營養(yǎng)支持及護理

1、精選文庫東營市人民醫(yī)院教案（理論課用）課程名稱營養(yǎng)支持及護理授課教師耿雪峰職稱講師授課對象護理學(xué)本科2012 級授課時間2015 年 9月 2 日第 5-7節(jié)學(xué)時3授課課題：教學(xué)目的與要求：1. 掌握腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)患者的護理；2. 熟悉手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點、總能量需求、營養(yǎng)不良的分類和診斷、營養(yǎng)支持的基本指征，熟悉腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)適應(yīng)證、禁忌證、營養(yǎng)制劑、投給方法。教學(xué)內(nèi)容：1. 講授的知識與技能：外科患者營養(yǎng)代謝的特點、總能量需求、營養(yǎng)不良的分類和診斷、營養(yǎng)支持的基本指征；腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證、禁忌證、營養(yǎng)制劑、投給方法、護理；2. 重點、難點：重點：營養(yǎng)支持的基本指

2、征，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證、禁忌證、營養(yǎng)制劑、投給方法、護理；難點：營養(yǎng)不良的分類和診斷；3. 學(xué)科專業(yè)新進展：我國臨床營養(yǎng)的成就（南京軍區(qū)總院黎介壽為代表）營養(yǎng)支持的途徑、方法、監(jiān)測及患者成活的時間等，居于世界領(lǐng)先水平。教學(xué)法：講授法 、演示法教學(xué)手段、用具：圖片教學(xué)內(nèi)容提要、步驟及時間分配：合計150 分鐘第一節(jié) 概述（病歷導(dǎo)入）10 分鐘應(yīng)激狀態(tài)下集體三大營養(yǎng)素的代謝特點25 分鐘營養(yǎng)狀態(tài)評價15 分鐘第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者的護理60 分鐘第三節(jié)腸外營養(yǎng)支持患者的護理60 分鐘精選文庫思考題：見病歷討論參考書：成人護理學(xué)（第8 版），北京，人民衛(wèi)生出版社執(zhí)行教案的自我分析教或研觀室摩

3、指教導(dǎo)學(xué)教意師見精選文庫東營市人民醫(yī)院教案插頁（臨床理論課、臨床見習(xí)課用）教案內(nèi)容備注第三 章營養(yǎng)支持及護理圖片導(dǎo)入本節(jié)課圖片導(dǎo)入課程，引出本節(jié)課程在我們看來這是一頓營養(yǎng)豐富的大餐，那么對于患者呢？這對于患者才是營養(yǎng)豐富的大餐， 那么這是什么？我們今天就來學(xué)習(xí)機體在疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)狀態(tài)下的營養(yǎng)支持及相關(guān)護理第一節(jié) 概論定義 （ nutritionalsupport,NS）：是指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素 。定義講解 ：時機 ：由于各種原因不能進食或正常飲食不能維持身體代謝和生長發(fā)育需要時，就需要接受營養(yǎng)支持。方式 ：腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)重點 是提供 全面的營養(yǎng)素在詳細學(xué)習(xí)腸內(nèi)

4、營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的知識前先學(xué)習(xí)有關(guān)營養(yǎng)素代謝及營養(yǎng)評價的相關(guān)知識。只有我們?nèi)嬲莆樟诉@些知識我們才能夠正確評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并且根據(jù)評估的結(jié)果計算患者所需的營養(yǎng)，選擇正確的營養(yǎng)供給途徑，達到營養(yǎng)支持事半功倍的目的， 準(zhǔn)確 的營養(yǎng)支持可以降低術(shù)后感染，縮短患者住院日，減少住院費用支持。一、應(yīng)激狀態(tài)下機體三大營養(yǎng)素的代謝特點1、 三大營養(yǎng)素是什么？正常人饑餓狀態(tài)營養(yǎng)素三大防線是最前面是糖原，接下來是脂肪，最后是蛋白質(zhì)。體內(nèi)的能量來源包括糖原、脂肪和蛋白質(zhì)。機體的糖原貯備有限，在饑餓狀態(tài)下僅能供 12 小時之用， 蛋白質(zhì)為體內(nèi)各器官組織的組成成分，一旦消耗將影響臟器功能，故不能視作能量貯備，只有脂肪

5、是饑餓時的主要能量來源。機體在饑餓、感染、手術(shù)或創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況下，受神經(jīng) -內(nèi)分泌調(diào)節(jié) ，可發(fā)生一系列物質(zhì)代謝及能量代謝變化，體內(nèi)三大營養(yǎng)素處于分解代謝增強而合成代謝降低的狀態(tài)，營養(yǎng)支持治療就是要幫助患者適應(yīng)這些變化。（一）糖代謝特點在應(yīng)激的早期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對葡萄糖的消耗量基本維持在約 120g/d。肝糖原的分解增加，空腹血糖升高，其升 高水平與應(yīng)激程度成正比 。機體此時的葡萄糖生成量基本板書自我介紹定義要牢記，什么是營養(yǎng)素？三大營養(yǎng)素應(yīng)激狀態(tài)下代謝特點要精選文庫正?；騼H輕度增加，雖然此時胰島素水平正常或升高，但卻存在高血糖現(xiàn)象，提示機體處理葡萄糖的能力受到影響，且對胰島素敏感性降低。（二）

