初識(shí)房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)

1、初識(shí)房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)心房顫動(dòng)（房顫）是常見的心律失常性疾病，不僅影響生活質(zhì)量，還可以導(dǎo)致腦卒中或心力衰竭等致殘、致死性的并發(fā)癥，危害較大。前面提到，房顫的治療包括抗凝、心室率控制及節(jié)律控制3個(gè)方面。節(jié)律控制治療除藥物及電復(fù)律外，還有相對(duì)較新但發(fā)展迅速的介入治療方法一一導(dǎo)管射頻消融術(shù)。在此簡單介紹，希望大家在了解這種技術(shù)后可以對(duì)其不再陌生或恐懼，以后還會(huì)將各部分分開來詳細(xì)介紹，敬請(qǐng)期待。一、什么是房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是通過外周血管將消融設(shè)備送入心臟，通過高頻電流能量造成局部心肌壞死治療心律失常的方法。其名字里包括一個(gè) 術(shù)”字，其實(shí)與外科手術(shù)不是一個(gè)概念，嚴(yán)格講都不能算作手術(shù)，體表也

2、沒有明顯的傷口， 它是一種介入操作，只不過我們內(nèi)科醫(yī)生喜歡把這種操作也稱作術(shù)”，以區(qū)別于藥物保守治療。房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)是節(jié)律控制治療的一種方法，其主要目的是減少或終止房顫的發(fā)作以改善癥狀和生活方式。它也是目前治療房顫 效果最好的內(nèi)科方法，顯著優(yōu)于電復(fù)律及抗心律失常藥物。二、誕生與發(fā)展房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)誕生于 1994年前后，靈感來自于治療房顫的外科手術(shù)，可以說是個(gè)比較年輕的技術(shù)，算得上“9如”了，但成長卻十分迅速。大約自 1998年起，全球電生理室均開始嘗試和改進(jìn)這項(xiàng)技術(shù)，我國房顫的射 頻消融治療也開始于這個(gè)時(shí)期。經(jīng)過10余年的發(fā)展，該技術(shù)已經(jīng)基本成熟。三、原理研究表明，房顫大多起源于肺靜脈

3、，少數(shù)可能來自肺靜脈外的一些位點(diǎn)，因此隔離肺靜脈的心電活動(dòng)可治療房顫。肺靜脈位于左心房后方，是連接肺和左心房的血管，一般有4條（圖1）。名字叫 靜脈”，里面流動(dòng)的實(shí)際是動(dòng)脈血，肺靜脈負(fù)責(zé)把肺里氧合好的血液輸送回心臟。射頻是一種高頻電流能量，作用于心肌時(shí)可以導(dǎo)致局部壞死，此后以瘢痕組織替代愈合，從而截?cái)鄠鲗?dǎo)通路。打個(gè)比方，這就好比森林大火時(shí)拔除樹木和野草而制作的隔離帶。沿肺靜脈開口周圍或鄰近的左心房壁通過消融導(dǎo)管一點(diǎn)一點(diǎn)進(jìn)行消融，使點(diǎn)連成圈，組成隔離帶，將房顫病灶隔離開來，使之不能向整個(gè)心臟傳導(dǎo)而達(dá)到治療目的（圖 2）。經(jīng)過這種消融治療，多數(shù)房顫可以消失。心朋:正面觀心臟背面觀肺靜脈：圖中不同瓠

4、也所示即 為4條肺靜脈四、簡要操作過程房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)前需要完善經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖除外心房血栓（詳見2014年10月31日的專題 房顫患者為什么要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查 ”）。該操作一般選擇股靜脈入路，穿刺點(diǎn)位于兩側(cè)腹股溝（即大腿根部），皮膚表面 的傷口僅23mm寬，比粗針眼略大。我們知道，身體靜脈里的血液最終將流回心臟的右心房，再由心臟送至肺部 進(jìn)行氣體交換。因此，靜脈系統(tǒng)與右心房相連。消融導(dǎo)管、標(biāo)測導(dǎo)管等設(shè)備經(jīng)穿刺處送入股靜脈后，可以沿靜脈一 直到達(dá)右心房，再穿刺房間隔（左、右心房間的那堵墻”）至左心房進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融（圖3）。射頻過程會(huì)產(chǎn)生熱量，需要向消融部位緩慢注入低溫的生理鹽水灌注冷卻，

5、和高速切割工藝時(shí)灑水降溫的道理一樣。陣發(fā)性房顫一 般完成肺靜脈消融即可，持續(xù)性房顫在消融肺靜脈后可能還需要進(jìn)行3條線性消融（左房頂部線、二尖瓣峽部線及三尖瓣峽部線），連同環(huán)肺靜脈消融的2個(gè)圈”一起被稱為“2圈3線”。每處消融后都要驗(yàn)證電活動(dòng)的傳導(dǎo)是否阻滯，若沒有達(dá)到阻滯則繼續(xù)消融直至阻滯。消融后一般還要進(jìn)行誘發(fā)，如果誘發(fā)出房顫、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速 等心律失常（患者可能會(huì)有短暫的心慌、頭暈或憋氣等不適），我們會(huì)繼續(xù)消融，直至不能誘發(fā)心律失常結(jié)束操作。操作中患者始終保持清醒，甚至可以說話（但不要亂動(dòng)），消融刺激到心臟附近的神經(jīng)時(shí)可能會(huì)有疼痛感，疼痛嚴(yán) 重時(shí)會(huì)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后需要平臥制動(dòng)8

