設(shè)備后勤三甲資料建立及監(jiān)管實用教案

1、內(nèi)內(nèi) 容容一、新一輪等級醫(yī)院評審中后勤、設(shè)備管理一、新一輪等級醫(yī)院評審中后勤、設(shè)備管理 的重要性的重要性二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)解讀及文檔創(chuàng)建二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)解讀及文檔創(chuàng)建三、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)要點三、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)要點四、設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)解讀及文檔創(chuàng)建五、設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)要點五、設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)要點六、后勤、設(shè)備的監(jiān)管六、后勤、設(shè)備的監(jiān)管(jingun)與持續(xù)改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)第1頁/共42頁第一頁，共42頁。一、后勤一、后勤(huqn)、設(shè)備管理的重、設(shè)備管理的重要性要性u醫(yī)療質(zhì)量及安全的基礎(chǔ)保障u設(shè)備、設(shè)施是完成醫(yī)院服務(wù)功能基本條件之一u后勤、設(shè)備管理的好壞是提高醫(yī)

2、院運(yùn)行效率的重要環(huán)節(jié)之一u是全面質(zhì)量管理需要u后勤、設(shè)備在等級評審(pn shn)中標(biāo)準(zhǔn)共36款，占總條款數(shù)的6.2%，核心條款占6%第2頁/共42頁第二頁，共42頁。后勤、設(shè)備后勤、設(shè)備(shbi)條款占比條款占比第3頁/共42頁第三頁，共42頁。等級醫(yī)院評審中后勤等級醫(yī)院評審中后勤(huqn)(huqn)、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)要求、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)要求項目項目類別類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中其中48 48 項核心條款項核心條款C C級級B B級級A A級級C C級級B B級級A A級級甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等8

3、0%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%后勤需達(dá)后勤需達(dá)標(biāo)條款標(biāo)條款15.315.310.210.23.43.41 11 10.20.2設(shè)備需達(dá)設(shè)備需達(dá)標(biāo)條款標(biāo)條款17.117.111.411.43.83.81 11 10.20.2第4頁/共42頁第四頁，共42頁。二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)解讀(ji d)及文檔創(chuàng)建第5頁/共42頁第五頁，共42頁。1、等級醫(yī)院評審(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)后勤的條款章章節(jié)節(jié)內(nèi)容內(nèi)容條款條款具體指標(biāo)具體指標(biāo)第一章第一章 第四節(jié)第四節(jié)應(yīng)急管理應(yīng)急管理 1 1條條1 1款款1010點點1.4.4.21.4.4.2第二章第二章 第八節(jié)第八節(jié)

4、就診環(huán)境管理就診環(huán)境管理3 3條條3 3款款3232點點 2 28 81 11 1；2 28 83 31 12 28 85 51 1第六章第六章 第三節(jié)第三節(jié) 依據(jù)醫(yī)院的功能依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃長期發(fā)展規(guī)劃1 1條條2 2款款9 9點點 6 63 33 31 1 ； 6 63 33 32 2 第八節(jié)第八節(jié)后勤保障管理后勤保障管理 6 6條條1111款款5959點點6 68 81 11 1 ； 6 68 82. 1 2. 1 6 68 82 22 2 ； 6 68 83 31 16 68 83 32 2 ； 6 68 83 33 36

5、 68 84 41 1 ； 6 68 84 42 26 68 84 43 3 ； 6 68 88 81 16 68 89 91 1共計共計1717款款110110點，其中帶為核心條款點，其中帶為核心條款1 1款款 第6頁/共42頁第六頁，共42頁。二、后勤二、后勤(huqn)管理標(biāo)準(zhǔn)解讀及文管理標(biāo)準(zhǔn)解讀及文檔創(chuàng)建檔創(chuàng)建3 13 33 23 4第7頁/共42頁第七頁，共42頁。二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)解解讀及文檔創(chuàng)建讀及文檔創(chuàng)建3 3、根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)要求建立有效的設(shè)施與環(huán)境安全管理體系，提高管理水平中華人民共和國安全生產(chǎn)法中華人民共和國食品安全法醫(yī)院管理評價指南醫(yī)