6、蛋白質(zhì)代謝特點嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，骨骼肌群進行性消耗，大量的氮自尿中排出，氨基酸的糖異生增加。氮的丟失除與應(yīng)激程度大小有關(guān)外，也取決于機體原有的營養(yǎng)狀況和年齡等因素。（三）脂肪代謝特點在應(yīng)激情況下，機體兒茶酚胺分泌增多，促使體內(nèi)脂肪氧化利用率增加。此時即使提供外源性脂肪，亦難以完全抑制體內(nèi)脂肪分解？此為交感神經(jīng)系統(tǒng)受到持續(xù)刺激的結(jié)果。大多數(shù)輕、中度應(yīng)激患者都能經(jīng)受輕度至中度的分解代謝期，并在短期內(nèi)得以康復(fù)，但對嚴重應(yīng)激的患者，如較大的手術(shù)或多發(fā)性創(chuàng)傷患者則往往難以耐受明顯增強的分解代謝。此類患者多處于醫(yī)院內(nèi)多種易感因素中，加之各種治療性干預(yù)，如氣管插管、氣管切開、留置胃管、導(dǎo)尿管和引流管等，其正常

7、的防御機制遭到破壞，感染的危險性增大。大量消耗和補充不足將進一步削弱機體的防御機制，并誘發(fā)多器官功能障礙，增加并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。故對嚴重感染、較大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷且有營養(yǎng)不良傾向的患者，應(yīng)提供及時、合理的營養(yǎng)支持，以促進其康復(fù)。二、營養(yǎng)狀態(tài)評價對患者營養(yǎng)狀態(tài)評價，既可以了解營養(yǎng)不良程度，又能幫助判斷營養(yǎng)支持治療的效果。目前，臨床上應(yīng)用比較成熟的指標(biāo)主要包括三大類： 人體測量指標(biāo)、實驗室指標(biāo)、營養(yǎng)篩查與評估工具。（一）人體測量指標(biāo)1.體重是營養(yǎng)狀態(tài)評價中最簡單、最直接的指標(biāo)，但應(yīng)排除水腫或脫水等因素的影響。體重測量必須應(yīng)用經(jīng)過校準(zhǔn)的體重秤，稱重時患者脫鞋，去除大衣、背包及衣兜中鑰匙、硬幣等重

8、物件。個體體重與理想體重相比， 80%為消瘦， 80% 90%為偏輕， 90%110%為正常， 110% 120% 為超重，120% 為肥胖。我國常用的理想體重計算公式為；男性理想體重(kg)= 身高 (cm)-105女性理想體重(kg)= 身高 (cm)-105-2.52.體重改變百分比由于身高和體重的個體差異較大，因此，體重改變作營養(yǎng)指標(biāo)被認為更趨合理。體重改變的計算公式為：體重改變 (%)= 通常體重 (kg)- 實測體重 (kg)V 通常體重 (kg) × 100%3 個月內(nèi) 非自愿 的體重減輕是評價機體營養(yǎng)狀態(tài)的有用指標(biāo)，體重減輕 5% 為輕度營養(yǎng)不良，5% 10%為中度營

9、養(yǎng)不良， 10%為重度營養(yǎng)不良。牢記。提問：什么是糖異生回顧蛋白質(zhì)代謝過程提供外源性脂肪的時機。自身脂肪消耗完。評價的意義要牢記三大指標(biāo)了解怎樣測量及測量結(jié)果的意義評價一下自己的營養(yǎng)狀態(tài)3.體質(zhì)指數(shù) (body mass index，BMI)BMI 。體重 (k 呂 Vt 身高 (m)1 ”。2002 年，國際生命科學(xué)學(xué)會中國辦事處中國肥胖問題工作組提出了18 歲以上中國成人BMI 標(biāo)準(zhǔn)，正常為 18.5 23.9， 18.5 為消瘦，知 24 為超重， 28 為肥胖。4.三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold ， TSF)是間接判斷體內(nèi)脂肪貯備量的指標(biāo)，正常值：男性 113 13

10、.7mm，女性 14.9 18lmm ，觀測值較標(biāo)準(zhǔn)值低10%，則提示營養(yǎng)不良。5.上臂肌圍 (arm muscle circumference ， AMC) 可反映全身肌肉及脂肪的狀況。其計算公式為：AMC(cm)= 上臂中點周徑(cm)-3.14 × TSF(cm)正常值：男性22.8 27.8cm，女性為20.9 25.5cm。上 臂 圍 測 量時的注意事精選文庫二 )實驗室指標(biāo)1. 血清蛋白質(zhì)測定臨床用作評價營養(yǎng)狀況的主要有白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。由于白蛋白的半衰期較長 (18 天 )，很難反映患者急性期的營養(yǎng)變化，因此， 很少用作急性期營養(yǎng)評價指標(biāo)。 前白蛋白 (2.

