氣管炎是否27 .您是否患有肺氣

3、腫是否28.您是否患有肺心病是否29 .您是否患有氣胸是否30.您是否患有COPD是否31.塵肺分期壹期貳期叁期32 .傷殘級(jí)別33.初診日期月；期別 壹期貳期叁期34.晉級(jí)日期月；期別 壹期貳期叁期35.相關(guān)治療有無附件一.：漢密頓焦慮、抑郁自評(píng)量表（SAS、SDS心理量表）填表說明：您好！這份問卷是要了解您心理狀況方面相關(guān)內(nèi)容。根據(jù)您近 一周的感覺，在最適的選項(xiàng)上劃一個(gè)鉤“（一從無、一有時(shí)、一經(jīng)常、f持續(xù)），謝謝！1、我覺得比平常容易緊張和著急（焦慮）。2、我無緣無故地感到害怕（害怕）。3、我容易心里煩亂或覺得驚恐（驚恐）。4、我覺得我可能將要發(fā)瘋（發(fā)瘋感）。*5、我覺得一切都很好，也不會(huì)

4、發(fā)生什么不幸（不幸預(yù)感）。6、我手腳發(fā)抖打顫（手足顫抖）。7、我因?yàn)轭^痛，頸痛和背痛而苦惱（軀體疼痛）。8、我感覺容易衰弱和疲乏（乏力）。*9、我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著（靜坐不能）。10、我覺得心跳很快（心悸）。11、我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱（頭昏）。12、我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的（暈厥感）。*13、我呼氣吸氣都感到很容易（呼吸困維）。14、我手腳麻木和刺痛（手足刺痛）。15、我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲溃ㄎ竿椿蛳涣迹?6、我常常要小便（尿意頻數(shù)）。*17、我的手常常是干燥溫暖的（多汗）。18、我臉紅發(fā)熱（面部潮紅）。*19、我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障礙）。20、我做惡夢(mèng)

5、（惡夢(mèng)）。21、我感到情緒沮喪，郁悶。*22、我感到早晨心情最好。23、我要哭或想哭。24、我夜間睡眠不好。*25、我吃飯象平時(shí)一樣多。*26、我的性功能正常。 27、我感到體重減輕。28、我為便秘?zé)馈?9、我的心跳比平時(shí)快。30、我無故感到疲勞。*31、我的頭腦象往常一樣清楚。*32、我做事情象平時(shí)一樣不感到困難。33、我坐臥不安，難以保持平靜。*34、我對(duì)未來感到有希望。35、我比平時(shí)更容易激怒。*36、我覺得決定什么事很容易。*37、我感到自己是有用的和不可缺少的人。*38、我的生活很有意義。39、假若我死了別人會(huì)過得更好。*40、我仍舊喜愛自己平時(shí)喜愛的車西。附件2:世界衛(wèi)生組織生存

6、質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WH0Q0L-BREF)填表說明：這份問卷是要了解您對(duì)自己的生存質(zhì)量、健康情況以及口?；?動(dòng)的感覺如何，請(qǐng)您一定回答所有問題。請(qǐng)閱讀每一個(gè)問題，根據(jù)您的感 覺，選擇最適合您情況的答案。1. (G1)您怎樣評(píng)價(jià)您的生存質(zhì)量？很差差 不好也不差好很好2. (G4)您對(duì)自己的健康狀況滿意嗎？很不滿意 不滿意 既非滿意也非不滿意 滿意很滿意下面的問題是關(guān)于兩周來您經(jīng)歷某些事情的感覺。3. (F 1.4)您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的韋情嗎？根本不妨礙 很少妨礙有妨礙(一般)比較妨礙極妨礙4. (F11. 3)您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎？根本不需要需要(一般)比較需要很少需要

