急性心肌梗塞護理查房[1]

1、急性心肌梗塞護理查房1冠心病死亡人口：中國列世冠心病死亡人口：中國列世界第二界第二 印度、中國和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個國家2005年WHO心血管疾病調(diào)查報告第1頁/共55頁 是心肌缺血壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈急劇下降或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死。 其病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變，如急性冠狀動脈栓塞。第2頁/共55頁冠狀動脈解剖部位冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左冠狀動脈左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠狀動脈右冠狀動脈第3頁/共55頁第4頁/共55頁二、病因 冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血

2、栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其它冠狀動脈間側(cè)枝循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。一小時以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降（出血.休克或嚴(yán)重的心律失常）或左心室負(fù)荷劇增（重體力活動.情緒過分激動.血壓劇升或用力大便時）第5頁/共55頁 也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞 死飽餐（特別是進食多量脂肪時）血脂 升高，血液粘稠度增高，引起局部血流 緩慢，血小板易于聚集而 致血栓 形 成， 睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，是冠狀動脈 痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心 肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)

3、心 絞 痛的 病人， 也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。 第6頁/共55頁、臨床表三現(xiàn)1.先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗第7頁/共55頁三、臨床表現(xiàn)（一）先兆/前驅(qū)癥狀 約1/3病人突然發(fā)病，無先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴(yán)重。 （二）主要表現(xiàn) （三）體征第8頁/共55頁主要表現(xiàn)1、疼痛：最常見，也是最先出現(xiàn)的癥狀，性質(zhì)可與過去曾發(fā)生過的心絞痛相似，但程度

4、較前嚴(yán)重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時間長，一般大于30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認(rèn)為急腹癥：部分病人可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應(yīng)的其他疾病 第9頁/共55頁 2、全身癥狀：可有發(fā)熱，T38左右，持續(xù)約一周，白細(xì)胞增高、血沉增快，一般發(fā)病在2428小時出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。 3、胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等；多見于下壁心肌梗死，一般認(rèn)為是壞死心肌對迷走神經(jīng)的刺激。 4心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心

5、肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，而前壁心肌梗死出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，是梗死范圍廣泛的表現(xiàn)。第10頁/共55頁 5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫甚至心源性休克；下壁心肌梗死時，若合并右室梗死，可出現(xiàn)急性右心衰竭。 6、低血壓、休克：低血壓比較常見，當(dāng)心肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時可出現(xiàn)右心衰竭及嚴(yán)重的休克。 7、少數(shù)病人已心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，可稱為“無痛心肌梗死”，多見于老人、有腦血管病變或糖尿病病人

6、。 （三）體征 通常沒有特異性體征，可完全正常；也可出現(xiàn)心率增快、心尖部S1減弱，血壓普遍下降。如出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應(yīng)體征。 第11頁/共55頁心絞痛和急性心肌梗死的鑒別心絞痛和急性心肌梗死的鑒別鑒別項目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛：1.部位 胸骨上中段之后 相似 2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性燒灼樣 相似，但是程度更劇烈 3.誘因 勞力、情緒激動、飽食 無明顯誘因 4.時限 短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi) 長，數(shù)小時-數(shù)天 5.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差或無效 6.心電圖變化 無變化或暫時性ST-T波變化 有特征性和動態(tài)變化 7.7.發(fā)熱 無 有 380C 8.WBC 無 有 9.心肌酶譜 無 有第

7、12頁/共55頁四、實驗室檢查 第13頁/共55頁第14頁/共55頁第15頁/共55頁第16頁/共55頁五、并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。心臟破裂 起病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣34肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。栓塞 發(fā)生率為1-6%，見于起病后12周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。心室壁瘤多見于左心室。左側(cè)心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。心肌

8、梗死后綜合癥 發(fā)生率約10%，與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。可能為機體對壞死物質(zhì)過敏。 第17頁/共55頁六、治療 1、一般治療 包括休息、加強監(jiān)護、建立靜脈通路等。無禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg每日一次，長期服用。2、保守治療對癥處理 解除疼痛可選用以下藥物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時內(nèi)再注射一次。以后每4-6小時可重復(fù)使用(2)疼痛較輕者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇脂或膠囊5-20mg每日三次。 (4)-