11、5 天 )和轉(zhuǎn)鐵蛋白 (約 7 天 )的半衰期相對較短，能夠反映急性期體內(nèi)蛋白質(zhì)的變化水平，是評價短期營養(yǎng)狀況變化的有效指標(biāo)。2.營養(yǎng)代謝產(chǎn)物如肌酐的測定， 尿中排出的肌酐反映了機體肌肉組織的狀況。機體 24 小時內(nèi)排出的肌酐可以用來計算肌酐身高指數(shù)(creatinine height index, CHI) :CHI(%)=24 小時尿肌酐×100%/(理想體重 X 肌酐系數(shù) )( 男 23mg/kg ，女 18mg/kg)85% 95%屬于輕度營養(yǎng)不良，70%85%屬于中度營養(yǎng)不良， 70%為重度營養(yǎng)不良。如果減少 5% 15%屬于輕度營養(yǎng)不良，減少15% 30%屬于中度營養(yǎng)不良

12、，減少 30%屬于重度營養(yǎng)不良。3.氮平衡實驗用于初步評判體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況。當(dāng)攝入氮量大于排出氮量時為正氮平衡，反之為負氮平衡。氮平衡（g/d） =24 小時攝入氮量（ g/d） 24小時排出氮量（ g/d）。 24小時排出氮量（ g） =24 小時尿中尿素氮（ g）+4（ g），其中2g 為糞氮和從汗液中分泌的氮，另2g 為尿中的其他含氮物質(zhì)。較為精確的氮排出量可用凱氏微量定氮法測定 24 小時尿、糞便及其他排泄物中的氮量。4.免疫功能的測定如淋巴細胞數(shù)目測定，數(shù)目在 9001500 個 /mm3 提示機體輕度營養(yǎng)不良，淋巴細胞數(shù)目900 個 /mm3 提示機體嚴重營養(yǎng)不良。機體

13、營養(yǎng)不良時，白細胞、抗體、補體的水平等免疫指標(biāo)都受到影響。（三）營養(yǎng)篩查與評估工具營養(yǎng)篩查要求方法簡單快速，以適應(yīng)繁忙的臨床工作的需要，且應(yīng)當(dāng)與較高的靈敏度，以發(fā)現(xiàn)全部有營養(yǎng)問題的患者。目前常用的營養(yǎng)篩查工具是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ ESPEN）推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002（ nutritional risk screening 2002），主要根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)受損、疾病嚴重程度和年齡三方面來評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險。常用的營養(yǎng)評估工具是 1987 年 Detsky 首先提出的 主觀全面營養(yǎng)評估法 （ subjective global assessment，SGA ），根據(jù)患者的病史（體重丟失、飲食情

14、況、消化系統(tǒng)、活動能力狀態(tài)）、疾病營養(yǎng)需求和體檢結(jié)果（皮下脂肪丟失、肌肉消耗和水腫）三個維度八個條目對患者進行營養(yǎng)狀態(tài)分級。營養(yǎng)評價是合理營養(yǎng)干預(yù)的前提。護理人員應(yīng)掌握簡單易行的營養(yǎng)評價方法，及早發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，以指導(dǎo)進一步的營養(yǎng)干預(yù)。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者的護理腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition ，EN) 是指經(jīng)消化道給予營養(yǎng)素， 根據(jù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑，分為口服法和管飼法。隨著對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的不斷深人，人們逐步認識到胃腸道在免疫防御中的重要作用。較之腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點除體現(xiàn)在營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理，給予方便，費用低廉，無嚴重并發(fā)癥外，食物的直接刺激還有

15、利于維持 腸黏膜結(jié)構(gòu) 和腸屏障功能 的完整性?！具m應(yīng)證】如果患者胃腸道功能存在，但不能或不愿進食以滿足自身營養(yǎng)需求時，就應(yīng)考慮通過各種途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 如果胃腸道功能部分受損， 可給予特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，既克服胃腸道的不耐受，又可避免使用腸外營養(yǎng)。主要適應(yīng)證包括以下幾種情況：1. 胃腸道功能正常，但營養(yǎng)攝人不足或不能攝人者，如吞咽和嚼困難、昏迷、復(fù)雜項通過數(shù)值的差異選擇最敏感的指標(biāo)感興趣的同學(xué)可以了解臨床使用較多展示營養(yǎng)篩查表腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品圖片提問腸道屏障功能精選文庫大手術(shù)后、嚴重感染、創(chuàng)傷及大面積灼傷、非胃腸道危重病癥、慢性消耗性疾病等。2.胃腸道功能不良者如消化道瘺、短腸綜合征、重癥急性胰

16、腺炎等。消化道瘺者采用以肽類為主的EN 制劑，并經(jīng) 瘺口遠端腸道輸注 ，可減輕對消化液分泌的刺激作用，避免營養(yǎng)液大量漏出而得不償失。急性重癥胰腺炎病情穩(wěn)定（發(fā)病34周）后，可經(jīng)空腸造口管或鼻空腸管輸注EN 制劑，既可避免刺激十二指腸引起胰液分泌增加而加重病情，又可防止腸屏障功能損害及細菌移位的發(fā)生。3.胃腸道功能基本正常，但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病或肝腎衰竭者，原則上只要胃腸道功能基本正常，此類患者均應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。禁忌癥：盡管通常應(yīng)該首先考慮胃腸內(nèi)給予營養(yǎng)，但以下情況屬于禁忌癥：1. 由于衰竭、嚴重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙。2. 完全性腸梗阻。3. 無法經(jīng)腸道給予營