7、極需要5. （F4.1）您覺得生活有樂趣?根本沒樂趣很少有樂趣有樂趣（一般）比較有樂趣極有樂趣6. （F24. 2）您覺得自己的生活有意義嗎?根本沒意義很少有意義有意義（一般）比較有意義極有意義7. （F5. 3）您能集中注意力嗎?根本不能很少能能（一般）比較能極能8. （F16. 1） 口常生活中您感覺安全嗎?根本不安全 很少安全安全（一般）比較安全極安全9. （F22.1）您的生活環(huán)境對(duì)健康好嗎？根本不好很少好好（一般）比較好極好卜面的問題是關(guān)于兩周來您做某些事情的能力。10.（F2.1）您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎?根本沒精力很少有精力 有精力（一般）多數(shù)有精完全有精力11.（F7.

8、1）您認(rèn)為自己的外形過得去嗎?根本過不去 很少過得去 過得去（一般）多數(shù)過得去完全過得去12. (F18. 1)您的錢夠用嗎?根本不夠用很少夠用 夠用(一般)多數(shù)夠用完全夠用13. (F20. 1)在日常生活中您需要的信息都齊備嗎?根本不齊備很少齊備齊備(一般)多數(shù)齊備完全齊備14. (F2L 1)您有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎?根本沒機(jī)會(huì)很少有機(jī)會(huì)有機(jī)會(huì)(一般)多數(shù)有機(jī)會(huì)完全有機(jī)會(huì)15. (F9. 1)您行動(dòng)的能力如何?很差差不好也不差 好很好下面的問題是關(guān)于兩周來您對(duì)自己口常生活各個(gè)方面的滿意程度。16. (F3. 3)您對(duì)H己的睡眠情況滿意嗎？很不滿意 不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意17.

9、(F10. 3)您對(duì)自己做日常生活韋情的能力滿意嗎？很不滿意 不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意18. (F12. 4)您對(duì)自己的上作能力滿意嗎？很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意19. (F6. 3)您對(duì)自己滿意嗎?很不滿意 不滿意既非滿意也非不滿意滿意 很滿意20. (F13. 3)您對(duì)自己的人際關(guān)系滿意嗎？很不滿意 不滿意 既非滿意也非不滿意滿意很滿意21. (F15. 3)您對(duì)自己的性生活滿意嗎？很不滿意 不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意22. (F 14. 4)您對(duì)自己從朋友那里得到的支持滿意嗎？很不滿意 不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意23. (F17. 3)您對(duì)自己居

10、住地的條件滿意嗎？很不滿意 不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意24. (F19. 3)您對(duì)得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎？很不滿意 不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意25. (F23. 3)您對(duì)自己的交通情況滿意嗎？很不滿意 不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意 下面的問題是關(guān)于兩周來您經(jīng)歷某些事情的頻繁程度。26. （F8. 1）您有消極感受嗎？（如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁）沒有消極感受偶爾有消極感受時(shí)有時(shí)無經(jīng)常有消極感受總是有消極感受此外，還有三個(gè)問題：27. 家庭摩擦影響您的生活嗎？根本不影響不影響 影響（一般）有比較大影響有極大影響28. 您的食欲怎么樣？很差差不好也不差 好很好29

11、. 如果讓您綜合以上各方面（生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境 等方面）給自己的生存質(zhì)量打一個(gè)總分，您打多少分？（滿分為100分） =分附件三：St. George呼吸疾病問卷填表說明：這份問卷是用來幫助我們更進(jìn)一步了解您的呼吸問題是如何正 在困擾您的，以及它是如何影響您的生活的。請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列指導(dǎo)性語句, 若有不明白之處請(qǐng)?zhí)釂枴２灰ㄙM(fèi)太長(zhǎng)的時(shí)間來決定您的答案。在完成余下的問卷前，請(qǐng)選擇一個(gè)能體現(xiàn)您目前健康狀況的描述并打很好好一般 （3）不好 （4）很差(5) 第一部分關(guān)于過去4周內(nèi)您的呼吸困難問題，每個(gè)問題只選擇一個(gè)答案:1 .在過去4周內(nèi)，咳嗽情況：(4)1周中絕大部分時(shí)間 (3)1

