病情觀察內(nèi)容實(shí)用教案

1、護(hù)士工作在臨床第一線，與患者(hunzh)的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。第1頁(yè)/共32頁(yè)第一頁(yè)，共33頁(yè)。病情病情(bngqng)觀察的內(nèi)容觀察的內(nèi)容 一般情況的觀察； 生命體征的觀察； 意識(shí)狀態(tài)的觀察； 瞳孔的觀察； 心理狀態(tài)的觀察； 特殊檢查或藥物(yow)治療的觀察。第2頁(yè)/共32頁(yè)第二頁(yè)，共33頁(yè)。一、一般一、一般(ybn)情況的觀察情況的觀察（General observation）發(fā)育(fy)與體型飲食飲食(ynsh)(ynsh)與與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)面容與表情面容與表情體位體位姿勢(shì)與步態(tài)姿勢(shì)與步態(tài)皮膚與粘膜皮膚與粘膜第3頁(yè)

2、/共32頁(yè)第三頁(yè)，共33頁(yè)。、發(fā)育(fy)與體形（Development and shape）1 1、成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷、成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷(pndun)(pndun)指標(biāo)：頭部長(zhǎng)度為身高的指標(biāo)：頭部長(zhǎng)度為身高的1/71/71/8;1/8;胸圍約為身高的胸圍約為身高的1/21/2；雙上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高；雙上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高；坐高約等于下肢的長(zhǎng)度。坐高約等于下肢的長(zhǎng)度。2 2、體型的分類：、體型的分類：（1 1）均稱型：身體各部分勻稱適中）均稱型：身體各部分勻稱適中（2 2）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角90o90o

3、90o第4頁(yè)/共32頁(yè)第四頁(yè)，共33頁(yè)。、飲食與營(yíng)養(yǎng)(yngyng)狀態(tài)（Diet and nutrition status）營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉(jru)的發(fā)育來(lái)判斷第5頁(yè)/共32頁(yè)第五頁(yè)，共33頁(yè)。、面容(minrng)與表情(The faces)常見(jiàn)(chn jin)的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容(minrng)貧血面容第6頁(yè)/共32頁(yè)第六頁(yè)，共33頁(yè)。 表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病(r bn)，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 第7頁(yè)/共32頁(yè)第七頁(yè)，共33頁(yè)。 表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)為面色蒼為面色蒼白

4、或灰暗，面容憔悴，白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見(jiàn)于慢性目光暗淡，常見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如惡性腫消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者。病等患者。腎上腺腫瘤(zhngli)第8頁(yè)/共32頁(yè)第八頁(yè)，共33頁(yè)。 表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于(jiny)風(fēng)濕性心臟病病人。第9頁(yè)/共32頁(yè)第九頁(yè)，共33頁(yè)。 表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊結(jié)膜色淡，表情疲憊(pbi)(pbi)乏力，見(jiàn)于各種類乏力，見(jiàn)于各種類型貧血病人。型貧血病人。第10頁(yè)/共32頁(yè)第十頁(yè)，共33頁(yè)。、體位(t wi)(Posture) 疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。疾病可影

5、響患者的姿勢(shì)體位。 如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲(qunq)(qunq)，借，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。 長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無(wú)肌肉萎縮、肌腱及韌帶長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無(wú)肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。 常見(jiàn)體位：自動(dòng)體位常見(jiàn)體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位第11頁(yè)/共32頁(yè)第十一頁(yè)，共33頁(yè)。、姿勢(shì)(zsh)與步態(tài)(Posture and gait)疾病可引起異常疾病可引起異常(ychng)(ychng)的姿勢(shì)和步態(tài)；的

6、姿勢(shì)和步態(tài)； 常見(jiàn)典型異常常見(jiàn)典型異常(ychng)(ychng)步態(tài)：步態(tài)：第12頁(yè)/共32頁(yè)第十二頁(yè)，共33頁(yè)。、皮膚(p f)與黏膜（Skin and membrane）觀察的內(nèi)容：觀察的內(nèi)容： 皮膚的顏色皮膚的顏色(yns)(yns)、溫度、濕度、彈性、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等。、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等。 第13頁(yè)/共32頁(yè)第十三頁(yè)，共33頁(yè)。二、生命(shngmng)體征的觀察（Observation of vital signs）體溫(twn)脈搏(mib)呼吸血壓第14頁(yè)/共32頁(yè)第十四頁(yè)，共33頁(yè)。體 溫（Temperature） 體溫，應(yīng)觀察溫