9、受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次；緩釋片100-200mg每日次；阿替洛爾12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉、有呼吸困難和發(fā)紺者通過鼻導(dǎo)管或面罩給予間斷或持續(xù)給氧。 第18頁/共55頁3、溶栓治療 在起病12小時內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，可使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到灌注。瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使梗死范圍減少。常用藥物：1）尿激酶(uk)150-200bu 30分鐘內(nèi)筋脈滴注。2）鏈激酶(sk)150bu靜脈滴注在60分鐘每滴完。注意：溶栓治療后必須聯(lián)合應(yīng)用肝素抗凝治療，否則血管早期再閉塞率較高。3）瑞替普酶目前臨床上尤其是基層醫(yī)院應(yīng)用最

10、多的仍然是溶栓治療，瑞替普酶是人類組織型纖溶酶原激活物的一部分，在大腸桿菌內(nèi)合成屬于第三代溶栓藥物，具有溶栓作用強、再通率高、起效迅速、不良反應(yīng)小的特點。第19頁/共55頁4、給藥方法 病人入住搶救室或重癥監(jiān)護病房，常規(guī)給予心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜治療，嚴(yán)格臥床休息;建立靜脈通路，嚼服阿司匹林片0.3 g，口服硫酸氯吡格雷片300 mg，在使用瑞替普酶前皮下注射低分子肝素鈣4100U，之后予以瑞替普酶10 MU+10 MU，分2次間隔30 min緩慢靜脈注射，每次2 min5 min，并予阿司匹林片300 mg口服3 d，以后改為100 mg，每天1次，硫酸氯吡格雷片75 mg口服，每天1次。 第

11、20頁/共55頁 5、監(jiān)測指標(biāo) 持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律失常發(fā)作;溶栓后2 h內(nèi)每30 min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;嚴(yán)格按時間采血，監(jiān)測心肌酶酶峰變化;觀察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。6、溶栓成功指標(biāo) 心電圖抬高的ST-T于溶栓后2 h內(nèi)回降，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)回降50%;胸痛于溶栓后2 h內(nèi)基本消失;于溶栓開始不久出現(xiàn)再灌注心律失常;血清肌酸磷酸激酶峰值提前到發(fā)病14 h以內(nèi)。第21頁/共55頁欣維寧-鹽酸替羅非班氯化鈉注射液鹽酸替羅非班50ml：12.5mg成份成份規(guī)格規(guī)格第22頁/共55頁欣維寧-鹽酸替羅非班氯化鈉注射液用法用

12、量禁忌適應(yīng)癥:用法注意事項第23頁/共55頁適應(yīng)癥: 鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用， 適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件， 適用于冠脈缺血綜合征病人進行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。第24頁/共55頁用法用量:1 本品僅供靜脈使用，需用無菌設(shè)備。本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。 建議用微量泵輸入本品。必須注意避免長時間負(fù)荷輸入。還應(yīng)注意根據(jù)病人體重計算靜脈推注劑量和滴注速率。 臨床研究中的病人除有禁忌癥外，均服用了阿司匹林 第25頁/共55頁用法用量:2 不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞： 鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用由

13、靜脈輸注，起始30分鐘滴注速率為0.4g/kg/min起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1g/kg/min的速率維持滴注。 第26頁/共55頁用法用量:3 在驗證療效的研究中，本品與肝素聯(lián)用滴注一般至少持續(xù)48小時，并可達(dá)108小時。病人平均接受本品71.3小時。在血管造影術(shù)期間可持續(xù)滴注，并在血管成形術(shù)/動脈內(nèi)斑塊切除術(shù)后持續(xù)滴注12-24小時。當(dāng)病人激活凝血時間小于180秒或停用肝素后2-6小時應(yīng)撤去動脈鞘管。 第27頁/共55頁使用說明：1 1、在使用之前應(yīng)肉眼檢查顆粒及變色。 2、調(diào)整適當(dāng)?shù)慕o藥速度。 3、任何剩余溶液部須丟棄。 第28頁/共55頁使用說明：2 本品可以與下列注射藥物在同一條

