大僂(強(qiáng)直性脊柱炎)診療方案

1、大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué) （王承德、沈丕安、胡蔭奇主編，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T50 135-2008 ）。凡癥見腰骶、胯疼痛，僵直不舒，繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎（少數(shù)可見由上而下者），或見生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或見腰彎、背突、頸重、肩隨、形體羸；或見關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床表現(xiàn)，甚還可見“尻以代踵，脊以代頭”之征象，均可診為大僂。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 1984 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。（1 ）臨床標(biāo)準(zhǔn)腰痛、僵 3 個(gè)月以上，活動(dòng)

2、改善，休息無改善。腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限。胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人（5cm ）。（2 ）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2 級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3-4 級(jí)。（3）分級(jí)肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和至少1 項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)；可能強(qiáng)直性脊柱炎：符合3 項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)除外其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎）。（二）證候診斷1. 腎虛督寒證：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽及膝腿痛或酸軟無力，畏寒喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動(dòng)不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走坐臥不能，或見男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細(xì)。2. 腎虛濕熱證：腰骶、脊背、臀

3、酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚(yáng)、綿綿不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲， 或見脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯不爽，小便黃赤或伴見關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液，屈伸活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1. 腎虛督寒證治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒除濕。推薦方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督祛寒湯加減，狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎補(bǔ)、杜仲、桂枝、白芍、知母、獨(dú)活、羌活、續(xù)斷、防風(fēng)、威靈仙、川牛膝、炙山甲。中成藥：金烏骨通膠囊、天麻壯骨丸、尪痹顆粒（片 / 膠囊）、草烏甲素片、金匱腎氣丸、帕夫林膠囊、昆仙膠囊、祖師麻片、益腎蠲痹丸、血塞通膠囊、七厘散、盤龍七片

4、、痹祺膠囊等。2. 腎虛濕熱證治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，清熱利濕。推薦方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯加減。狗脊、蒼術(shù)、炒黃柏、牛膝、苡米、忍冬藤、桑枝、絡(luò)石藤、白蔻仁、藿香、防風(fēng)、防己、萆薢、澤瀉、桑寄生、炙山甲。中成藥：二妙丸、三妙丸、四妙丸、濕熱痹顆粒（片/ 膠囊）、知柏地黃丸、帕夫林膠囊、昆仙膠囊、祖師麻片、血塞通膠囊、七厘散、盤龍七片、痹祺膠囊等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液1. 兼見瘀血證者，可辨證使用注射用血塞通、丹參注射液或凍干粉等。2. 兼見頸項(xiàng)脊背僵痛不舒者，可辨證使用葛根素注射液等。（三）針灸治療1. 體針：根據(jù)病情，辨證選取腎俞、腰陽關(guān)、夾脊、委中、昆侖、太溪、三陰交、阿是穴等穴位， 或

5、根據(jù)疼痛部位采取局部取穴或循經(jīng)取穴。 針刺時(shí)根據(jù)寒熱虛實(shí)不同配合針刺瀉法、補(bǔ)法，或點(diǎn)刺放血等。2. 根據(jù)病情需要，還可選用督灸療法、雷火灸項(xiàng)針療法、夾脊針療法、穴位注射療法、經(jīng)皮穴位電刺激等治療方法。（四）綜合強(qiáng)化序貫治療1. 對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)全面的健康教育。2. 關(guān)節(jié)功能鍛煉及康復(fù)。3. 根據(jù)病情及臨床實(shí)際，選擇中藥熱敷、燙熨治療和中藥熱奄包、中藥離子導(dǎo)入、中藥蒸汽、手法按摩、紅外線疼痛治療、中藥熏洗、仿真推拿手法治療、中藥藥罐療法和電磁治療、 超聲藥物透入、中藥穴位貼敷、半導(dǎo)體激光照射治療、拔罐和走罐、中藥涂擦、膏摩、定向透藥治療，可配合智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、腿浴治療器、足療儀、磁振熱

6、治療儀、特定電磁波治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀治療、多頻率微波治療儀、特定電磁波治療儀、多頻率微波治療儀、特定電磁波治療儀等儀器進(jìn)行治療。（五）其他療法：根據(jù)患者病情及醫(yī)院所具備的條件， 可配合選用手法治療；中晚期脊柱活動(dòng)受限者，可選用微創(chuàng)治療（針刀療法）、帶刃針療法、鉤活術(shù)療法；脊柱或外周關(guān)節(jié)疼痛者，可選用蜂針療法；下腰部疼痛劇烈者，可行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，每年以 3 次以下為宜；膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)受限者，可選用雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，每年以 3 次以下為宜；藥物及保守治療效不佳、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限者，可行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；脊柱過度屈曲、功能嚴(yán)重障礙者，可行脊柱矯形術(shù)治療

7、； 并發(fā)骨質(zhì)疏松癥者， 可采用針刺緩解原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疼痛技術(shù)， 或選用骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)、 骨質(zhì)疏松治療儀治療； 伴發(fā)脊柱及外周關(guān)節(jié)纖維化及骨化，可選用骨質(zhì)增生治療儀進(jìn)行治療。（六）護(hù)理1. 情志調(diào)護(hù)：與患者多進(jìn)行面對(duì)面的溝通，給患者予耐心的開導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓勵(lì)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自己的病情、 了解治療的過程與方法， 建立戰(zhàn)勝疾病的信心。2. 生活調(diào)護(hù)：囑患者注意保暖，并盡量選擇向陽的居室居住， 保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮，溫水洗手、洗腳，避免衣物潮濕，戒煙酒。對(duì)于有髖關(guān)節(jié)病變患者，在無負(fù)重的情況下進(jìn)行肢體活動(dòng)， 病變嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行腋拐行走。 對(duì)于病情較重的臥床患者，應(yīng)由護(hù)理人員協(xié)助患者床