17、養(yǎng)，如嚴重?zé)齻⒍喟l(fā)性創(chuàng)傷。4. 高流量的小腸瘺。5.有可能增加機會性感染的情況為管飼的相對禁忌癥，如上顎-面部手術(shù)或抗腫瘤治療。6.倫理方面的考慮，如臨終關(guān)懷?！灸c內(nèi)營養(yǎng)制劑】腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不同于通常的經(jīng)口攝入食品， 其更強調(diào)易消化吸收或不需消化即能吸收?？煞譃橐韵滤念悾海ㄒ唬┮哉鞍诪橹鞯闹苿┯址Q為（大分子聚合物制劑） ，該配方以整蛋白質(zhì)為氮源， ，以低聚糖、麥芽糖糊精或淀粉為碳水化合物來源，以植物油為脂肪來源，并含有礦物質(zhì)、維生素和微量元素。該類制劑由于營養(yǎng)素均未水解， 滲透壓保持在一個較合理的接近生理的水平 (大約 3oomos”o?/L)，口感好，適用于胃腸道功能正常或接近正常者。(二

18、 )以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑又稱“氨基酸 (短肽 )型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑” ，是以蛋白質(zhì)經(jīng)預(yù)消化后形成的短肽或氨基酸作為氮源，以部分水解的麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖作為碳水化合物的主要來源，大豆油及中鏈甘油三酯為脂肪來源。該類制劑滲透壓較高(470850mosmovL) ，口感較差，基本無須消化，可直接被胃腸道吸收利用，無渣。故適用于胃腸道消化、吸收功能不良的患者。但該類配方的高滲透壓可吸收腸壁水分進人腸腔，因而易引起腹瀉。(三 )特殊配方制劑可提供各種疾病或器官功能受損，患者的營養(yǎng)需要，也稱專病配方。通常在配方中增加或去除某種營養(yǎng)素，以滿足特殊疾病狀態(tài)下的代謝需要?，F(xiàn)有專門為肝病、腎病、肺病、糖尿病、

19、呼吸功能不全、心力衰竭、胃腸道功能不全、嚴重的代謝應(yīng)激狀況如創(chuàng)傷和敗血癥等疾病設(shè)計的特殊腸內(nèi)配方。(四 )調(diào)節(jié)性制劑又稱組件配方，是將各類營養(yǎng)素，如蛋白質(zhì)、糖和脂肪等以獨立形式制作，應(yīng)用時采取混合或單獨形式提供，或者將某一調(diào)節(jié)性制劑加人其他配方中，以增強該成分的比例?！灸c內(nèi)營養(yǎng)的實施】(一 )投入途徑因為營養(yǎng)劑的類型、患者的病情和耐受程度等不同，腸內(nèi)營養(yǎng)投入途徑分為經(jīng)口和管飼兩種。什么是肽識記精選文庫1.口服由于經(jīng)口服的腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激唾液分泌，具有抗菌作用，故優(yōu)于管飼營養(yǎng)。通常是在患者不愿進食或攝入不足時，作為飲食的補充，在老年人中比較常見。是否選擇口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，主要取決于有無吞咽能力和食

20、管、胃腸道是否梗阻。另外，營養(yǎng)制劑的口味仍是影響口服效果的重要問題。2.管飼管飼包括鼻胃管、鼻腸管、食管造口管、胃造口管和空腸造口管等，主要根據(jù)患者原發(fā)病病程、 需要腸內(nèi)營養(yǎng)的持續(xù)時間以及喂養(yǎng)管的應(yīng)用習(xí)慣進行選擇。 鼻胃管、鼻腸管適用于短期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 ( 少于 4 周 )，食管造口管、 胃造口管和空腸造口管適用于需長期營養(yǎng)支持的患者。(二 )輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可通過以下方法輸注，但喂養(yǎng)量和速度應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度加以調(diào)整。1.間歇推注法將一定量的營養(yǎng)液在一定時間內(nèi)用注射器緩慢推注，速度不能快于30mvmin 。此種方法多用于能夠活動或不想連續(xù)使用喂養(yǎng)泵的患者。2.間歇滴注法 24 小時循

21、環(huán)滴注，但有間歇休息期，如輸注 3 小時，然后休息 2 小時，如此循環(huán)重復(fù)。這種方法可讓患者有較大的活動度。3.夜間輸注法患者晚上輸注，白天不輸注。此法通常用于補充經(jīng)口攝人的不足。4.連續(xù)輸注法不間斷輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，最長可達20 小時?！咀o理評估】展示鼻胃管、鼻腸營養(yǎng)管、小腸管（一）健康史了解患者年齡、身高、體重；既往病史；近期有無較大的手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染及大面積燒傷等應(yīng)激狀態(tài)或慢性消耗性疾病史；有無各種原因?qū)е碌妮^長時間不能正常進食的狀況，是否存在消化道梗阻、出血、嚴重腹瀉或因腹部手術(shù)等不能經(jīng)胃腸道攝食的疾病或因素。其中最重要的是 體重變化和攝食狀況 。攝食狀況包括患者平時的飲食習(xí)慣、病

22、后攝食情況的變化，如有無明顯厭食、入院后因檢查或治療需要禁食，以及社會、家庭、文化和經(jīng)濟狀況對其飲食的影響等。（二）身體狀況觀察患者有無毛發(fā)脫落、皮膚干燥、指甲無光澤、肝臟腫大、肌力減弱、活動能力及握力減弱、肢體水腫或腹水等營養(yǎng)不良征象。（三）輔助檢查通過患者體重及血紅蛋白、血清蛋白、三甲級組氨酸、細胞免疫功能、氮平衡和心、肺、肝、腎功能檢查等，了解患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持治療效果。（四）心理 -社會狀況了解患者及家屬對營養(yǎng)支持重要性和必要性的認識、 對營養(yǎng)支持治療的態(tài)度和看法、家庭經(jīng)濟狀況及對 營養(yǎng)支持費用 的承受能力 等?！境Ｒ娮o理診斷/ 問題】1.有誤吸的危險與胃排空障礙、意識障礙、導(dǎo)管