14、靜脈輸液管路中使用： 硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、鹽酸腎上腺素、呋塞米、利多卡因、硫酸嗎啡、硝酸甘油、氯化鉀。 但是本品不能與地西泮(安定)在同一條靜脈輸液管路中使用。第29頁/共55頁不良反應(yīng): 根據(jù)文獻資料，本品與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時，與藥物有關(guān)的最常見不良事件是出血(通常是滲出或輕度出血)。 除有禁忌癥外，病人均接受阿司匹林治療。 血紅蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一個確定部位的出血、顱內(nèi)出血或心包填塞。 血紅蛋白下降大于30g/L，伴有已知部位的出血、自發(fā)性肉眼血尿、嘔血或咯血。 第30頁/共55頁禁忌: 鹽酸替羅非班禁用于對其任何成分過敏的患者。 由于抑制血小板聚集可增加

15、出血的危險，所以鹽酸替羅非班禁用于： 有活動性內(nèi)出血、顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形及動脈瘤的患者；也禁用于那些以前使用鹽酸替羅非班出現(xiàn)血小板減少的患者。第31頁/共55頁注意事項: 鹽酸替羅非班應(yīng)慎用于下列病人： 1、近期(1年內(nèi))出血，包括胃腸道出血或有臨床意義的泌尿生殖道出血 2、已知的凝血障礙、血小板異常或血小板減少病史 3、血小板計數(shù)小于150000/mm3 4、1年內(nèi)的腦血管疾病史 5、1個月內(nèi)的大的外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷史 6、近期硬膜外的手術(shù) 7、病史、癥狀或檢查結(jié)果為壁間動脈瘤 8、嚴(yán)重的未控制的高血壓(收縮壓大于180mmHg和/或舒張壓大于110mmHg) 9、急性心包

16、炎 10、出血性視網(wǎng)膜病 11、慢性血液透析 第32頁/共55頁七、護理1、溶栓前觀察和護理立即置病人于搶救室，保持相對安靜，專人護理，床邊備多參數(shù)心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機，均處于備用狀態(tài)，急救車內(nèi)備齊各種搶救藥品和物品。消除病人的緊張情緒，恰當(dāng)應(yīng)用語言和非語言溝通，要求護士沉著冷靜，動作有條不紊，適時用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。迅速建立兩條以上靜脈通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據(jù)血管情況選擇，因瑞替普酶與肝素存在配伍禁忌，不能經(jīng)同一輸液管路同時給藥，同時也方便多渠道補液及隨時應(yīng)用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率。

17、第33頁/共55頁吸氧：采用鼻導(dǎo)管吸氧，流量4 L/min 6 L/min，吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。心電監(jiān)護：持續(xù)進行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時每15 min30 min記錄心電圖1次，并固定各導(dǎo)聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。積極準(zhǔn)備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準(zhǔn)確。遵醫(yī)囑立即采血化驗血細(xì)胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時取回結(jié)果。遵醫(yī)囑應(yīng)用胃黏膜保護劑，以預(yù)防消化道出血。第34頁/共55頁2、溶栓時觀察和護理瑞替普酶每次用量為20 M

18、U，我科常用的為5 MU1支;溶栓時每次取瑞替普酶10 MU溶于10 mL生理鹽水中，溶解時不可劇烈振蕩,以免使活力降低并產(chǎn)生大量的泡沫,使藥液難以抽盡,影響劑量準(zhǔn)確,溶藥及從安瓿內(nèi)抽吸藥液時應(yīng)采用斜面背側(cè)加壓法;2 min5 min緩慢靜脈注射完畢，間隔30 min后再取10 MU同上法注射，不需按體重調(diào)整劑量。準(zhǔn)確記錄用藥開始和完畢時間，同時觀察穿刺部位有無滲出。嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護情況，當(dāng)缺血心肌經(jīng)溶栓得到血流再灌注時，由于心肌細(xì)胞成活程度不同，很容易發(fā)生心律失常，應(yīng)備好除顫儀和急救藥品。 第35頁/共55頁4、 溶栓后護理（1）嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、