6、12小時(shí)以利穿刺處止血，然后就可以下地活動(dòng)了。房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)路徑環(huán)肺靜脈消融點(diǎn)圖3五、操作時(shí)間及難度導(dǎo)管射頻消融術(shù)操作時(shí)間的長短因人而異。我們知道房顫時(shí)間久了，會(huì)導(dǎo)致心房變大及纖維化，為房顫的持續(xù)提供溫床，即房顫本身可以促發(fā)房顫， 是個(gè)惡性循環(huán)。因此，房顫病程越長、左心房越大的患者， 消融難度也越大, 操作的時(shí)間也會(huì)更長，持續(xù)性房顫的消融時(shí)間長于陣發(fā)性房顫。六、術(shù)后注意事項(xiàng)及成功率射頻消融術(shù)后心臟內(nèi)創(chuàng)傷的愈合需要一段時(shí)間，創(chuàng)面愈合前局部容易長血栓，因而這段時(shí)間血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較 高，不論患者之前的 CHA2DS2-VASC評(píng)分如何都必須要進(jìn)行抗凝治療（同樣可以選擇華法林或達(dá)比加群）?？鼓龝r(shí)

7、間不少于2個(gè)月，我的建議是 3個(gè)月，臨床中也是這樣做的。操作后消融部位或附近的心肌也會(huì)水腫，導(dǎo)致心電活 動(dòng)不穩(wěn)定。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可能會(huì)發(fā)生各種房性心律失常，但這并不代表消融失敗。事實(shí)上，不少3個(gè)月內(nèi)的心律失常會(huì)在3個(gè)月后消失。這一時(shí)期的心律失?？梢钥紤]暫時(shí)以抗心律失常藥物或電復(fù)律治療。3個(gè)月后，心肌水腫消退，創(chuàng)面愈合，瘢痕形成，電活動(dòng)穩(wěn)定，如果仍有房性心律失常發(fā)作，常為肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)所致，提示此次消融失 敗。消融時(shí)受射頻能量刺激，即便未被消融的心肌可能也會(huì)出現(xiàn)鈍抑，暫時(shí)不工作也不傳導(dǎo)了，這時(shí)驗(yàn)證是達(dá)到阻 滯的。但術(shù)后這些心肌逐漸恢復(fù)，又開始工作了，就成了隔離帶上的缺口。還用前面的比喻，這就像森林

8、大火制作 隔離帶時(shí)拔了地上的草和樹，但有些草根樹根被留下了，地上也看不見，過些時(shí)候，草又長出來了，形成了連通， 只要隔離帶有一個(gè)缺口火就會(huì)燒過去到達(dá)隔離帶外圍肆虐（圖4）。房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)簡單來說也是這個(gè)道 理，這時(shí)就可以考慮再次消融治療了，操作時(shí)只需找到恢復(fù)的地方，把缺口堵住即可。陣發(fā)性房顫首次導(dǎo)管射頻消融的成功率在70%左右，持續(xù)性房顫僅有60%。但由于前面提到的復(fù)發(fā)機(jī)制，第次射頻消融的成功率會(huì)顯著提高，可達(dá)8090%。若術(shù)后還有復(fù)發(fā)，3個(gè)月后可以考慮第 3次消融，成功率更高。七、適宜人群和禁忌房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)最適于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，持續(xù)性房顫患者也是適合的，尤其是在抗心律失

9、常藥物效果欠佳的情況下。前面曾經(jīng)提到（詳見 2014年10月17日的專題房顫律”的藥物控制”），抗心律失常藥物一般副作用較大，效果又不理想，陣發(fā)性房顫患者癥狀明顯時(shí)也可以將導(dǎo)管射頻消融術(shù)作為首選。實(shí)際臨床中不少患 者也是如此，消融的效果很好，患者也免去了吃藥的副作用和風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)越年輕、房顫病程越短且無器質(zhì)性心臟病 的患者消融成功率越高，也更加推薦。不能進(jìn)行任何抗凝治療的患者是射頻消融的禁忌。此外，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)已經(jīng)有血栓形成的患者要先進(jìn)行抗凝治療，直至血栓消失后才能考慮射頻消融。八、操作的主要并發(fā)癥房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)較嚴(yán)重并發(fā)癥的有心臟填塞、栓塞、心房食管痿、肺靜脈狹窄等。國外匯總多國數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率為4.5%，死亡率為0.15%。我國嚴(yán)重并發(fā)癥的