常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診斷思路學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1常見(jiàn)常見(jiàn)(chn jin)繼發(fā)性高血壓的診斷思繼發(fā)性高血壓的診斷思路路第一頁(yè)，共35頁(yè)。n繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。第1頁(yè)/共34頁(yè)第二頁(yè)，共35頁(yè)。第2頁(yè)/共34頁(yè)第三頁(yè)，共35頁(yè)。甲狀腺和甲狀旁甲狀腺和甲狀旁腺疾病腺疾病心血管病變：心血管病變：藥物藥物顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病妊高征妊高征第3頁(yè)/共34頁(yè)第四頁(yè)，共35頁(yè)。第4頁(yè)/共34頁(yè)第五頁(yè)，共35頁(yè)。第5頁(yè)/共34頁(yè)第六頁(yè)，共35頁(yè)?；疾∏闆r患病情況既往認(rèn)為輕到中度高血壓中低于既往認(rèn)為輕到中度高血壓中低于1%目前證據(jù)顯示：目前證據(jù)顯示：1、高血壓病人中原醛癥約占、高

2、血壓病人中原醛癥約占10%（歐美（歐美） 最近的大型臨床研究結(jié)果為最近的大型臨床研究結(jié)果為4.5%2、亞洲人群、亞洲人群(rnqn)方面，該數(shù)字約為方面，該數(shù)字約為5%（新加坡）（新加坡）第6頁(yè)/共34頁(yè)第七頁(yè)，共35頁(yè)。低血鉀的發(fā)生率低血鉀的發(fā)生率既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示：新證據(jù)顯示：1、僅在、僅在9%-37%原醛病人原醛病人(bngrn)中存在中存在低血鉀低血鉀2、血鉀、血鉀3.5mmol/L，在醛固酮瘤（，在醛固酮瘤（APA）中占）中占50%，在特醛癥（，在特醛癥（IHA）中占）中占17%第7頁(yè)/共34頁(yè)第八頁(yè)，共35頁(yè)。第8頁(yè)/共3

3、4頁(yè)第九頁(yè)，共35頁(yè)。高血壓病人，符合以下高血壓病人，符合以下(yxi)(yxi)任一條件：任一條件：高血壓高血壓2 2級(jí)以上（級(jí)以上（SBPSBP160160或或DBP DBP 100100）難治性高血壓，服用難治性高血壓，服用3 3種或以上降壓藥物仍未種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標(biāo)水平能控制血壓在目標(biāo)水平自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀腎上腺偶發(fā)瘤腎上腺偶發(fā)瘤家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（4040歲）歲）；一級(jí)親屬患有原醛癥；一級(jí)親屬患有原醛癥第9頁(yè)/共34頁(yè)第十頁(yè)，共35頁(yè)。第10頁(yè)/共34頁(yè)第十一頁(yè)，共35頁(yè)。 血血K3.5

4、mmol/L, 24h K 25 mmol;K 25 mmol; 血血K3.0 mmol/L, 24h K 20 mmol;K 20 mmol; 當(dāng)血當(dāng)血K 2.0K 2.0.5 mmol/L.5 mmol/L時(shí)，可立即給予氨體舒通時(shí)，可立即給予氨體舒通 進(jìn)行診斷性治療；進(jìn)行診斷性治療； 嚴(yán)重低血嚴(yán)重低血K K時(shí)應(yīng)避免不加用氨體舒通而直接時(shí)應(yīng)避免不加用氨體舒通而直接(zhji)(zhji)補(bǔ)鉀；補(bǔ)鉀； 血鉀正常時(shí)測(cè)定尿鉀無(wú)意義。血鉀正常時(shí)測(cè)定尿鉀無(wú)意義。第11頁(yè)/共34頁(yè)第十二頁(yè)，共35頁(yè)。 24 24小時(shí)尿鈉鉀及血、尿醛固酮測(cè)定：小時(shí)尿鈉鉀及血、尿醛固酮測(cè)定： 用于證實(shí)是否為醛固酮增多癥，用