19、血壓變化，并詢問病人胸痛緩解程度。溶栓完畢立即采血化驗?zāi)盗小＃?）嚴(yán)密觀察有無出血傾向：內(nèi)臟出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;淺表或體表出血,主要有穿刺或破損部位。 （3） 靜脈溶栓療法是治療急性ST-T抬高性心肌梗死的常規(guī)療法，瑞替普酶是一種高效安全的溶栓藥，其半衰期長，適合靜脈注射。出血仍是本藥的主要副反應(yīng)，也是溶栓的重要并發(fā)癥。護士要做好溶栓前的護理評估及藥品、物品準(zhǔn)備，按醫(yī)囑盡快準(zhǔn)確用藥，溶栓過程中密切觀察病情變化，準(zhǔn)確收集判斷溶栓成功與否的各項指標(biāo)，同時做好心理護理及生活護理。 第36頁/共55頁八、護理診斷1、疼痛 疼痛是最突出的癥狀，程度較重難以忍受，并出現(xiàn)煩躁冷

20、汗，恐懼或瀕死感，與心肌缺血低氧有關(guān)。2、恐懼感 由于持久而難以忍受的劇烈疼痛，對設(shè)備及治療方法不了解，以及現(xiàn)實的或設(shè)想的對自身健康的威脅，病人常有恐懼瀕死感。3、心輸出量減少 與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān)。4、自理缺陷和活動無耐力 與急性疼痛，心律失常及心輸出量減少有關(guān)。5、便秘 與緊張恐懼、臥床、體虛無力、飲食不合理有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥 心律失常、心源性休克、心力衰竭。7、知識缺乏 對疾病防治、病情復(fù)發(fā)的認(rèn)識不足，缺乏自我休健意識。第37頁/共55頁九、護理措施 1、臥床休息護理 第一周內(nèi)絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。進食、洗漱、大小便等，一切生活有護理人員協(xié)助進行，盡量避免增

21、加勞力，第二周除低血壓外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微運動或四肢被動運動，防止靜脈血栓形成。第3-5周如病情穩(wěn)定，可逐漸離床，在室內(nèi)逐步走動，運動次數(shù)視自身感覺而定，并因人而異逐漸恢復(fù)體力，有并發(fā)癥者，臥床時間應(yīng)適當(dāng)延長。2、飲食護理 應(yīng)給與低鹽、低脂、低膽固醇、多維生素、少刺激性、清淡易消化的半流質(zhì)，如稀飯。面條湯等，并少食多餐，每餐進食后不宜有飽脹的感覺，避免因過飽而加重心臟的負(fù)擔(dān)，忌煙、酒，對下壁急性心肌梗死者常伴有惡心、嘔吐，對頻繁嘔吐者可暫禁食。體重超重者可控制總熱量，伴有糖尿病者應(yīng)控制碳水化合物攝入量，并有心力衰竭者應(yīng)適當(dāng)限制食鹽。第38頁/共55頁3、小便護理 發(fā)病后第3天仍

22、未排便者，可適當(dāng)使用緩瀉劑，有便意時應(yīng)用開塞露塞入肛門內(nèi)或用石蠟油灌腸，注意排便時不能屏氣用力。有的患者因在床上不適應(yīng)，排便困難，如心律、心率和血壓平穩(wěn)，無并發(fā)癥者可在床邊椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、聽流水聲、針刺穴位等，若以上方法無效，可尊醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。 4、疼痛護理 心肌梗死患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗死面積擴大，因此護士要密切觀察患者胸痛性質(zhì)，持續(xù)時間、部位，及時告訴醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予嗎啡、硝酸甘油等鎮(zhèn)痛劑，及時解除疼痛。 5、吸氧的護理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血癥，可能由于細(xì)支氣管周圍水腫，是小氣道