23、移位、體位不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。2. 腹瀉 與腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管位置不當(dāng)有關(guān)。3. 有皮膚完整性受損的危險 與喂養(yǎng)管的材質(zhì)和（或）位置放置不當(dāng)，損傷或壓迫局部皮膚黏膜有關(guān)。4. 舒適度減弱 與留置喂養(yǎng)管致體位和活動受限有關(guān)?！居媱澟c實施】腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者的護理目標(biāo)是，通過治療與護理，患者能夠：不發(fā)生嗆咳、誤吸；無腹瀉發(fā)生；受壓處皮膚黏膜無損傷；喂養(yǎng)管通暢，不適感減輕或無不適感；并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)并處理。（一）預(yù)防誤吸1.選擇合適的體位 根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置患者于合適的體位。對于伴有意識障礙、胃排空遲緩、咽反射減弱的患者，輸注營養(yǎng)液時應(yīng)取半臥位，頭部抬高至評估的意義，為什么要

24、評估，隨時評估舉例為什么要評估體重變化及攝食狀況精選文庫少 30 度以防反流引起誤吸。2.估計胃內(nèi)殘留量在每次輸注營養(yǎng)液前及輸注期間，每間隔4 小時抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，若殘留量大于 100150ml ，應(yīng)囑患者右側(cè)臥位，延遲或暫停輸注，并減少每次營養(yǎng)液灌注量，必要時遵醫(yī)囑加用促胃腸動力藥物，以防止胃潴留引起反流而致誤吸。3.誤吸的觀察和處理 若患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位、嘔吐物或分泌物誤吸。應(yīng)立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，并將胃內(nèi)容物吸盡，同時鼓勵和刺激患者咳出氣管內(nèi)液體，或采用吸痰法吸出氣管內(nèi)的營養(yǎng)液，并立即通知醫(yī)師作進一步的檢查和處理。（二）減少胃腸道癥狀1

25、.控制營養(yǎng)液輸注量和速度營養(yǎng)液輸注量宜從少量開始（每天250500ml ）， 57天內(nèi)逐漸達到全量。起始速度為每小時2040ml, 最好以輸液泵控制滴速，視患者胃腸道適應(yīng)情況逐步加速，并維持滴速為每小時100120ml 。這種容量和速度的遞增更有益于患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)和耐受，避免過量和過速引起胃腸道不良反應(yīng)。2.控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓營養(yǎng)液的 濃度和滲透壓 過高可引起胃腸道不適、惡心、嘔吐、腸痙攣和腹瀉，故應(yīng)從低濃度開始，可將營養(yǎng)液稀釋至等滲 ，然后根據(jù)患者胃腸道適應(yīng)情況逐步遞增。3. 調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣，導(dǎo)致惡

26、心、嘔吐、腹脹、腹痛或腹瀉。加溫營養(yǎng)液的方法很多，可采用熱水瓶、熱水袋或恒溫器在喂養(yǎng)管近端自管外加熱營養(yǎng)液。4. 避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì) 配制營養(yǎng)液或喂養(yǎng)前應(yīng)洗手，所用的輸注容器應(yīng)保持清潔、無菌，每日進行清潔和消毒處理。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，除非封閉系統(tǒng)，否則每組營養(yǎng)液的輸注時間不應(yīng)超過 8 小時。若營養(yǎng)液內(nèi)含有牛奶及易腐敗成分時，放置時間應(yīng)更短。每 24 小時更換一次輸注器具，喂養(yǎng)管和輸注管接口處應(yīng)每日用酒精消毒，喂養(yǎng)完畢后用清潔紗布包裹。(三 )喂養(yǎng)管道的護理1.妥善固定喂養(yǎng)管將鼻胃管或鼻腸管妥善固定于面頰部。作胃或空腸造口者，應(yīng)用縫線將其固定于腹壁。在喂養(yǎng)管進人鼻腔或腹壁處做好標(biāo)記，每4 小時檢

27、查一次，以判斷有無喂養(yǎng)管移位。若患者突然出現(xiàn)腹痛、胃或空腸造口管周圍有類似營養(yǎng)液滲出、或腹腔引流管引流出類似營養(yǎng)液的液體，應(yīng)懷疑造口管移位，營養(yǎng)液講人腹腔，須立即停輸營養(yǎng)液，盡可能清除或引流出滲漏的營養(yǎng)液，并按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染。2.保持喂養(yǎng)管通暢營養(yǎng)液粘稠、未調(diào)勻或流速緩慢，其固體成分黏附于管壁；灌注藥物未研碎、添加藥物與營養(yǎng)液不相容形成凝結(jié)塊；喂養(yǎng)管管徑太細等均可引起喂養(yǎng)管阻塞。告知患者臥床或翻身活動是注意避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊、受壓。連續(xù)管飼時，應(yīng)每24 小時采用 2030ml 溫開水或生理鹽水沖洗，間斷輸注或臨時輸注藥物是，應(yīng)在每次開始和結(jié)束后沖洗。若需經(jīng)導(dǎo)管給藥，應(yīng)將藥物研