5、于證實(shí)是否為醛固酮增多癥，24 h24 h尿醛固酮尿醛固酮 用冰醋酸用冰醋酸10 ml10 ml防腐防腐 血漿醛固酮血漿醛固酮/ /腎素活性比值（腎素活性比值（ARRARR） 用于篩查是否為原發(fā)性醛固酮增多癥用于篩查是否為原發(fā)性醛固酮增多癥 腎素血管緊張素（基礎(chǔ)腎素血管緊張素（基礎(chǔ)(jch)(jch)激發(fā)）試驗(yàn)：激發(fā)）試驗(yàn)： 用于鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性醛固酮增多癥用于鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性醛固酮增多癥 臥立位醛固酮試驗(yàn)：臥立位醛固酮試驗(yàn)： 用于鑒別是腎上腺腺瘤還是增生用于鑒別是腎上腺腺瘤還是增生 腎上腺靜脈采血：用于鑒別腺瘤抑或增生腎上腺靜脈采血：用于鑒別腺瘤抑或增生第12頁(yè)/共34頁(yè)第十三頁(yè)

6、，共35頁(yè)。第13頁(yè)/共34頁(yè)第十四頁(yè)，共35頁(yè)。第14頁(yè)/共34頁(yè)第十五頁(yè)，共35頁(yè)。第15頁(yè)/共34頁(yè)第十六頁(yè)，共35頁(yè)。第16頁(yè)/共34頁(yè)第十七頁(yè)，共35頁(yè)。第17頁(yè)/共34頁(yè)第十八頁(yè)，共35頁(yè)。 ACTH依賴(lài)性依賴(lài)性Cushing綜合征綜合征 不不ACTH依賴(lài)性依賴(lài)性Cushing綜合征綜合征 Cushing病病異位異位(y wi)ACTH分泌綜合分泌綜合征征腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)(pzh)腺瘤腺瘤 腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌 不依賴(lài)不依賴(lài)ACTH的雙側(cè)的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生腎上腺大結(jié)節(jié)性增生Cushing綜合征綜合征 不依賴(lài)不依賴(lài)ACTH的雙側(cè)的雙側(cè) 腎上腺小結(jié)節(jié)性增生腎上腺小結(jié)節(jié)性增

7、生第18頁(yè)/共34頁(yè)第十九頁(yè)，共35頁(yè)。Cushing綜合征的臨床(ln chun)特點(diǎn) 血壓中重度升高血壓中重度升高 滿(mǎn)月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)、水牛肩、皮膚菲薄滿(mǎn)月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)、水牛肩、皮膚菲薄(fib)(fib)、紫紋、紫紋、痤瘡、瘀斑、毛發(fā)增多、色素沉著、痤瘡、瘀斑、毛發(fā)增多、色素沉著 CT CT示腎上腺占位病變，直徑示腎上腺占位病變，直徑2 23 cm3 cm，或增生，或垂體腫瘤，或增生，或垂體腫瘤第19頁(yè)/共34頁(yè)第二十頁(yè)，共35頁(yè)。滿(mǎn)月臉、水牛背、多血質(zhì)、高血壓、感染、糖代謝滿(mǎn)月臉、水牛背、多血質(zhì)、高血壓、感染、糖代謝(dixi)異異常、骨質(zhì)疏松常、骨質(zhì)疏松-血、尿皮質(zhì)

