事故致因理論

1、事故致因理論事故致因理論是從大量典型事故的本質(zhì)原因中所分析、提煉出的事故機(jī)理和事故模型。 這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿试虻亩ㄐ?、定量分析及事故的預(yù)防， 提供科學(xué)依據(jù)。一、事故因果連鎖理論（一）海因里希事故因果連鎖理論事故因果連鎖理論最早由海因里希（Heinrich ）提出，又稱(chēng)海因里希模型或多米諾骨牌理論。該理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一系列原因事件相 繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。海因里希將事故因果連鎖過(guò)程包括 以下五個(gè)因素，如下圖所示。傷害事故CD）人的不安會(huì)行為或物的不安全狀態(tài)EHJ直抒原因、主妥原因）誠(chéng)傳與社會(huì)辟境（

2、M）海因里希的多米諾骨牌理論認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生是一連串事件按一定順序互為因果依次發(fā)生。這些事件可以用 5塊多米諾骨牌來(lái)形象地描述，如果第一塊骨牌倒下（即第一個(gè)原因 出現(xiàn)），則發(fā)生連鎖反應(yīng)，后面的骨牌會(huì)相繼被碰倒（相繼發(fā)生），如下圖所示。能重海困里希因果菱鎖模型傷亡事故發(fā)生過(guò)程該理論積極的意義在于，如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過(guò)程為或消除物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故連鎖的進(jìn)程，避免傷害的發(fā)生，如下圖所示。中斷事故鏈?zhǔn)鹿柿怄i被打甑被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是要移去中間的骨牌防止人的不安全行素）之間的連鎖關(guān)系是復(fù)雜的、隨機(jī)的。前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。事

3、故并一定造成傷害，不安全行為或不安全狀態(tài)也并不一定造成事故。盡管如此，海因里希的理論促進(jìn)海因里希的理論對(duì)事故致因連鎖關(guān)系的描述過(guò)于絕對(duì)化、簡(jiǎn)單化。事實(shí)上，各個(gè)骨牌（因了事故致因理論的發(fā)展，成為事故研究科學(xué)化的先導(dǎo)，具有重要的歷史地位。(二) 現(xiàn)代因果連鎖理論1 .博德事故因果連鎖理論在海因里希的事故因果連鎖中，把遺傳和社會(huì)環(huán)境看作事故的根本原因，表現(xiàn)出了它的 時(shí)代局限性。盡管遺傳因素和人成長(zhǎng)的社會(huì)環(huán)境對(duì)人員的行為有一定的影響，卻不是影響人 員行為的主要因素。在企業(yè)中，若管理者能充分發(fā)揮管理控制技能，則可以有效控制人的不 安全行為、物的不安全狀態(tài)。博德( Frank Brind )在海因里希事故

4、因果連鎖理論的基礎(chǔ)上, 提出了與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論。博德的事故因果連鎖過(guò)程同樣為5個(gè)因素，如下圖所示。(1)管理缺陷對(duì)于大多數(shù)企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn) 實(shí)，只能通過(guò)完善安全管理工作，經(jīng)過(guò)較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須 認(rèn)識(shí)到，只要生產(chǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是 企業(yè)管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。安全管理系統(tǒng)要隨著生產(chǎn)的發(fā)展變化而不斷調(diào)整完善，十全十美的管理系統(tǒng)不可能存在。 由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現(xiàn)。(2) 個(gè)人及工作條件的因素這方面的因素主要是由于管理缺陷造成的

5、。個(gè)人因素包括缺乏安全知識(shí)或技能，行為動(dòng) 機(jī)不正確，生理或心理有問(wèn)題等；工作條件因素包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合 適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場(chǎng)地狀況(如打滑的地面、障礙 物、不可靠支撐物)等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些因素，才能有效地防止后續(xù) 原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。(3) 直接原因人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點(diǎn) 加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實(shí)際工作中， 不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷因素，并采取有效的控制 措施，從根本上杜絕事

6、故的發(fā)生。(4) 事故這里的事故被看做是人體或物體與超過(guò)其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理 活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)裝置、材料、工藝等的改進(jìn) 來(lái)防止能量的釋放，或者操作者提高識(shí)別和回避危險(xiǎn)的能力，佩戴個(gè)人防護(hù)用具等來(lái)防止接 觸。(5) 損失人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱(chēng)為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減小。例如，對(duì)受傷 人員迅速進(jìn)行正確地?fù)尵?，?duì)設(shè)備進(jìn)行搶修以及平時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。2 .亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論亞當(dāng)斯(Edward Adams )提出了一種與博德事故因果連鎖理論類(lèi)似的