28、碎，加水溶解后注入喂養(yǎng)管，以免與營養(yǎng)液不相容而凝結(jié)成塊黏附于管壁，堵塞管腔。（四）維持黏膜和皮膚完整性喂養(yǎng)管質(zhì)地硬、管徑粗、置管時用力不當(dāng)可造成鼻粘膜損傷。長期留置喂養(yǎng)管，可壓迫鼻咽部黏膜而引起潰瘍。應(yīng)每天用油膏涂擦、潤滑鼻腔粘膜。對造口者，應(yīng)保持造口周圍皮膚清潔、干燥， 每 23 天換藥一次并更換輔料， 必要時涂擦皮膚保護劑，防止胃液或腸液腐蝕導(dǎo)致皮膚糜爛。（五）并發(fā)癥的觀察與處理腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種相對安全的過程，其并發(fā)癥較少，通常是由于不恰當(dāng)?shù)呐浞竭x擇和 (或 ) 使用的途徑及速度不當(dāng)引起， 也可由本身疾病或治療間接引起， 主要包括誤吸致吸入性肺炎，胃腸道并發(fā)癥等。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的代謝性并發(fā)

29、癥與腸外營養(yǎng)支持相圖片展示稀釋方法溫度的相關(guān)研究進展圖片展示造瘺分享小技巧如何判定造瘺管是否出現(xiàn)移位展示圖片精選文庫比發(fā)生率和嚴重程度都較低，但部分腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中碳水化合物或脂肪含量較高，有糖尿病或高血脂的患者可出現(xiàn)糖代謝和脂肪代謝紊亂，應(yīng)及時了解相關(guān)指標(biāo)的檢測結(jié)果，及時報告醫(yī)生，并按醫(yī)囑調(diào)整配方或輸注方式。(六 )健康指導(dǎo)1.告知營養(yǎng)不良對機體的危害及合理營養(yǎng)支持的臨床意義。2.講解腸內(nèi)營養(yǎng)對維護腸道結(jié)構(gòu)與功能、避免腸源性感染的重要意義，在病情允許的情況下，鼓勵患者盡早經(jīng)口進食。3.介紹腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見的并發(fā)癥及自我觀察和護理配合方法?！咀o理評價】經(jīng)過治療和護理，患者是否達到：在管飼期間無嗆

30、咳及誤吸現(xiàn)象發(fā)生，或發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理；無腹瀉發(fā)生；喂養(yǎng)管保持通暢；受壓處皮膚黏膜無破損；無水、電解質(zhì)代謝紊亂發(fā)生；自述不適感減輕或無不適感。第三節(jié)腸外營養(yǎng)支持患者的護理腸外營養(yǎng) (Parenteral Nutrition,PN) 是指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。當(dāng)患者禁食，所需營養(yǎng)素全部經(jīng)靜脈途徑提供時，則稱之為全胃腸外營養(yǎng)( totalparenteral nutrition, TPN).【適應(yīng)證】當(dāng)患者不能或不宜經(jīng)口或胃腸道攝人營養(yǎng)素超過5 7 天者，都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證，包括：再次評促， 完成整體的護理過程1.重度營養(yǎng)風(fēng)險或蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良。2.胃腸道功能障礙，如消化

31、道瘺、急性重癥胰腺炎、短腸綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等。3.因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝人不足。4.高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、灼傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)。5.抗腫瘤治療期間?！窘勺C】1.嚴重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。2.休克、器官功能衰竭終末期。【腸外營養(yǎng)制劑】(一 )葡萄糖PN 的葡萄糖多為 25%或 50%的高濃度是腸外營養(yǎng)時主要的非蛋白質(zhì)能源之二。用于葡萄糖，其滲透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)外周靜脈輸注。機體利用葡萄糖能力有限，成人的代謝能力為5mg/(kg.min) ，若過量或過快輸入可能導(dǎo)致高血糖、糖尿，甚至高滲性非酮性昏迷。此外，在應(yīng)激狀態(tài)下機體利用葡萄糖的能力下降，部分多余

32、的葡萄糖科轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，引起脂肪肝。故每天葡萄糖的供給總量不宜超過 300400g ，其所提供能量約占總能量的 50%60% 。(二 )脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)時主要的非蛋白質(zhì)能源之一。目前臨床多采用以大豆油或紅花油為原料、磷脂為乳化劑制成的脂肪乳劑。脂肪乳劑是一種水包油性乳劑，主要由植物油、乳化劑和等滲劑等組成，其理化穩(wěn)定性良好，微粒直徑與天然乳糜微粒相仿。臨床應(yīng)用脂回顧腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥，進行對比識記腸外營養(yǎng)制劑的成分精選文庫肪乳劑的目的在于提供能量和必需脂肪酸，并維持細胞結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織的恒定。脂肪乳劑的成人供給量為1 28/( k 呂 d)，其所提供能量約占總能量的20% 30%。脂

33、肪與葡萄糖共同構(gòu)成非蛋白質(zhì)能量時更符合生理，故常將兩者按約(1：2) (2：3)的比例配制營養(yǎng)液。（三）復(fù)方氨基酸溶液是腸外營養(yǎng)唯一的氮源，用于合成人體蛋白質(zhì)。臨床多采用復(fù)方結(jié)晶氨基溶液分為平衡型與特殊型兩類，平衡型氨基酸溶液所含必需與非必需氨基酸的酸溶液，并按一定模式配制而成，其配方符合人體合成代謝的需要。復(fù)方氨基酸配方系針對某一疾病的代謝特點而設(shè)計，兼有營養(yǎng)支持和治療的作用，如用于肝氨基酸溶液。氨基酸的成人供給量為1 1.5g/( kg.d) ，所提供能量占總能量的15%-20%.(四 )電解質(zhì)是參與調(diào)節(jié)和維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定所必需的營養(yǎng)物質(zhì)， 腸外營養(yǎng)時需補充鈉、 鉀、氯、鈣、磷、鎂等電解