6、療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）關(guān)于20112011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防災(zāi)減災(zāi)工作的通知衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見(y (y jin)jin)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施消防安全規(guī)范的通知 第8頁/共42頁第八頁，共42頁。二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)解讀二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)解讀(ji d)及及文檔創(chuàng)建文檔創(chuàng)建 4、后勤保障管理(gunl)重點第9頁/共42頁第九頁，共42頁。二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)解讀及文檔創(chuàng)解讀及文檔創(chuàng)建建 5 5、解讀條款：6 68 82 21 1 水、電、氣等后

7、勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低(jingd)(jingd)能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（） 第10頁/共42頁第十頁，共42頁。評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 82 21 1 水、電、氣等水、電、氣等后勤保障滿足后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降嚴(yán)格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行的有具體可行的措施與控制指措施與控制指標(biāo)。（）標(biāo)。（） 【】1 1有有水、電、氣水、電、氣等后勤保障等后勤保障的操作規(guī)范，的操作規(guī)范，合理配備人合理配備人員，職責(zé)明員，職責(zé)明確，按規(guī)定確，按規(guī)定持證上崗。持證上崗。

8、1 11 1、發(fā)電、配電、供電、供水、制冷工作制度、發(fā)電、配電、供電、供水、制冷工作制度、安全管理規(guī)定、操作規(guī)程安全管理規(guī)定、操作規(guī)程 、工作流程等、工作流程等 2 2、后勤部組織結(jié)構(gòu)圖、人員配置情況、后勤部組織結(jié)構(gòu)圖、人員配置情況3 3、后勤保障各崗位（電工、維修工、低壓配電、后勤保障各崗位（電工、維修工、低壓配電、電信維修、制冷工作人員等）的職責(zé)電信維修、制冷工作人員等）的職責(zé)4 4、后勤部特種作業(yè)上崗要求及人員上崗操作證、后勤部特種作業(yè)上崗要求及人員上崗操作證復(fù)印件（復(fù)印件（水電組水電組、制冷組）、操作證復(fù)審、換證、制冷組）、操作證復(fù)審、換證培訓(xùn)記錄表培訓(xùn)記錄表A2 2水、電、水、電、氣

9、供應(yīng)的關(guān)氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的房有規(guī)范的警示標(biāo)識，警示標(biāo)識，張貼和懸掛張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，施的原理圖，作業(yè)人員作業(yè)人員2424小時值班制。小時值班制。 2 21 1、水、電、氣等機(jī)房張貼規(guī)范的國家警示標(biāo)識、水、電、氣等機(jī)房張貼規(guī)范的國家警示標(biāo)識、操作規(guī)程、設(shè)備設(shè)施原理圖、操作流程圖操作規(guī)程、設(shè)備設(shè)施原理圖、操作流程圖2 2、值、值班制度、交接班制度班制度、交接班制度 、值班表、交接班記錄。、值班表、交接班記錄。3 3、現(xiàn)場檢查值班人員在崗情況。、現(xiàn)場檢查值班人員在崗情況。第11頁/共42頁第十一頁，共42頁。評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評

10、審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 82 21 1 水、電、氣等水、電、氣等后勤保障滿足后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降嚴(yán)格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行的有具體可行的措施與控制指措施與控制指標(biāo)。（）標(biāo)。（） 【】3 3有日常有日常運(yùn)行檢查、運(yùn)行檢查、定期定級維定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。臺賬清晰。 3 31 1、各班組日常巡查記錄：水電組、空調(diào)、各班組日常巡查記錄：水電組、空調(diào)組、環(huán)境巡查組巡查記錄、管道巡查維組、環(huán)境巡查組巡查記錄、管道巡查維護(hù)記錄等。護(hù)記錄等。 特殊巡查記錄：發(fā)電機(jī)柜發(fā)電供電線特殊巡查記錄：發(fā)電機(jī)柜發(fā)