8、上進(jìn)食、床上浴、床上大小便，并保持患者身體清潔、經(jīng)常幫助患者翻身，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。3. 飲食調(diào)護(hù)：選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品，冬天還可多進(jìn)些溫補(bǔ)性的食物， 如牛羊肉、 骨頭湯等。此外本病易造成骨量丟失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，應(yīng)多進(jìn)含鈣質(zhì)高的食物，如蝦皮、酥魚、奶制品等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1. 中醫(yī)證候療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照 2002 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。（1 ）臨床緩解 :中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少70% 。（2 ）顯效 :中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少50% 。（3 ）有效 :中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn) ,證候積分減少 20% 。（4 ）

9、無效 : 中醫(yī)臨床癥狀無改善 ,甚或加重 , 證候積分減少不足20% 。2. 疾病療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)“強(qiáng)直性脊柱炎國際評(píng)估工作組 (ASAS) ”制定的 ASAS20 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。3. 疾病活動(dòng)度評(píng)估（ BASDAI ）依據(jù)“強(qiáng)直性脊柱炎國際評(píng)估工作組(ASAS) ”制定的疾病活動(dòng)度評(píng)估（ BASDAI ）進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）評(píng)價(jià)方法1 中醫(yī)證候療效評(píng)估方法參考 1988年昆明全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)， 制定療效判定方法如下：中醫(yī)證候（腎虛督寒證）積分分級(jí)量化指標(biāo)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分0 分：無疼痛腰、臀、1 分：輕度，疼痛

10、輕微，不影響日常工作髖疼痛2 分：中度，疼痛較重，影響部分工作和日常生活3 分：重度，疼痛劇烈，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響工作及日常生活0 分：無晨僵1 分：晨僵 30 分鐘，程度較輕晨僵2 分：晨僵 30 分鐘，且 60 分鐘，程度較重3 分：晨僵 60 分鐘，程度嚴(yán)重0 分：無夜間疼痛1 分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠夜間疼痛2 分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限3 分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得緩解0 分：無怕風(fēng)怕涼1 分：輕度，癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間短怕風(fēng)怕涼2 分：中度，癥狀時(shí)作，需加衣被才能減輕3 分：重度，癥狀持續(xù)，甚至加衣被尚不能緩解0 分：無倦怠乏力1 分：有0 分：無四末不溫1

11、分：有中醫(yī)證候（腎虛濕熱證）積分分級(jí)量化指標(biāo)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分0 分：無疼痛腰、臀、1 分：輕度，疼痛輕微，不影響日常工作髖疼痛2 分：中度，疼痛較重，影響部分工作和日常生活3 分：重度，疼痛劇烈，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響工作及日常生活晨僵0 分：無晨僵1分：晨僵 30分鐘，程度較輕2分：晨僵 30分鐘，且 60 分鐘，程度較重3分：晨僵 60分鐘，程度嚴(yán)重0 分：無夜間疼痛1 分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠夜間疼痛2 分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限3 分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得緩解0分：無身熱不揚(yáng)1分：輕度，身熱時(shí)作，持續(xù)時(shí)間短，體溫37.5 2分：中度，身熱較甚，持續(xù)時(shí)間較長，反復(fù)發(fā)

12、作，37.5 體溫 38 3分：重度，身熱纏綿難愈，體溫38 外周關(guān)節(jié)紅0分：無腫熱痛1分：有0 分：無口干口渴1 分：有計(jì)算公式： (治療前積分治療后積分)÷治療前積分 ×100%2. 疾病療效評(píng)估方法ASAS20 包括以下四項(xiàng)：病人的總體評(píng)價(jià)（ VAS 評(píng)分）、脊柱疼痛（ VAS 評(píng)分）、功能指數(shù)（ BASFI ）、脊柱炎癥（ BASDI 后兩項(xiàng)的平均值）。達(dá)到強(qiáng)直性脊柱炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)20 反應(yīng)的患者比例（ ASAS20 ），應(yīng)界定為：（1 ）與初診值相比，以上 4 個(gè)指標(biāo)中有 3 個(gè)改善至少達(dá)到 20 ，并且絕對(duì)分值至少有 1 分的進(jìn)步；（2 ）上述指標(biāo)中未能達(dá)到20 改善的一項(xiàng)，與初診相比無惡化。3. 疾病活動(dòng)度評(píng)估（ BASDAI ）評(píng)估方法包括 6 個(gè)問題，問題 1-5 用 VAS 水平視力表評(píng)分， 0 端代表沒有， 10 代表非常嚴(yán)重，讓患者根據(jù)自己的判斷，分別記作 0-10 分。問題 6 用晨僵持續(xù)時(shí)間 VAS 水平視力表評(píng)估，晨僵時(shí)間無為 0 分， 2 小時(shí)或 2 小時(shí)以上