張立急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路

1、會計學(xué)1張立急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路張立急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路150/80mmHg。心臟原因心臟原因缺血原因缺血原因 冠心病 主動脈瓣狹窄 肥厚型心疾病 冠狀動脈痙攣非缺血原因非缺血原因 心包炎 急性主動脈綜合征（主動脈夾層） 二尖瓣脫垂胃食道疾患胃食道疾患 返流性食道炎 食道痙攣 食道穿孔 胃炎 消化道潰瘍肺部疾患肺部疾患 氣胸 肺栓塞 胸膜炎 腫瘤 支氣管炎神經(jīng)肌肉疾患神經(jīng)肌肉疾患 肋軟骨炎 肋骨骨折 壓迫型神經(jīng)根病變皮膚疾患皮膚疾患 帶狀皰疹非心臟原因非心臟原因胸痛病因眾多胸痛病因眾多最常見的急重癥：最常見的急重癥： ACS ACS、肺栓塞、主動脈夾層、肺栓塞、主動脈夾層急

2、性胸痛診斷流程急性胸痛診斷流程 (1) (1)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 原因明確、低?；颊咴蛎鞔_、低?；颊撸ㄈ缟窠?jīng)肌肉疾患）（如神經(jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪對癥處理、隨訪病史、查體、多次病史、查體、多次ECG、生化指標(biāo)生化指標(biāo)急性胸痛急性胸痛參照相應(yīng)指南參照相應(yīng)指南 確定的確定的ACS STEMINSTEMI參照相應(yīng)指南參照相應(yīng)指南 UA確定的確定的ACS 可能的冠心病可能的冠心病 原因不明確原因不明確危險度較高危險度較高 進(jìn)入胸痛鑒別診斷流程進(jìn)入胸痛鑒別診斷流程 危險度較低危險度較低 觀察觀察 癥狀反復(fù)癥狀反復(fù) 入院進(jìn)一步診治入院進(jìn)一步診治 癥狀未反復(fù)癥狀未反復(fù) 運動心電圖、核素心運動心電

3、圖、核素心肌顯像等評價有無可肌顯像等評價有無可逆性心肌缺血逆性心肌缺血 異常異常 正常、低?；颊?、正常、低?；颊?、隨訪隨訪 9胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、達(dá)無名指和小指、或至頸、咽或下頜部或至頸、咽或下頜部范圍約手掌大小范圍約手掌大小1 1、冠心病胸痛臨床癥狀、體征、冠心病胸痛臨床癥狀、體征10壓迫、發(fā)悶壓迫、發(fā)悶或緊縮性，或緊縮性，也可有灼燒感也可有灼燒感偶伴瀕死感偶伴瀕死感（僅有胸悶不適）（僅有胸悶不適）冠心病胸痛臨床癥狀、體征冠心病胸痛臨床癥狀、體征持續(xù)胸背部疼痛加高血壓是持續(xù)胸背部疼痛加高血壓是

4、急性主動急性主動脈夾層脈夾層典型癥狀，四肢脈搏搏動不對稱典型癥狀，四肢脈搏搏動不對稱肺栓塞肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛。引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，除胸痛癥狀外，還該病臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，除胸痛癥狀外，還可以伴有胸悶、呼吸困難、暈厥、咯血、煩躁不安、甚至可以伴有胸悶、呼吸困難、暈厥、咯血、煩躁不安、甚至瀕死感等。部分患者心電圖可出現(xiàn)異常，典型心電圖表現(xiàn)瀕死感等。部分患者心電圖可出現(xiàn)異常，典型心電圖表現(xiàn)為為SQT圖形，或表現(xiàn)非特異圖形，或表現(xiàn)非特異V1V4的的T波倒置和波倒置和ST段段異常等異常等Class I1. 對所

5、有伴有胸部不適或提示有ACS其他癥狀的病人都應(yīng)排除ACS。（證據(jù)級別：C）2.ECG：在到達(dá)急診科后510分鐘內(nèi)分鐘內(nèi), 對所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACS癥狀的病人,應(yīng)該盡快完成一個十二導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查，（證據(jù)級別：B）首先每間隔間隔15到到30分鐘分鐘行連續(xù)心電圖檢查，以便發(fā)現(xiàn)發(fā)展為ST段抬高或壓低的可能。（證據(jù)級別：B）3. 心肌酶學(xué)：對所有胸部不適符合ACS的病人應(yīng)該測定心肌生物標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B）心臟特有的肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B） 病人癥狀符合ACS,若發(fā)作6小時內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，應(yīng)該在癥狀發(fā)作后8到12小時內(nèi)重復(fù)測定生物標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B