11、電供電線路情況、電氣接地電阻測試記錄、重要路情況、電氣接地電阻測試記錄、重要科室、設(shè)備接地系統(tǒng)檢查測試記錄等科室、設(shè)備接地系統(tǒng)檢查測試記錄等 2 2、定期定級維護(hù)保養(yǎng)記錄：發(fā)電機(jī)保養(yǎng)、定期定級維護(hù)保養(yǎng)記錄：發(fā)電機(jī)保養(yǎng)、維護(hù)及空載試驗情況記錄、發(fā)電機(jī)保養(yǎng)、維護(hù)及空載試驗情況記錄、發(fā)電機(jī)保養(yǎng)、維護(hù)及帶負(fù)荷試驗情況記錄、配電設(shè)備、維護(hù)及帶負(fù)荷試驗情況記錄、配電設(shè)備、熱泵維修保養(yǎng)記錄、中央空調(diào)年度檢測熱泵維修保養(yǎng)記錄、中央空調(diào)年度檢測計劃、中央空調(diào)維修記錄等計劃、中央空調(diào)維修記錄等A【】4 4有明確有明確的故障報修、的故障報修、排查、處理排查、處理流程，有夜流程，有夜間、節(jié)假日間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時出現(xiàn)

12、故障時的聯(lián)系維的聯(lián)系維 修修方式和方法。方式和方法。 4 41 1、后勤管理部后勤管理部故障報修、排查、處理制故障報修、排查、處理制度及工作流程度及工作流程2 2、夜間、節(jié)假日故障聯(lián)系維修方式、方、夜間、節(jié)假日故障聯(lián)系維修方式、方法。（有公示或通知）法。（有公示或通知）第12頁/共42頁第十二頁，共42頁。評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評結(jié)自評結(jié)果果6 68 82 21 1 水、電、氣水、電、氣等后勤保障等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)行需要。嚴(yán)格控制與降格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行有具體可行的措施與控的措施與控制指標(biāo)。制指標(biāo)。（）（

13、） 【】5 5有有水、電、氣水、電、氣等后勤保障等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案，并組織演練并組織演練5 51 1、突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案、緊急事件評估緊急事件評估及預(yù)案總則及預(yù)案總則2 2、院內(nèi)突發(fā)停電、停水、生活飲用水水質(zhì)、院內(nèi)突發(fā)停電、停水、生活飲用水水質(zhì)污染、中央空調(diào)故障、地震、手術(shù)室凈化污染、中央空調(diào)故障、地震、手術(shù)室凈化系統(tǒng)突發(fā)故障等應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急流程系統(tǒng)突發(fā)故障等應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急流程3 3、實際演練記錄：演練方案、計劃、演練、實際演練記錄：演練方案、計劃、演練腳本、演練過程記錄、總結(jié)、分析、持續(xù)腳本、演練過程記錄、總結(jié)、分析、持續(xù)改進(jìn)改進(jìn)A【】符合符合“”，并，并

14、有節(jié)能降耗、有節(jié)能降耗、控制成本的控制成本的計劃、措施計劃、措施與目標(biāo)并落與目標(biāo)并落實到相關(guān)科實到相關(guān)科室與班組。室與班組。6 61 1、節(jié)能降耗、減排工作計劃、目標(biāo)管理責(zé)、節(jié)能降耗、減排工作計劃、目標(biāo)管理責(zé)任狀任狀2 2、具體措施與目標(biāo)：節(jié)能會議記錄、空調(diào)、具體措施與目標(biāo)：節(jié)能會議記錄、空調(diào)節(jié)能措施實施辦法、節(jié)能措施實施辦法、 水電組節(jié)能計劃及措水電組節(jié)能計劃及措施、醫(yī)院公共區(qū)域施、醫(yī)院公共區(qū)域 LEDLED燈的分析報告燈的分析報告 3 3、醫(yī)院各科室用電考核指標(biāo)一覽表、醫(yī)院各科室用電考核指標(biāo)一覽表 4 4、醫(yī)院、醫(yī)院xxxx年節(jié)能減排工作總結(jié)（含相關(guān)科年節(jié)能減排工作總結(jié)（含相關(guān)科室指標(biāo)落實