23、狹窄，增加氣道阻力，氣流量降低，局部換氣量減少。通常在發(fā)病早期用鼻塞給氧2448h，35L/min，第39頁/共55頁可減輕氣短、疼痛或焦慮癥狀。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，則根據(jù)動脈血氧分壓處理。6、心理護理 （1）急性心肌梗死患者常有瀕死感及恐懼感，加上陌生的環(huán)境，急性期臥床休息，床上洗漱，大小便等，改變了往日的生活習(xí)慣，因此產(chǎn)生焦慮不安的情緒。做好心理護理，緩解患者的緊張情緒，多關(guān)心詢問患者的自覺癥狀讓其感覺到溫暖和安慰。在發(fā)病的12天可應(yīng)用音樂療法，分散患者的注意力。（2）護士在護理操作時動作要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、快，穩(wěn)定患者的情緒，主動關(guān)心患者的起居及做好生活護理。在解釋和安慰患者

24、時，語言要得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護患關(guān)系，為患者創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，能主動積極配合治療和護理，促進病情早日康復(fù)。7、生命體征的監(jiān)測（1）心電監(jiān)測 急性心肌梗死患者并發(fā)心律失常常發(fā)生在24h內(nèi)，以室性心律失常多見，連續(xù)的心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)，可作為心室顫動先兆的第40頁/共55頁任何室性早搏及室性心動過緩，房性心律失常等，及時發(fā)現(xiàn)，及時給予糾治。護士應(yīng)正確識別各種心律失常的圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測質(zhì)量，控制惡性心律失常的發(fā)生。（2）血壓監(jiān)測 急性心肌梗死患者的嚴(yán)重并發(fā)癥隨時可發(fā)生，而心源性休克為主要的致死原因之一，及時發(fā)現(xiàn)是爭取搶救時間的關(guān)鍵。因血壓的高低可提示休

25、克的發(fā)生，護士應(yīng)每1530min測血壓、脈搏一次，如血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，積極抗休克治療，可使病情轉(zhuǎn)歸。8、溶栓治療的監(jiān)護 急性心肌梗死患者進行溶栓治療時，要嚴(yán)格掌握溶栓治療的適應(yīng)證、給藥途徑、方法、療效及副作用。其中常見的副作用是出血，如腦出血、胃腸道出血及皮膚黏膜出血。故在溶栓治療中，應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓變化，注意有無煩躁不安， 神志不清、血壓下降、咯血、嘔血、便血及皮膚黏膜出血，立即與醫(yī)生聯(lián)系，并做好急救準(zhǔn)備，逐漸使病情好轉(zhuǎn)。 第41頁/共55頁十、健康指導(dǎo) 1、入院宣教 患者入住后，護士應(yīng)主動細(xì)心

26、主動的接待患者，用和藹可親的態(tài)度向患者介紹監(jiān)護室環(huán)境，監(jiān)護儀器、設(shè)備。相關(guān)工作人員幫助患者熟悉環(huán)境，建立良好的護患關(guān)系。在遵守保護性醫(yī)療制度的前提下，選擇性的告知患者疾病相關(guān)信息，以穩(wěn)定患者的情緒，以便更好地實施治療和護理。2、心理保健指導(dǎo) 根據(jù)患者的具體情況給予有目的的安慰和鼓勵，使患者消除緊張的恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在疾病的恢復(fù)期要防止過度興奮，保持穩(wěn)定情緒，防止病情反復(fù)。3、飲食和排便指導(dǎo) 急性期給予低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物。半流質(zhì)飲食，少食多餐，不宜過飽，不宜進食產(chǎn)氣過多的食物，多食富含維生素易消化飲食。忌煙限酒，忌咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物如合并高血壓或心力衰竭，應(yīng)