34、質(zhì)。在有大量引流液丟失及其他額外喪失時，需根據(jù)血電解質(zhì)水平，調(diào)整和補充各種電解質(zhì)。臨床常用制劑包括 10%氯化鉀、 10%氯化鈉、 10%葡萄糖酸鈣及 25%硫酸鎂及甘油磷酸酯等。（五）維生素用于腸外營養(yǎng)的維生素制劑有水溶性和脂溶性兩大類，均為復(fù)方制劑，每支注射液包含正常人體各種維生素每日的基本需要量。水溶性維生素包括維生素B 族、維生素 C 和生物素等，脂溶性維生素則包括維生素A、維生素D、維生素E 和維生素K 。水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，若不能正常進食則會缺乏，而脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者不致缺乏。長期TPN 時常規(guī)提供多種維生素。在感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，人體對部分水溶性

35、維生素，如維生素C、維生素B、等需要量增加，應(yīng)適當(dāng)增加供給量。（六）微量元素一些微量元素，包括鋅、銅、鐵、硒、硌、錳、碘等均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程，其臨床意義不可忽視，長期 TPN 時須注意補充。臨床通常采用復(fù)方注射液，每支含有正常人體每日需要量?！灸c外營養(yǎng)的實施】（一）輸注途徑腸外營養(yǎng)的輸注包括周圍靜脈和中心靜脈兩個途徑，需視病情、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而選擇。1.周圍靜脈途徑對于短期進行腸外營養(yǎng)、中心靜脈置管是禁忌癥或不能實施時，可選擇經(jīng)周圍靜脈輸注營養(yǎng)液。要求輸注的營養(yǎng)液滲透壓不大于900mosmol/L ，外周靜脈較好。2.中心靜脈途徑對

36、于長期進行腸外營養(yǎng)的患者，宜選擇經(jīng)中心靜脈途徑輸注。中心靜脈置管可分為直接經(jīng)皮或隧道式中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheters,CVC) 和經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管(peripheraally inserted central catheters，PICC) 。 PICC 是采用硅化橡膠或多脲烷材料的導(dǎo)管，經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈穿刺，經(jīng)腋靜脈到達上腔靜脈留置導(dǎo)管。它的主要優(yōu)點是可減少直接經(jīng)頸靜脈或鎖骨下靜脈插管引起的并發(fā)癥，并且穿刺容易?；仡櫲鬆I養(yǎng)素代謝(二 )輸注方式1.“全合一”輸注“全合一” (all in one,A10) 輸注就是將所有腸外營養(yǎng)成分混合在一個容器

37、內(nèi)。其主要優(yōu)點是：以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進人體內(nèi)，可增加節(jié)氮效果，也有利于合成代謝；簡化輸液過程，節(jié)省護理時間；各種營養(yǎng)素混合后在24 小時內(nèi)勻速輸注，可降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率；全封閉的輸液系統(tǒng)，使用過程中無需排氣和更換輸液器，可大大減少污染機會；混合后的高濃度葡萄糖被稀釋，其滲透壓降低，使經(jīng) 外周靜脈輸注 成為可能。精選文庫2.“二合一”輸注在無條件進行“全合一”方式輸注時，可采取“二合一”輸注。將氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y 形管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時輸注。該法的優(yōu)點是靈活，比較適合于臨床病情變化大的患者(如 ICU 患者 )。3.單瓶輸注該種方法各營養(yǎng)素非同步

38、輸人，可導(dǎo)致一些營養(yǎng)素的浪費。此外，單瓶輸注葡萄糖或脂肪乳劑時，可因單位時間內(nèi)進人體內(nèi)的葡萄糖或脂肪酸量較大而增加代謝負荷，甚至并發(fā)相應(yīng)的代謝性并發(fā)癥，故單瓶輸注現(xiàn)已不推薦使用?！静l(fā)癥及其防治】(一 )與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥1.氣胸由于深靜脈置管時穿刺針誤人胸腔而致，患者于靜脈穿刺時或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難及同側(cè)呼吸音減弱等，應(yīng)疑為氣胸的發(fā)生，胸部X 線檢查可明確診斷。臨床處理應(yīng)視氣胸的嚴重程度予以觀察、胸腔穿刺排氣或胸腔閉式引流。2.血管損傷 由于在同一部位反復(fù)穿刺損傷血管而致，表現(xiàn)為出血或血腫形成等，應(yīng)予以立即退針，并行局部壓迫止血。3.胸導(dǎo)管損傷 常見于左側(cè)鎖骨下靜脈穿