15、情況的數(shù)據(jù)分析及記錄）室指標(biāo)落實情況的數(shù)據(jù)分析及記錄）第13頁/共42頁第十三頁，共42頁。評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 82 21 1 水、電、氣等水、電、氣等后勤保障滿足后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降嚴(yán)格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行的有具體可行的措施與控制指措施與控制指標(biāo)。（）標(biāo)。（） 【】符合符合“”，并，并 1 1有根據(jù)演有根據(jù)演練效果評價練效果評價和定期檢查和定期檢查情況的改進(jìn)情況的改進(jìn)措施并落實。措施并落實。7 71 1、xxxx年年x x月月x x日血庫、日血庫、ICUICU、9239

16、23或或924924高壓進(jìn)高壓進(jìn)線突發(fā)停電應(yīng)急演練效果評價、改進(jìn)措施及線突發(fā)停電應(yīng)急演練效果評價、改進(jìn)措施及落實情況落實情況 2 2、突發(fā)停電應(yīng)急演練效果評價、改進(jìn)措施及、突發(fā)停電應(yīng)急演練效果評價、改進(jìn)措施及落實情況落實情況3 3、 突發(fā)停水演練效果評價、改進(jìn)措施及落突發(fā)停水演練效果評價、改進(jìn)措施及落實情況實情況 4 4、后勤部對各班組檢查記錄、后勤部對各班組檢查記錄A【】2 2后后勤保障安全、勤保障安全、有序、到位，有序、到位，無安全事故。無安全事故。7 71 1、上級部門安全檢查結(jié)果（安全無事故單位、上級部門安全檢查結(jié)果（安全無事故單位證明）證明）2 2、后勤部、后勤部XXXX年度工作總結(jié)

17、（含實例、數(shù)據(jù)年度工作總結(jié)（含實例、數(shù)據(jù)說明、管理措施及成效）說明、管理措施及成效）3 3、現(xiàn)場查看后勤保障能否滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，、現(xiàn)場查看后勤保障能否滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，了解有無安全事故發(fā)生。了解有無安全事故發(fā)生?！尽? 3節(jié)節(jié)能降耗工作能降耗工作有成效。有成效。7 71 1、節(jié)能成效工作匯報、總結(jié)：含定期統(tǒng)計對、節(jié)能成效工作匯報、總結(jié)：含定期統(tǒng)計對比分析、能耗呈下降趨勢。比分析、能耗呈下降趨勢。2 2、表彰文件：節(jié)能減排獲獎證書、表彰文件：節(jié)能減排獲獎證書 節(jié)水先進(jìn)單位等節(jié)水先進(jìn)單位等第14頁/共42頁第十四頁，共42頁。6、后勤管理文檔創(chuàng)建具體方法 建立(jinl)資料夾（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容歸類

18、） 資料夾名稱資料夾名稱條 款負(fù)責(zé)人應(yīng)急管理應(yīng)急管理1.4.4.21.4.4.2后勤保障管理后勤保障管理6.8.1.16.8.1.1；6.8.2.16.8.2.1；6.8.2.26.8.2.26.8.8.16.8.8.1；6.8.4.26.8.4.2醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理6.8.4.16.8.4.1；6.8.4.26.8.4.2膳食服務(wù)管理膳食服務(wù)管理6.8.3.16.8.3.1；6.8.3.26.8.3.2；6.8.3.36.8.3.3醫(yī)院環(huán)境管理醫(yī)院環(huán)境管理2.8.1.12.8.1.1；2.8.3.12.8.3.1；2.8.5.12.8.5.1；6.8.9.16.8.9.1醫(yī)院發(fā)展建設(shè)醫(yī)

19、院發(fā)展建設(shè)6.3.3.16.3.3.1；6.3.3.26.3.3.2后勤管理部質(zhì)量與后勤管理部質(zhì)量與安全管理文件夾安全管理文件夾第15頁/共42頁第十五頁，共42頁。u以各條款標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)建立目錄：逐一創(chuàng)建、逐一達(dá)標(biāo)(d bio)u 按照目錄順序歸置相關(guān)支撐材料：有頁碼。u 支撐材料的提供要注意邏輯性，條理性、做到真實、直觀、全面、完整、規(guī)范。6、后勤(huqn)管理文檔創(chuàng)建具體方法 第16頁/共42頁第十六頁，共42頁。第17頁/共42頁第十七頁，共42頁。制度體系(tx)建立 依據(jù)法律 法規(guī)(fgu)規(guī)章關(guān)鍵因素重要環(huán)節(jié)管理(gunl)1、建立制度體系的要求：管理體系完善第18頁/共42頁第