27、適當(dāng)控制鈉鹽、水分的攝入量。如合并糖尿病的患者，應(yīng)當(dāng)遵循糖尿病飲食原則。應(yīng)告知患者勿過度用力排便，或在排便時第42頁/共55頁給于舌下含服硝酸甘油片，預(yù)防心絞痛發(fā)作。必要時給于緩瀉劑或開塞露通便，防止過度用力排便增加心臟耗氧而誘發(fā)心律失常4、藥物知識指導(dǎo)（1）使用血管擴張劑，主要是減輕左心室是前負(fù)荷，常用藥是靜滴硝酸甘油的注射劑，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心絞痛發(fā)作時可予硝酸甘油片12片舌下含化，通過唾液溶解吸收。12分鐘即開始起效，約30分鐘作用消失。（2）長期服用受體阻滯劑如倍他樂克、氨心聯(lián)胺等，應(yīng)囑患者不能突然停藥或漏服，否則會引起心絞痛發(fā)作或心肌梗死的發(fā)生，為防止延緩此類藥物

28、吸收，應(yīng)在飯前服用，用藥過程中注意監(jiān)測心率、血壓等。（3）服用抗凝，抗血小板聚集藥物，如：拜阿司匹林、鹽酸氯吡格雷等。應(yīng)囑患者于飯后服用，以防引起腸胃道反應(yīng)，同時注意監(jiān)測出凝血時間。第43頁/共55頁（4）抗心律失常藥，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用藥時應(yīng)根據(jù)心電圖情況，調(diào)整藥物，注意患者用藥后的效果及不良反應(yīng)。（5）急性心肌梗死的溶栓療法，在用藥期間及用藥后，客觀注意出血傾向，如有無皮膚黏膜出血點牙齦出血，鼻出血，血尿等應(yīng)及時報告醫(yī)生。 5、康復(fù)期活動指導(dǎo) 心肌梗死急性期應(yīng)絕對臥床37天，有護理人員協(xié)助完成一切生活自理，經(jīng)37天治療后，如無并發(fā)癥，無新的心肌缺血改變，護士應(yīng)指導(dǎo)患者進行康復(fù)活

29、動。如床上坐起、看書洗漱等。坐起時動作緩慢，防止體位性低血壓。逐漸增加活動量，以不感勞累為原則。 6、出院指導(dǎo) 急性心肌梗死患者出院時，護理人員應(yīng)對其進行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，防止病情反復(fù)。 （1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當(dāng)進行體力活動和鍛煉，可促進血液循環(huán)，恢復(fù)體力，改變心功能?；顒討?yīng)循序漸進，如運動過程中出現(xiàn)蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、第44頁/共55頁脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應(yīng)停止活動并及時就診。（2）合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，

30、保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因，建議患者家屬積極參加與康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者正確面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。（4）保持大便通暢。過度用力排便使心臟負(fù)荷明顯增加，加重心臟缺氧而容易發(fā)生意外。必要時給予藥物通便。（5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應(yīng)急呼“120”救助及時就診 第45頁/共55頁第46頁/共55頁冠狀動脈解剖部位冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左冠狀動脈左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠狀動脈右冠狀動脈第47頁/共55頁六、治療 1、一般治療 包括休息、加強監(jiān)護、建立靜脈通路等。無禁忌者即服用

31、阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg每日一次，長期服用。2、保守治療對癥處理 解除疼痛可選用以下藥物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時內(nèi)再注射一次。以后每4-6小時可重復(fù)使用(2)疼痛較輕者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇脂或膠囊5-20mg每日三次。 (4)-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次；緩釋片100-200mg每日次；阿替洛爾12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉、有呼吸困難和發(fā)紺者通過鼻導(dǎo)管或面罩給予間斷或持續(xù)給氧。 第48頁/共55頁欣維寧-鹽酸替羅非班氯化鈉注射液鹽酸替羅非班50ml：12.5mg成份成份規(guī)格規(guī)格第49頁/共55頁用法用量:3 在驗證療效的研究中，本品與肝素聯(lián)用滴注一般至少持續(xù)48小時，并可達(dá)108小時。病人平均接受本品71.3小時。在血管造影術(shù)期間可持續(xù)滴注，并在血管成形術(shù)/動脈內(nèi)斑塊切除術(shù)后持續(xù)滴注12-24小時。當(dāng)病人激活凝血時間小于180秒或停用肝