7、因果連鎖模型。 該理論中，把人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱(chēng)作現(xiàn)場(chǎng)失誤，其目的在于提醒人們注意不 安全行為和不安全狀態(tài)的性質(zhì)。亞當(dāng)斯理論的核心在于對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為 及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場(chǎng)失誤，是由于企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全管理人員的管理失誤造成 的。管理人員在管理工作中的差錯(cuò)或疏忽，企業(yè)負(fù)責(zé)人的決策失誤，對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理及安全 工作具有決定性的影響。管理失誤又由企業(yè)管理體系中的問(wèn)題所導(dǎo)致，這些問(wèn)題包括：如何 有組織地進(jìn)行管理工作，確定怎樣的管理目標(biāo)，如何計(jì)劃、如何實(shí)施等。管理體系反映了作 為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，它決定各級(jí)管理人員安排工作的輕

8、重緩急、工作 基準(zhǔn)及方針等重大問(wèn)題?，F(xiàn)代因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的安全工作。實(shí)際上， 工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，一個(gè)國(guó)家、地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平 等諸多社會(huì)因素，對(duì)傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。解決這些基礎(chǔ)原因因素，已經(jīng) 超出了企業(yè)安全工作，甚至安全學(xué)科的研究范圍。但是，充分認(rèn)識(shí)這些原因因素，綜合利用 可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段，改善間接原因因素，達(dá)到預(yù)防傷害事故的目的，卻是非常重要 的。二、能量意外釋放理論（一）能量意外釋放理論基本思想能量意外釋放理論認(rèn)為，正常情況下，能量和危險(xiǎn)物質(zhì)是在有效的屏蔽中做有序的流動(dòng)， 事故是由于能量和危險(xiǎn)物質(zhì)

9、的無(wú)控制釋放和轉(zhuǎn)移造成人員、設(shè)備和環(huán)境的破壞。該理論最早由吉布森（Gibson ）于1961年提出，認(rèn)為事故是一種不正常的或不希望的 能量釋放，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。因此，應(yīng)該通過(guò)控制能量或控制作為能 量達(dá)及人體媒介的能量載體來(lái)預(yù)防傷害事故。1966 年由哈登（Haddon ）進(jìn)一步完善了能量意外釋放理論，他認(rèn)為：生物體（人）受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移”。此外，他還提出傷害分為兩類(lèi)，第一類(lèi)傷害是由于施加了超過(guò)局部或全身性損傷閾值的能量引起的；第二類(lèi)是由于影響了局部的或全身性能量交 換引起的，主要指中毒窒息和凍傷。哈登認(rèn)為，在一定條件下某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害，造成人員傷亡

10、事故，取決于能 量大小、接觸能量時(shí)間長(zhǎng)短和頻率以及力的集中程度。根據(jù)能量意外釋放，可以利用各種屏 蔽來(lái)防止意外的能量轉(zhuǎn)移，從而防止事故的發(fā)生。（二）事故致因和表現(xiàn)1 .事故致因能量在生產(chǎn)過(guò)程中是不可缺少的，人類(lèi)利用能量做功以實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)目的。人類(lèi)為了利用能 量做功，必須控制能量。在正常生產(chǎn)過(guò)程中，能量受到種種約束和限制，按照人們的意志流 動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因，能量失去了控制，超越了人們?cè)O(shè)置的約束或限制而意 外地逸出或釋放，必然造成事故。如果失去控制的、意外釋放的能量達(dá)及人體，并且能量的作用超過(guò)了人們的承受能力， 人體必將受到傷害。根據(jù)能量意外釋放理論，傷害事故原因是：（1 ）接觸了超過(guò)