20、十八頁，共42頁。三、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)三、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)(d bio)要點要點u依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)制定管理辦法及規(guī)定u管理體系完善: :包括(boku)(boku)制度、規(guī)定、職責(zé)、流程、操作 u 規(guī)范、預(yù)案。u涵蓋所有關(guān)鍵因素及重要環(huán)節(jié)：運(yùn)行安全保障、技u 術(shù)保障措施、服務(wù)及時性，風(fēng)險評估與控制能力，u 注意共性與個性第19頁/共42頁第十九頁，共42頁。4三、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)三、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的達(dá)標(biāo)要點的達(dá)標(biāo)要點2資質(zhì)培訓(xùn)防護(hù)考核(koh)(koh)監(jiān)管人員(rnyun)管理要求3應(yīng)急管理要求執(zhí)行、監(jiān)管要求日常運(yùn)行維護(hù)保養(yǎng)計劃、執(zhí)行記錄自查記錄監(jiān)管記錄改進(jìn)成效各類預(yù)案風(fēng)險評估

21、演練計劃演練腳本演練記錄總結(jié)分析持續(xù)改進(jìn)第20頁/共42頁第二十頁，共42頁。四、設(shè)備(shbi)管理指標(biāo)解讀及文檔創(chuàng)建第21頁/共42頁第二十一頁，共42頁。四、設(shè)備管理指標(biāo)解讀四、設(shè)備管理指標(biāo)解讀(ji d)及及文檔創(chuàng)建文檔創(chuàng)建章章節(jié)節(jié)內(nèi)容內(nèi)容條款條款具體指標(biāo)具體指標(biāo)第一章第一章 第四節(jié)第四節(jié)應(yīng)急管理應(yīng)急管理 1 1條條1 1款款7 7點點1 14 45 51 1第二章第二章 第八節(jié)第八節(jié) 后勤保障管理后勤保障管理1 1條條2 2款款1414點點6 68 87 72 2；6 68 87 73 3第六章第六章 第九節(jié)第九節(jié)醫(yī)學(xué)裝備管理醫(yī)學(xué)裝備管理8 8條條1616款款8989點點6 69 9

22、1 11 1 ；6 69 92 21 16 69 92. 2 2. 2 ； 6 69 93 31 16 69 93 32 2 ； 6 69 94 41 16 69 94 42 2 ； 6 69 94 43 36 69 94 44 4 ； 6 69 95 51 16 69 96 61 1 ； 6 69 96 62 26 69 96 63 3 ； 6 69 97 71 16 69 98 81 1 ； 6 69 98. 28. 2共計共計1919款款110110點，其中帶為核心條款點，其中帶為核心條款1 1款款 1、等級醫(yī)院評審(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)設(shè)備的條款第22頁/共42頁第二十二頁，共42

23、頁。四、設(shè)備管理指標(biāo)四、設(shè)備管理指標(biāo)(zhbio)解讀及解讀及文檔創(chuàng)建文檔創(chuàng)建3 13 33 23 43 5第23頁/共42頁第二十三頁，共42頁。四、設(shè)備管理指標(biāo)解讀四、設(shè)備管理指標(biāo)解讀(ji d)及文檔創(chuàng)建及文檔創(chuàng)建3 3、設(shè)備管理相關(guān)法律法規(guī)中華人民共和國政府采購法 中華人民共和國反不正當(dāng)競爭法 中華人民共和國合同法 中華人民共和國計量法 中華人民共和國進(jìn)出口商品檢驗法 中華人民共和國招標(biāo)(zho bio)(zho bio)投標(biāo)法（6 6）大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法(2011(2011年) )醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器

24、設(shè)備管理辦法醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范第24頁/共42頁第二十四頁，共42頁。四、設(shè)備四、設(shè)備(shbi)管理指標(biāo)解讀及管理指標(biāo)解讀及文檔創(chuàng)建文檔創(chuàng)建 4、醫(yī)學(xué)(yxu)裝備管理重點第25頁/共42頁第二十五頁，共42頁。四、設(shè)備四、設(shè)備(shbi)管理指標(biāo)解讀及文檔創(chuàng)建管理指標(biāo)解讀及文檔創(chuàng)建5 5、解讀條款：6 69 96 62 2 用于急救(jji)(jji)、生命支持系統(tǒng)儀 器裝備要始終保持在待用狀 態(tài)。（）6 6、解讀條款：6 68 87 73 3加強(qiáng)危險品管理第26頁/共42頁第二十六頁，共42頁。評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6