12、周中有幾天(2)1月中有幾天僅在肺部感染時(shí)(0)沒有2 .在過去4周內(nèi)，咳痰情況：(4)1周中絕大部分時(shí)間 (3)1周中有幾天(2)1月中有幾天(1)僅在肺部感染時(shí)(0)沒有3 .在過去4周內(nèi)，呼吸急促的發(fā)生情況:(4)1周中絕大部分時(shí)間 (3)1周中有幾天(2)1月中有幾天僅在肺部感染時(shí)(0)沒有4 .在過去4周內(nèi)，氣喘發(fā)作情況：(4)1周中絕大部分時(shí)間 (3)1周中有幾天 (2)1月中有兒天(1)僅在肺部感染時(shí)(0)沒有5 .在過去4周內(nèi)，我曾出現(xiàn)過兒次嚴(yán)重的或極不舒服的呼吸困難:超過3次3次發(fā)作(2) 2次發(fā)作(1) I次發(fā)作(0)沒有發(fā)作6 .最嚴(yán)重的一次呼吸困難發(fā)作持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間(若沒

13、有嚴(yán)重發(fā)作則跳過此題直接回答第7題)？一周或更多(2)3天或更多 (1)1到兩天 (0)1天不到7.在過去4周內(nèi),平均每周有幾天呼吸是正常的(沒有呼吸困難則直接進(jìn)入第8題)：沒有一天正常(3)1到2天正常(2)3到4天正常 (1)幾乎每天都正常(0)每一天都正常8.如果有喘息，是否在清晨起來時(shí)加重?是(0)否第二部分 (一)1 .您如何描述您目前的呼吸困難?呼吸困難嚴(yán)重影響了我的全部生活(2)呼吸困難影響了我的全部生活呼吸困難影響了我的部分生活(0)呼吸困難沒有影響我的生活2 .如果你曾經(jīng)有過工作，請(qǐng)從中選擇一項(xiàng):我的呼吸問題使我完全中止工作(1)我的呼吸問題影響我的工作或使我改變工作(0)我

14、的呼吸問題不影響我的工作(二)下面問題是關(guān)于這些天來那些活動(dòng)經(jīng)常讓您覺得喘不過氣來: 對(duì)于每一個(gè)問題根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇“是”或“否”1 .靜坐或靜躺是(0)否2.洗漱或穿衣是(0)否3.在室內(nèi)走動(dòng)是(0)否4.在戶外平臺(tái)上走動(dòng)是(0)否（I）是（0）否（I）是（0）否（I）是（0）否（I）是（0）否（I）是（0）否（I）是（0）否1 .咳嗽或呼吸困難使我心情不愉快（I）是（0）否2 .我的呼吸問題讓我的家人擔(dān)心（1）是（0）否3 .當(dāng)喘不過氣來時(shí)，我感到害怕或驚恐（D是（0）否4 .我覺得我的呼吸問題很嚴(yán)重（1）是（0）否5 .我覺得我的呼吸問題不能好轉(zhuǎn)（1）是（0）否5 .上一層樓（1）

15、是（0）否6 .爬坡（1）是（0）否7 .運(yùn)動(dòng)性體育活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)性游戲（1）是（0）否（三）下面問題是關(guān)于這些天來您的咳嗽及氣喘問題，對(duì)于每一個(gè)問題根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇“是”或“否”1 .咳嗽使我感到痛苦2 .咳嗽時(shí)我感到疲倦3 .談話時(shí)，我會(huì)感到喘不過氣來4 .彎腰時(shí)，我覺得喘不過氣來5 .咳嗽或呼吸困難影響我的睡眠6 .我經(jīng)常疲憊不堪（四）下面問題是關(guān)于這些天來您的呼吸困難可能對(duì)您的其他方而的影響 對(duì)于每一個(gè)問題根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇“是”或“否”6.我的呼吸問題使我變得虛弱、活動(dòng)不便 （1）是（0）否7 .體育運(yùn)動(dòng)對(duì)我來說是不安全的（1）是（0）否8 .做任何事情都很吃力（1）是（0）否