11、機(jī)體組織（或結(jié)構(gòu)）抵抗力的某種形式的過(guò)量的能量。（2）有機(jī)體與周?chē)h(huán)境的正常能量交換受到了干擾（如窒息、淹溺等）。因而，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。同時(shí)，也常常通過(guò)控制能量，或控制達(dá) 及人體媒介的能量載體來(lái)預(yù)防傷害事故。2 .能量轉(zhuǎn)移造成事故的表現(xiàn)機(jī)械能、電能、熱能、化學(xué)能、電離及非電離輻射、聲能和生物能等形式的能量，都可 能導(dǎo)致人員傷害。其中前四種形式的能量引起的傷害最為常見(jiàn)。意外釋放的機(jī)械能是造成工業(yè)傷害事故的主要能量形式。處于高處的人員或物體具有較 高的勢(shì)能，當(dāng)人員具有的勢(shì)能意外釋放時(shí)，發(fā)生墜落或跌落事故。當(dāng)物體具有的勢(shì)能意外釋 放時(shí)，將發(fā)生物體打擊等事故。除了勢(shì)能外，動(dòng)能是另一

12、種形式的機(jī)械能，各種運(yùn)輸車(chē)輛和 各種機(jī)械設(shè)備的運(yùn)動(dòng)部分都具有較大的動(dòng)能，工作人員一旦與之接觸，將發(fā)生車(chē)輛傷害或機(jī) 械傷害事故?，F(xiàn)代化工業(yè)生產(chǎn)中廣泛利用電能，當(dāng)人們意外地接近或接觸帶電體時(shí)，可能發(fā)生觸電事 故而受到傷害。工業(yè)生產(chǎn)中廣泛利用熱能，生產(chǎn)中利用的電能、機(jī)械能或化學(xué)能可以轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，可?物燃燒時(shí)釋放出大量的熱能，人體在熱能的作用下，可能遭受燒灼或發(fā)生燙傷。有毒有害的化學(xué)物質(zhì)使人員中毒，是化學(xué)能引起的典型傷害事故。研究表明，人體對(duì)每一種形式能量的作用都有一定的抵抗能力，或者說(shuō)有一定的傷害閾 值。當(dāng)人體與某種形式的能量接觸時(shí)，能否產(chǎn)生傷害及傷害的嚴(yán)重程度如何，主要取決于作 用于人體的能量的

13、大小。作用于人體的能量越大，造成嚴(yán)重傷害的可能性越大。例如，球形 彈丸以4.9N的沖擊力打擊人體時(shí)，只能輕微地擦傷皮膚；重物以 68.6N的沖擊力打擊人的 頭部時(shí)，會(huì)造成頭骨骨折。此外，人體接觸能量的時(shí)間長(zhǎng)短和頻率、能量的集中程度以及身 體接觸能量的部位等，也影響人員傷害程度。(三) 預(yù)防事故發(fā)生的基本措施從能量意外釋放理論出發(fā)，預(yù)防傷害事故就是防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，防止人 體與過(guò)量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。(1) 用安全的能源代替不安全的能源。如在容易發(fā)生觸電的作業(yè)場(chǎng)所，用壓縮空氣代替 電力，可以防止觸電事故的發(fā)生。(2) 限制能量。限制能量的大小和速度。如利用低壓設(shè)備防止電擊，限制設(shè)備

14、運(yùn)轉(zhuǎn)速度 以防止機(jī)械傷害。(3) 防止能量的蓄積。如通過(guò)良好的接地消除靜電蓄積，利用避雷針?lè)烹姳Ｗo(hù)重要設(shè)施 等。(4) 控制能量釋放。如建立水閘墻防止高勢(shì)能地下水突然涌出等。(5) 延緩釋放能量。如采用各種減振裝置吸收沖擊能量，防止人員受到傷害等。(6) 開(kāi)辟釋放能量的渠道。如安全接地可以防止觸電等。（7）設(shè)置屏蔽設(shè)施。如安全圍欄等。（8）提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。如用耐高溫、耐高寒、高強(qiáng)度材料制作的個(gè)體防護(hù)用具等。（9）改變工作方式。如搬運(yùn)作業(yè)中以機(jī)械代替人工搬運(yùn)，防止傷腳、傷手等。三、軌跡交叉理論（一）軌跡交叉理論基本思想約翰遜（W.G.Johnson ）認(rèn)為，判斷到底是不安全行為還是不安全狀態(tài)，受研

