急性心肌梗死合并急性肺栓塞

1、會計學(xué)1急性心肌梗死合并急性肺栓塞急性心肌梗死合并急性肺栓塞第1頁/共27頁入院查體 P：114次/分，R：22次/分 BP：92/58 mmHg。神清，頸靜脈充盈正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心率114次/分，律齊，心音正常，無雜音及額外心音。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。第2頁/共27頁輔助檢查輔助檢查第3頁/共27頁急診心電圖急診心電圖: : 竇性心動過速、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、竇性心動過速、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、S1q3S1q3T3T3。第4頁/共27頁入院心電圖入院心電圖: : 竇性心動過速、竇性心動過速、S1q3S1q3T3T3、V1-V3V1-V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)

2、聯(lián)T T波倒置。波倒置。第5頁/共27頁第6頁/共27頁我們對該患者進(jìn)行了肺栓塞臨床可能性評估，目前最常用的評估工具是Wells評分和Geneva評分，結(jié)果如下：第7頁/共27頁Wells評分分值患者打分PE或DVT病史10心率100次/分114周內(nèi)制動或手術(shù)10咯血10活動性癌癥10DVT的癥狀與體征10肺栓塞較其他的診斷更可能10臨床可能性PE可能性低0-11PE可能性高2Geneva評分分值患者打分DVT或PE病史10心率95次/分221個月內(nèi)手術(shù)或骨折10咯血10活動性癌癥10單側(cè)下肢疼痛10下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫10年齡65歲10臨床可能性PE可能性低0-22PE可能性高3We

3、lls評分及評分及Geneva評分結(jié)果表明：該患者肺栓塞可能性低評分結(jié)果表明：該患者肺栓塞可能性低第8頁/共27頁 綜合上述分析，考慮急性心肌梗死可能性綜合上述分析，考慮急性心肌梗死可能性更大，于是決定先行冠脈造影檢查，然后根據(jù)更大，于是決定先行冠脈造影檢查，然后根據(jù)造影結(jié)果決定下一步治療。造影結(jié)果決定下一步治療。第9頁/共27頁造影結(jié)果：造影結(jié)果：LADLAD近中段重度肌橋，受壓約近中段重度肌橋，受壓約90%90%；LCXLCX及及RCARCA正常正常第10頁/共27頁第11頁/共27頁第12頁/共27頁第13頁/共27頁一、癥狀一、癥狀1、呼吸困難及氣促：以活動后明顯；、呼吸困難及氣促：以

4、活動后明顯；2、胸痛：包括胸膜炎樣胸痛及心絞痛樣疼痛。、胸痛：包括胸膜炎樣胸痛及心絞痛樣疼痛。3、暈厥：可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。、暈厥：可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。 4、咯血：多發(fā)生于肺梗死后、咯血：多發(fā)生于肺梗死后24h之內(nèi)，常為小量咯血。之內(nèi)，常為小量咯血。5、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感：可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感：可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。 6、咳嗽、心悸。、咳嗽、心悸。 二、體征：二、體征：1、呼吸急促，、呼吸急促，20次次/分即有診斷意義。分即有診斷意義。 2、脈搏加快，通常、脈搏加快，通常90次次/分。分。 3、血壓下降甚至休克，通常提示為大塊肺栓塞。、

5、血壓下降甚至休克，通常提示為大塊肺栓塞。 4、頸靜脈充盈和異常搏動。、頸靜脈充盈和異常搏動。 第14頁/共27頁第15頁/共27頁第16頁/共27頁善肺動脈增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示：雙肺動脈主干及分支血栓，肺動脈高壓。屬于大面積肺栓塞，給與阿替普酶溶栓治療，低分子肝素及華法林抗凝治療。第17頁/共27頁溶栓后心率減慢，電軸正常，溶栓后心率減慢，電軸正常，S1S1變淺，順鐘向轉(zhuǎn)位消失，變淺，順鐘向轉(zhuǎn)位消失， T T波倒置加深，患者氣短好轉(zhuǎn)，血氣分析正常，血壓回升，波倒置加深，患者氣短好轉(zhuǎn)，血氣分析正常，血壓回升，說明溶栓有效。說明溶栓有效。溶栓后溶栓后2 2小時心電圖：小時心電圖：第18頁/共27