39、刺者。若發(fā)現(xiàn)有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管?；颊吲伎砂l(fā)生乳糜漏，多數(shù)可自愈，少數(shù)需引流或手術(shù)治療。4.空氣栓塞 為腸外營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥，可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч苋撀渌?。一旦發(fā)生，后果嚴重，大量空氣進人可致死。故鎖骨下靜脈穿刺時，應(yīng)置患者于平臥位，并囑其屏氣。置管成功后要及時、妥善連接輸液管道，輸液結(jié)束后應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞，以防空氣進人導(dǎo)管。一旦疑為空氣栓塞，應(yīng)立即置患者于左側(cè)臥位。5.導(dǎo)管錯位或移位鎖骨下或頭靜脈穿刺置管時，導(dǎo)管可錯人同側(cè)頸內(nèi)或頸外靜脈，或因?qū)Ч芄潭ú煌锥莆?。表現(xiàn)為輸液不暢或患者主訴頸部酸脹不適、X 線透視可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管錯位或移位。導(dǎo)管移位導(dǎo)致液體滲漏，可引起

40、局部腫脹。若位于頸部，可壓迫氣管引起呼吸困難，應(yīng)停止輸液，拔除導(dǎo)管，并做相應(yīng)的局部處理。6.血栓性淺靜脈炎常見于經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持者，其主要原因是輸液的血管管腔細小，高滲營養(yǎng)液不能得到及時稀釋而引起化學(xué)性的血管內(nèi)皮損傷。表現(xiàn)為輸注部位靜脈條索狀變硬，并出現(xiàn)紅腫和觸痛。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。(二 )代謝性并發(fā)癥1.高滲性非酮性昏迷常見原因為單位時間內(nèi)輸人過量葡萄糖或體內(nèi)胰島素相對不足。臨床主要表現(xiàn)為血糖升高 ( 4ommoL/L) 、滲透性利尿 (loooml/h) 、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，甚至昏迷。處理措施：停用含糖溶液；回采

41、用低滲鹽水 (0.45%)以 250ml/h 的速度輸入，降低血滲透壓。但應(yīng)注意避免血漿滲透壓下降引起急性腦水腫；輸入胰島素，促使葡萄糖進入細胞內(nèi)，降低血糖水平。2.低血糖性休克 由于突然停止輸注高濃度葡萄糖溶液或外源性胰島素用量過大所致。臨床表現(xiàn)為心率加快，面色蒼白、四肢濕冷、乏力，甚至休克癥狀。予以靜脈推注高滲葡萄糖或輸注含糖溶液即可緩解。3.高脂血癥或脂肪超載綜合征 脂肪乳劑輸人過快或過量，可引起高脂血癥。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾大、骨骼肌肉疼痛等癥狀時，應(yīng)疑為脂肪超載綜合征，并立即停輸脂肪乳劑。對長期應(yīng)用脂肪乳劑的患者應(yīng)定期作精選文庫脂肪廓清試驗，以了解機

42、體對脂肪的代謝和利用能力。4.肝功能損害 主要由于葡萄糖超負荷引起肝脂肪變性，臨床表現(xiàn)為血清膽紅素濃度升高及轉(zhuǎn)氨酶升高。采用雙能源、以脂肪乳劑替代部分能源、減少葡萄糖用量、更換氨基酸制劑或停用 TPN1 2 周后，這種并發(fā)癥可得以逆轉(zhuǎn)。(三 )感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性和腸源性感染，包括：1.導(dǎo)管性膿毒癥 常因靜脈穿刺置管、營養(yǎng)液配制和局部護理過程中無菌操作技術(shù)不嚴所致?；颊弑憩F(xiàn)為難以解釋的突發(fā)性寒戰(zhàn)、發(fā)熱，甚至感染性休克。須立即停止輸液，按無菌技術(shù)要求拔管，并將導(dǎo)管尖端剪下二段，同時采取周圍血分別作細菌和真菌培養(yǎng)，細菌培養(yǎng)同時作抗生素敏感試驗。拔管后立即建立周圍靜脈通道，更換輸液系統(tǒng)和營養(yǎng)液，

43、并根據(jù)病情選用抗生素。觀察 1224 小時后，可按需要重新更換部位穿刺置管。2.穿刺部位感染 一般發(fā)生于置管數(shù)天或數(shù)周后，表現(xiàn)為穿刺部位紅腫、發(fā)熱及壓痛。若處理不及時，可成為全身性感染的原發(fā)灶。預(yù)防的關(guān)鍵在于穿刺過程中嚴格無菌操作，并加強局部日常護理。3.腸源性感染 TPN 患者由于長期禁食，其腸道缺乏食物刺激，加之體內(nèi)缺乏乏谷氨酰胺，可使腸黏膜屏障功能減退，導(dǎo)致腸內(nèi)細菌和內(nèi)毒素易位，損害肝及其他器官功能，并發(fā)腸源性感染，最終可導(dǎo)致多器官功能衰竭。故應(yīng)盡早改用腸內(nèi)營養(yǎng)，補充谷氨酰胺或在 PN 同時增加經(jīng)口進食機會，以保護腸屏障功能。【護理評估 )見本章第一節(jié) “腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者的護理”。【常見護理診斷/ 問題】1.有感染的危險 與中心靜脈留置、營養(yǎng)液污染、患者營養(yǎng)不良、抵抗力下降及長期禁食致腸黏膜屏障受損有關(guān)。2.舒適度減弱與留置靜脈導(dǎo)管，高滲性液體刺激血管及長時間輸液致活動受阻有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、糖或脂肪代謝紊亂等?！居媱澟c實施】腸外營養(yǎng)支持患者的護理目標(biāo)是，患者能夠：體溫維持正常、無局部或全身感染征象；無氣胸、血管或胸導(dǎo)管損