15、究者主觀 因素的影響，取決于他認(rèn)識(shí)問(wèn)題的深刻程度，許多人由于缺乏有關(guān)失誤方面的知識(shí)，把由于 人失誤造成的不安全狀態(tài)看做是不安全行為。一起傷亡事故的發(fā)生，除了人的不安全行為之 外，一定存在著某種不安全狀態(tài)，并且不安全狀態(tài)對(duì)事故發(fā)生作用更大些。斯奇巴（Skiba ）提出，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對(duì)事故的發(fā)生有影響，并且 機(jī)械設(shè)備的危險(xiǎn)狀態(tài)對(duì)事故的發(fā)生作用更大些，只有當(dāng)兩種因素同時(shí)出現(xiàn)，才能發(fā)生事故。上述理論被稱(chēng)為軌跡交叉理論，其基本思想是：傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā) 展的結(jié)果。這些事件概括起來(lái)不外乎人和物（包括環(huán)境）兩大發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為 和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過(guò)程中（

16、軌跡），在一定時(shí)間、空間上發(fā)生了接觸（交叉）， 能量轉(zhuǎn)移于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生或能量轉(zhuǎn)移于物體時(shí)，物品產(chǎn)生損壞。而人的不安全 行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。軌跡交叉理論的示意圖如下圖所示。圖中，起因物與致害物可能是不同的物體，也可能是同 一個(gè)物體；同樣，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一個(gè)人。物的原成不安全狀擊一*起捌物f致*d*氣產(chǎn)事哉 L不寶全行為一*肇事者f醐人的原切尸/p直接瞳因4*一事的經(jīng)過(guò)一日在人和物兩大系列的運(yùn)動(dòng)中，二者往往是相互關(guān)聯(lián)、互為因果、相互轉(zhuǎn)化的。有時(shí)人的 不安全行為促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)的出現(xiàn)；而

17、物的不安全狀 態(tài)可以誘發(fā)人的不安全行為。因此，事故的發(fā)生可能并不是如圖 15所示的那樣簡(jiǎn)單地按照人、 物兩條軌跡獨(dú)立地運(yùn)行，而是呈現(xiàn)較為復(fù)雜的因果關(guān)系，這也是軌跡交叉論的理論缺陷之一。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成事故的表面的直接原因，如果對(duì)它們進(jìn)行更進(jìn) 一步的考慮，則可以挖掘出二者背后深層次的原因。這些深層次原因的示例見(jiàn)下表。隸事故發(fā)生的原因基胃原因(社會(huì)因賣(mài))貌傳、罷滸、文化、散著培訓(xùn)、民 旅習(xí)慣，社會(huì)歷史,法律蘭理和心理狀如諷技能情乩工作奇度r 虬章制度，人際關(guān)系.領(lǐng)導(dǎo)爪平設(shè)計(jì)、制造械際標(biāo)準(zhǔn)缺乏維護(hù)保暴不虬保管不艮、故障、使用磨魂 物的不玄會(huì)W軌跡交叉理論反映了絕大多數(shù)事故的情況。

18、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，80%以上的事故既與人的不安全行為有關(guān)，也與物的不安全狀態(tài)有關(guān)。因而，從這個(gè)角度來(lái)看，如果我們采取相應(yīng)措施， 控制人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)二者之一，避免二者在某個(gè)時(shí)間、空間上的交叉，就 會(huì)在相當(dāng)大的程度上控制事故的發(fā)生。(二)預(yù)防事故發(fā)生的基本措施根據(jù)軌跡交叉理論，可以從如下幾個(gè)方面預(yù)防事故的發(fā)生。1 .防止人、物發(fā)生時(shí)空交叉不安全行為的人和不安全狀態(tài)的物的時(shí)空交叉點(diǎn)就是事故點(diǎn)。因此，防止事故的根本出 路就是避免兩者的軌跡交叉。如隔離、屏蔽、盡量避免交叉作業(yè)以及危險(xiǎn)設(shè)備的連鎖保險(xiǎn)裝 置等。2 .控制人的不安全行為控制人的不安全行為的目的是切斷人和物兩系列中人的不安全行為的形成系列。人的不 安全行為在事故形成的原因中占重要位置?？刂迫说牟话踩袨榈拇胧┲饕校?1) 職業(yè)適應(yīng)性選擇。由于工作的類(lèi)型不同，對(duì)職工素質(zhì)的要求亦不同。尤其是職業(yè)禁 忌癥應(yīng)加倍注意，避免因生理、心理素質(zhì)的欠缺而發(fā)生工作失誤。(2) 創(chuàng)造良好的工作