6、）ACS指南建議Kudenchuk PJ, et al. Utility of the Prehospital electrocardiogram in Diagnosing Acute Coronary Syndromes: The Myocardial Infarction Triage and Intervention (MITI) Project. J Am Coll Cardiol 1998;32:1727.應(yīng)行多次心電圖應(yīng)行多次心電圖多次心電圖檢查可以減少漏診多次心電圖檢查可以減少漏診Eggers KM, et al. Diagnostic value of serial meas

7、urement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. Am Heart J 2004;148:57481.多次生化指標(biāo)檢查可提高檢出率多次生化指標(biāo)檢查可提高檢出率急性胸痛診斷流程急性胸痛診斷流程( (1 1) ) 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 原因明確、低?；颊咴蛎鞔_、低?；颊撸ㄈ缟窠?jīng)肌肉疾患）（如神經(jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪對癥處理、隨訪病史、查體、多次病史、查體

8、、多次ECG、生化指標(biāo)生化指標(biāo)急性胸痛急性胸痛參照相應(yīng)指南參照相應(yīng)指南 確定的確定的ACS STEMINSTEMI參照相應(yīng)指南參照相應(yīng)指南 UA確定的確定的ACS 可能的冠心病可能的冠心病 原因不明確原因不明確危險度較高危險度較高 進(jìn)入胸痛鑒別診斷流程進(jìn)入胸痛鑒別診斷流程 危險度較低危險度較低 觀察觀察 癥狀反復(fù)癥狀反復(fù) 入院進(jìn)一步診治入院進(jìn)一步診治 癥狀未反復(fù)癥狀未反復(fù) 運動心電圖、核素心運動心電圖、核素心肌顯像等評價有無可肌顯像等評價有無可逆性心肌缺血逆性心肌缺血 異常異常 正常、低?；颊?、正常、低?；颊?、隨訪隨訪 胸痛胸痛2小時小時胸痛胸痛25%ACS65%?10%原因明確原因明確的低危

9、患者的低?；颊?急性胸痛患者初步診斷后病因構(gòu)成比急性胸痛患者初步診斷后病因構(gòu)成比鑒別診斷的主要對象鑒別診斷的主要對象急性胸痛診斷流程急性胸痛診斷流程( (2 2) ) 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 原因明確、低?；颊咴蛎鞔_、低?；颊撸ㄈ缟窠?jīng)肌肉疾患）（如神經(jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪對癥處理、隨訪病史、查體、多次病史、查體、多次ECG、生化指標(biāo)生化指標(biāo)急性胸痛急性胸痛參照相應(yīng)指南參照相應(yīng)指南 確定的確定的ACS STEMINSTEMI參照相應(yīng)指南參照相應(yīng)指南 UA確定的確定的ACS 可能的冠心病可能的冠心病 原因不明確原因不明確危險度較高危險度較高 進(jìn)入胸痛鑒別診斷流程進(jìn)入胸痛鑒別診斷流程 危險度

10、較低危險度較低 觀察觀察 癥狀反復(fù)癥狀反復(fù) 入院進(jìn)一步診治入院進(jìn)一步診治 癥狀未反復(fù)癥狀未反復(fù) 運動心電圖、核素心運動心電圖、核素心肌顯像等評價有無可肌顯像等評價有無可逆性心肌缺血逆性心肌缺血 異常異常 正常、低?；颊?、正常、低?；颊摺㈦S訪隨訪 3334運動前 運動中 運動后運動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上Functional test: Treadmill, SPECT(MPI), 35急性胸痛診斷流程急性胸痛診斷流程( (3 3) ) 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 原因明確、低?；颊咴蛎鞔_、低?；颊撸ㄈ缟窠?jīng)肌肉疾患）（如神經(jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪對癥

11、處理、隨訪病史、查體、多次病史、查體、多次ECG、生化指標(biāo)生化指標(biāo)急性胸痛急性胸痛參照相應(yīng)指南參照相應(yīng)指南 確定的確定的ACS STEMINSTEMI參照相應(yīng)指南參照相應(yīng)指南 UA確定的確定的ACS 可能的冠心病可能的冠心病 原因不明確原因不明確危險度較高危險度較高 進(jìn)入胸痛鑒別診斷流程進(jìn)入胸痛鑒別診斷流程 危險度較低危險度較低 觀察觀察 癥狀反復(fù)癥狀反復(fù) 入院進(jìn)一步診治入院進(jìn)一步診治 癥狀未反復(fù)癥狀未反復(fù) 運動心電圖、核素心運動心電圖、核素心肌顯像等評價有無可肌顯像等評價有無可逆性心肌缺血逆性心肌缺血 異常異常 正常、低危患者、正常、低?；颊?、隨訪隨訪 在強(qiáng)化藥物治療基礎(chǔ)上，靜息或輕微活動時