6、頁治療治療10天后，復(fù)查肺動脈增強(qiáng)天后，復(fù)查肺動脈增強(qiáng)CT，提示：右下肺分支血栓。表明，提示：右下肺分支血栓。表明溶栓成功，患者出院。溶栓成功，患者出院。第19頁/共27頁討論：討論：如何避免將急性肺栓塞誤診為冠心病？如何避免將急性肺栓塞誤診為冠心?。康?0頁/共27頁1 1、仔細(xì)鑒別、仔細(xì)鑒別“胸悶胸悶”是勞力性心絞痛，還是勞力性呼吸是勞力性心絞痛，還是勞力性呼吸困難；胸痛是缺血性心絞痛，還是胸膜炎性疼痛。困難；胸痛是缺血性心絞痛，還是胸膜炎性疼痛。2 2、注意檢查頸靜脈，重癥肺栓塞患者?？砂l(fā)現(xiàn)頸靜脈充、注意檢查頸靜脈，重癥肺栓塞患者常可發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈，而冠心病則少見。盈，而冠心病則少見。3

7、 3、認(rèn)真詢問和檢查有無雙下肢深靜脈血栓形成或血栓性、認(rèn)真詢問和檢查有無雙下肢深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎的病史和體征。靜脈炎的病史和體征。4 4、心電圖、心電圖S1Q3T3S1Q3T3圖形應(yīng)與急性下壁心肌梗死鑒別：急性圖形應(yīng)與急性下壁心肌梗死鑒別：急性下壁心肌梗死常在下壁心肌梗死常在、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q Q波和波和STST段抬高。段抬高。而肺栓塞而肺栓塞Q Q波常常局限在波常常局限在導(dǎo)聯(lián)，且達(dá)不到病理性導(dǎo)聯(lián)，且達(dá)不到病理性Q Q波的標(biāo)波的標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)。5 5、動脈血氣檢查，肺栓塞患者多有、動脈血氣檢查，肺栓塞患者多有pHpH升高，升高，PaCO2PaCO2及及PaO2PaO2下降，下

8、降，P(A-a)02 P(A-a)02 增加，而冠心病除非合并肺淤血、肺水增加，而冠心病除非合并肺淤血、肺水腫，一般血氣正常。腫，一般血氣正常。6 6、急性肺栓塞超聲心動圖顯示：肺動脈高壓，右室右房、急性肺栓塞超聲心動圖顯示：肺動脈高壓，右室右房擴(kuò)大，而冠心病多為階段性運(yùn)動減弱。擴(kuò)大，而冠心病多為階段性運(yùn)動減弱。第21頁/共27頁謝謝大家！謝謝大家！第22頁/共27頁輔助檢查輔助檢查第23頁/共27頁我們對該患者進(jìn)行了肺栓塞臨床可能性評估，目前最常用的評估工具是Wells評分和Geneva評分，結(jié)果如下：第24頁/共27頁造影結(jié)果：造影結(jié)果：LADLAD近中段重度肌橋，受壓約近中段重度肌橋，受壓約90%90%；LCXLCX及及RCARCA正常正常第25頁/共27頁溶栓后心率減慢，電軸正常，溶栓后心率減慢，電軸正常，S1S1變淺，順鐘向轉(zhuǎn)位消失，變淺，順鐘向轉(zhuǎn)位消失， T T波倒置加深，患者氣短好轉(zhuǎn)，血氣分析正常，血壓回升，波倒置加深，患者氣短好轉(zhuǎn)，血氣分析正常，血