16、（五）下列問題是關(guān)于您的治療問題，若沒有經(jīng)過治療請(qǐng)?zhí)^這些問題直接回答第六大題。對(duì)于每一個(gè)問題，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇“是”或“否”1 .治療對(duì)我來說沒有多大幫助（D是（0）否2 .在他人面前用藥讓我感到難堪（1）是（0）否3 .治療引起了不良的藥物副作用（1）是（0）否4 .治療對(duì)我的生活干擾很大（1）是（0）否（六）下列問題是關(guān)于您的呼吸困難可能如何影響您的活動(dòng)，對(duì)于每一個(gè)問題，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇“是”或“否”1.我洗臉?biāo)⒀阑虼┮聲r(shí)，感到費(fèi)力（D是（0）否2 .我不能洗澡或淋浴，或需要花很長(zhǎng)的時(shí)間（1）是（0）否3 .我走得比別人慢，或常常停下來休息（1）是（0）否4 .我做家務(wù)事

17、非常慢，或常常停下來休息（1）是（0）否5 .上一層樓時(shí)，我得慢慢走或停下來休息（1）是（0）否6 .如果趕時(shí)間或快走，我不得不停下來休息或放慢速度（1）是（0）否7 .呼吸困難使我在進(jìn)行諸如上坡、提東西上樓、在花園中除草、跳舞、練氣功或做操等活動(dòng)時(shí)感到困難 是（0）否8 .呼吸問題使我在進(jìn)行諸如搬運(yùn)重物、在花園中挖土、鏟雪、慢跑或快 走（8 公里/時(shí)）、舞劍或游泳時(shí)感到困雉 是（0）否9 .呼吸問題使我在進(jìn)行諸如重體力活、跑步、騎自行車、快速游泳、進(jìn)行劇烈的體育運(yùn)動(dòng)時(shí)感到困難（1）是（0）否對(duì)于每一個(gè)問題,（七）下列問題是您的呼吸問題如何影響您的口常生活, 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇“是”或“

18、否”1 .我不能進(jìn)行體育活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)（1）是（0）否（1）是（0）否（1）是（0）否（1）是（0）否（1）是（0）否2 .我不能外出娛樂或消遣3 .我不能外出購物4 .我不能做家務(wù)5 .我不能走得離床或椅子太遠(yuǎn)以下是一些由于您的呼吸問題無法進(jìn)行的其他活動(dòng)項(xiàng)目，（您不必選擇是或否，他們只是提示您的氣喘對(duì)您的影響）1 .散步2 .在家干活3 .性生活4 .上商場(chǎng)、菜市場(chǎng)或進(jìn)行娛樂活動(dòng)5 .在天氣不好時(shí)外出或進(jìn)入有煙味的房間6 .探親訪友或及孩子玩耍7 .其他重要活動(dòng)一一現(xiàn)在請(qǐng)您選擇一項(xiàng)最能反映的呼吸問題對(duì)您的影響的選項(xiàng)現(xiàn)在，請(qǐng)選擇一項(xiàng)最能反映您的呼吸問題對(duì)您的影響的選項(xiàng)并打“ J” ：（0）不影響我想做的任何事情（1）影響我想做的12件事情（2）影響我做的大多數(shù)事情（4）影響所有我想做的事附件四：領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（PSSS）填表說明：該問卷用以測(cè)試您的社會(huì)支持程度。以下12個(gè)句子，每一個(gè) 句子后面各有7個(gè)答案。請(qǐng)你根據(jù)自己的實(shí)際情況在每句后面選擇一個(gè)答 案。例如，選擇表示您極不同意，即說明您的實(shí)際情況及這一句子