12、仍有心絞痛或缺血反復(fù)發(fā)作在強(qiáng)化藥物治療基礎(chǔ)上，靜息或輕微活動時仍有心絞痛或缺血反復(fù)發(fā)作心臟生化標(biāo)志物升高心臟生化標(biāo)志物升高新發(fā)或可能是新發(fā)的新發(fā)或可能是新發(fā)的STST段改變段改變心功能不全或新發(fā)、加重的二尖瓣關(guān)閉不全心功能不全或新發(fā)、加重的二尖瓣關(guān)閉不全無創(chuàng)檢查結(jié)果屬于高危無創(chuàng)檢查結(jié)果屬于高危血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)室性心動過速持續(xù)室性心動過速起病前六個月以內(nèi)曾行起病前六個月以內(nèi)曾行PCIPCI既往曾行既往曾行CABGCABG高的危險積分高的危險積分( (如如TIMITIMI、GRACEGRACE）左心室射血分?jǐn)?shù)降低（左心室射血分?jǐn)?shù)降低（40%40%）高危病人高危病人急性胸痛鑒別診

13、斷流程（急性胸痛鑒別診斷流程（4）胸痛胸痛病史、查體病史、查體+ECG+生生化標(biāo)志物檢查化標(biāo)志物檢查冠心病冠心病STEMINon-STEMI不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛多次多次ECG+生化標(biāo)志物檢查生化標(biāo)志物檢查非冠心病因素非冠心病因素CT急性主動脈綜合急性主動脈綜合征（如主動脈夾征（如主動脈夾層）層）肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺部疾患（如肺肺部疾患（如肺炎、胸膜炎、氣炎、胸膜炎、氣胸等）胸等）心臟解剖異常心臟解剖異常Echo瓣膜疾病、心瓣膜疾病、心肌肥厚、心肌肌肥厚、心肌病、心包炎等病、心包炎等Triple rule-out原因明確、低危險原因明確、低危險（如神經(jīng)肌肉原因）（如神經(jīng)

14、肌肉原因）三聯(lián)排除（三聯(lián)排除（Triple rule-outTriple rule-out） CT CT檢檢查查目的：目的：通過一次通過一次CTCT檢查（檢查程序及參數(shù)檢查（檢查程序及參數(shù)與普通血管檢查稍有不同與普通血管檢查稍有不同），），明確患者是明確患者是否冠心病、急性主動脈綜合征或肺栓塞所否冠心病、急性主動脈綜合征或肺栓塞所致的急性胸痛。致的急性胸痛。該項檢查可能對識別其他心、肺疾患所致急性胸痛也有一定的幫助。CT(Triple rule-out)CT(Triple rule-out)示例示例Frauenfelder T, et al. Triple rule-out CT in the

15、 emergency department: protocols and spectrum of imaging findings. Eur Radiol (2009) 19: 789799.胸痛胸痛2.5小時小時胸痛胸痛6小時小時4天后天后謝謝！謝謝！61胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、達(dá)無名指和小指、或至頸、咽或下頜部或至頸、咽或下頜部范圍約手掌大小范圍約手掌大小1 1、冠心病胸痛臨床癥狀、體征、冠心病胸痛臨床癥狀、體征Class I1. 對所有伴有胸部不適或提示有ACS其他癥狀的病人都應(yīng)排除ACS。（

16、證據(jù)級別：C）2.ECG：在到達(dá)急診科后510分鐘內(nèi)分鐘內(nèi), 對所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACS癥狀的病人,應(yīng)該盡快完成一個十二導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查，（證據(jù)級別：B）首先每間隔間隔15到到30分鐘分鐘行連續(xù)心電圖檢查，以便發(fā)現(xiàn)發(fā)展為ST段抬高或壓低的可能。（證據(jù)級別：B）3. 心肌酶學(xué)：對所有胸部不適符合ACS的病人應(yīng)該測定心肌生物標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B）心臟特有的肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B） 病人癥狀符合ACS,若發(fā)作6小時內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，應(yīng)該在癥狀發(fā)作后8到12小時內(nèi)重復(fù)測定生物標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B）ACS指南建議胸痛胸痛25%ACS65%?10%原因明確原因明確的低?；颊叩牡臀；颊?急性胸痛患者初步診斷后病因構(gòu)成比急性胸痛患者初步診斷后病因構(gòu)成比鑒別診斷的主要對象鑒別診斷的主要對象64運動前 運動中