8、醇，尿血、尿皮質(zhì)醇，尿17-羥、尿羥、尿17-酮，晝夜節(jié)律酮，晝夜節(jié)律小地米（午夜小地米（午夜(wy)1mg）血血ACTH、大地、大地(dd)米、垂體米、垂體MR、腎上腺、腎上腺CT第20頁(yè)/共34頁(yè)第二十一頁(yè)，共35頁(yè)。第21頁(yè)/共34頁(yè)第二十二頁(yè)，共35頁(yè)。第22頁(yè)/共34頁(yè)第二十三頁(yè)，共35頁(yè)。第23頁(yè)/共34頁(yè)第二十四頁(yè)，共35頁(yè)。Cushing病病異位異位ACTH綜綜合征合征腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)癌癌腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)瘤瘤大地米大地米能被抑制能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制血血ACTH升高升高明顯增高明顯增高降低降低降低降低腎上腺腎上腺CT雙側(cè)腎上

9、雙側(cè)腎上腺增大腺增大雙側(cè)腎上腺增雙側(cè)腎上腺增大大腫瘤腫瘤腫瘤腫瘤垂體垂體MR微腺瘤、微腺瘤、大腺瘤大腺瘤無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)第24頁(yè)/共34頁(yè)第二十五頁(yè)，共35頁(yè)。u起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)節(jié)及其他部位的嗜鉻節(jié)及其他部位的嗜鉻組織組織u持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影罚鸪掷m(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂官功能及代謝紊亂u10%10%規(guī)則：規(guī)則：u10%10%在腎上腺外在腎上腺外u10%10%呈惡性呈惡性u(píng)10%10%為家族性為家族性u(píng)10%10%出

10、現(xiàn)于兒童出現(xiàn)于兒童u10%10%瘤體在雙側(cè)瘤體在雙側(cè)u10%10%為多發(fā)性為多發(fā)性u(píng) 第25頁(yè)/共34頁(yè)第二十六頁(yè)，共35頁(yè)。 陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重 高血壓與低血壓交替發(fā)生高血壓與低血壓交替發(fā)生 伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥 體型體型(txng)(txng)多消瘦多消瘦 CT CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3 35cm5cm以上以上6H6H表現(xiàn)：表現(xiàn)： Hypertension( Hypertension(高血壓高

11、血壓) Headache() Headache(頭痛頭痛) ) Heart consciousness( Heart consciousness(心悸心悸(xnj) Hypermetabolism(xnj) Hypermetabolism(高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)) ) Hyperglycemia( Hyperglycemia(高血糖高血糖) Hyperhidrosis() Hyperhidrosis(多汗多汗) )第26頁(yè)/共34頁(yè)第二十七頁(yè)，共35頁(yè)。嗜鉻細(xì)胞瘤的相關(guān)檢查嗜鉻細(xì)胞瘤的相關(guān)檢查 24 24小時(shí)尿小時(shí)尿VMAVMA2 2次次血、尿甲氧基腎上腺素血、尿甲氧基腎上腺素(MN)(MN)、

12、甲氧基去甲腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素(NMN)(NMN) 發(fā)作期間發(fā)作期間2 2小時(shí)尿小時(shí)尿VMA/CrVMA/Cr比值比值(bzh)(bzh) 胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)胰高糖素激發(fā)試驗(yàn) 立其丁阻滯試驗(yàn)立其丁阻滯試驗(yàn)第27頁(yè)/共34頁(yè)第二十八頁(yè)，共35頁(yè)。u PET-CT第28頁(yè)/共34頁(yè)第二十九頁(yè)，共35頁(yè)。第29頁(yè)/共34頁(yè)第三十頁(yè)，共35頁(yè)。和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重(ynzhng)障礙n動(dòng)脈粥樣硬化n大動(dòng)脈炎n纖維肌性發(fā)育不良第30頁(yè)/共34頁(yè)第三十一頁(yè)，共35頁(yè)。第31頁(yè)/共34頁(yè)第三十二頁(yè)，共35頁(yè)。第32頁(yè)/共34頁(yè)第三十三頁(yè)，共35頁(yè)。第33頁(yè)/共34頁(yè)第三十四頁(yè)，共35頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會(huì)計(jì)學(xué)。第4頁(yè)/共34頁(yè)。第8頁(yè)/共34頁(yè)。（2）高血鈉：正常高限