7、度高低、熱型及其伴隨癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)。 若體溫低于3535，或突然升高達(dá)4040以上，提示病情嚴(yán)重。第15頁(yè)/共32頁(yè)第十五頁(yè)，共33頁(yè)。脈 搏（Pulse） 脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 如脈搏少于60次/min，或多于140次/min ，出現(xiàn)間歇(jin xi)脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。 第16頁(yè)/共32頁(yè)第十六頁(yè)，共33頁(yè)。呼 吸（Breathe） 呼吸(hx)，應(yīng)觀察呼吸(hx)的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸(hx)的聲音以及有無(wú)呼吸(hx)困難、呼吸(hx)道梗阻等。 呼吸(hx)嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸(hx)或潮式呼吸(hx)。 成人呼吸(

8、hx)頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。第17頁(yè)/共32頁(yè)第十七頁(yè)，共33頁(yè)。血 壓（Blood pressure） 應(yīng)注意血壓變化的原因(yunyn)、不同部位血壓差異、脈壓等。 對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。 若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。第18頁(yè)/共32頁(yè)第十八頁(yè)，共33頁(yè)。汞柱(n zh)式血壓計(jì)表式血壓計(jì)電子血壓計(jì)第19頁(yè)/共32頁(yè)第十九頁(yè)，共33頁(yè)。三、意識(shí)(y sh)狀態(tài)的觀察（Conscious observation）意識(shí)障礙(d

9、isturbance 0f consciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識(shí)障礙的程度可分為(fn wi)： 1.嗜睡 2.意識(shí)模糊 3.昏睡 4.昏迷第20頁(yè)/共32頁(yè)第二十頁(yè)，共33頁(yè)。分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嗜睡嗜睡SleepinessSleepiness是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊意識(shí)模糊ConfusionConfusion 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，

10、答話簡(jiǎn)短遲鈍意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡昏睡LethargyLethargy接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，且很快又入睡強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，且很快又入睡昏迷昏迷ComaComa是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為：按其程度可分為：（1 1）淺昏迷，（）淺昏迷，（2 2）深昏迷）深昏迷第21

11、頁(yè)/共32頁(yè)第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。格拉斯哥昏迷(hnm)計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)計(jì)分計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分計(jì)分自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵囑活動(dòng)遵囑活動(dòng)6 6呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睜眼刺痛睜眼2 2語(yǔ)無(wú)倫次語(yǔ)無(wú)倫次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睜眼不能睜眼1 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活動(dòng)不能活動(dòng)1 1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說(shuō)明(shumng)預(yù)后差

12、，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好第22頁(yè)/共32頁(yè)第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。四、瞳孔(tngkng)的觀察（ Observation of the pupils ） 瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。 應(yīng)觀察瞳孔的大小(dxio)、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。第23頁(yè)/共32頁(yè)第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。正常(zhngchng)瞳孔 正常情況(qngkung)下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。 對(duì)光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為 2mm5mm。第24頁(yè)/共32頁(yè)第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。 瞳孔縮?。褐傅氖侵睆?zhjng)2mm，若直徑(zhjng)1mm稱針

13、尖樣瞳孔。 單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾拘∧X幕裂孔疝早期； 雙側(cè)瞳孔縮小：見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。第25頁(yè)/共32頁(yè)第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。 瞳孔散大：指的是直徑5mm。 一側(cè)瞳孔擴(kuò)大(kud)、固定：常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生； 雙側(cè)瞳孔散大：常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。第26頁(yè)/共32頁(yè)第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。 瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見(jiàn)于危重或深昏迷(hnm)患者五、心理(xnl)狀態(tài)的觀察（Observation of psychological state）一般心理(xnl)狀態(tài)患病時(shí)特殊心理狀態(tài)第27頁(yè)/共32頁(yè)第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。六、特殊檢查或藥物(yow)治

14、療的觀察（Special examination or observation of Drug therapy ） 特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時(shí)病人的觀察：觀察治療是否有效(yuxio)、有無(wú)并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。第28頁(yè)/共32頁(yè)第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。小結(jié)(xioji) 一般情況(qngkung)的觀察； 生命體征的觀察； 意識(shí)狀態(tài)的觀察； 瞳孔的觀察； 心理狀態(tài)的觀察； 特殊檢查或藥物治療的觀察。第29頁(yè)/共32頁(yè)第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。復(fù)習(xí)(fx)思考題 1、一般(ybn)情況的觀察的內(nèi)容有哪些？ 2、生命體征的觀察中應(yīng)注意些什么？ 3、意識(shí)障礙的程度分為哪幾類？預(yù)習(xí)(yx)第二節(jié) 危重癥患者的管理第30頁(yè)/共32頁(yè)第三十頁(yè)，共33頁(yè)。第31頁(yè)/共32頁(yè)第三十一頁(yè)，共33頁(yè)。感謝您的觀看(gunkn)！第32頁(yè)/共32頁(yè)第三十二頁(yè)，共33頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)