25、69 96 62 2 用于急救、用于急救、生命支持系生命支持系統(tǒng)儀統(tǒng)儀 器裝器裝備要始終保備要始終保持在待用狀持在待用狀 態(tài)。（）態(tài)。（）【】1 1有急救類、有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。救援工作需要。1 11 1、全院急救類、生命支持類裝備清單、全院急救類、生命支持類裝備清單2 2、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案及流程案及流程3 3、急救類、生命支持類裝備故障時的緊、急救類、生命支持類裝備故障時的緊急替代及調(diào)配流程及記錄急替代及調(diào)配流程及記錄4 4、演練計劃、腳本、演練記錄、照片、演練計劃

26、、腳本、演練記錄、照片、總結(jié)、總結(jié)、 分析、持續(xù)改進(jìn)分析、持續(xù)改進(jìn)A2 2各科室急救類、各科室急救類、生命支持類裝備時刻生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。保持待用狀態(tài)。2 21 1、急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備處于完、急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備處于完好待用狀態(tài)的制度與規(guī)范好待用狀態(tài)的制度與規(guī)范 2 2、急救類、生命支持類設(shè)備日常維護(hù)記、急救類、生命支持類設(shè)備日常維護(hù)記錄本（科室）錄本（科室）3 3、急救類、生命支持類設(shè)備監(jiān)管記錄、急救類、生命支持類設(shè)備監(jiān)管記錄（設(shè)備科）（設(shè)備科）4 4、現(xiàn)場查看設(shè)備完好率（標(biāo)識、日常檢、現(xiàn)場查看設(shè)備完好率（標(biāo)識、日常檢查記錄）查記錄）【】符合【】符合“”，并并 主

27、管部門對急救主管部門對急救類、生命支持類裝備類、生命支持類裝備完好情況和使用情況完好情況和使用情況進(jìn)行實時監(jiān)管進(jìn)行實時監(jiān)管3 31 1、年度檢測計劃、年度檢測計劃 2 2、急救類、生命支持類裝備完好情況和、急救類、生命支持類裝備完好情況和使用使用 情況監(jiān)測記錄本情況監(jiān)測記錄本- -設(shè)備科設(shè)備科 3 3、質(zhì)量管理部監(jiān)管記錄、質(zhì)量管理部監(jiān)管記錄第27頁/共42頁第二十七頁，共42頁。評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評結(jié)自評結(jié)果果6 69 96 62 2 用于急救、用于急救、生命支持系生命支持系統(tǒng)儀統(tǒng)儀 器裝備器裝備要始終保持要始終保持在待用狀在待用狀 態(tài)。態(tài)。（）

28、（）【】符合【】符合“”，并，并 急救類、生急救類、生命支持類裝命支持類裝備完好率備完好率100%100%。4 4急救類、生命支持類裝備完好情況和使用急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況監(jiān)測總結(jié)（含數(shù)據(jù)統(tǒng)計）情況監(jiān)測總結(jié)（含數(shù)據(jù)統(tǒng)計）A第28頁/共42頁第二十八頁，共42頁。四、設(shè)備管理指標(biāo)四、設(shè)備管理指標(biāo)(zhbio)解讀及文檔創(chuàng)建解讀及文檔創(chuàng)建解讀條款：6 69 96 62 2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀 器裝備(zhungbi)(zhungbi)要始終保持在待用狀 態(tài)。（）6 6、解讀條款：6 68 87 73 3加強(qiáng)危險品管理第29頁/共42頁第二十九頁，共42頁。評審標(biāo)評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)評

29、審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 87 73 3加強(qiáng)危險加強(qiáng)危險品管理。品管理?！尽? 1有有危險品安全管危險品安全管理部門、制度理部門、制度和人員崗位職和人員崗位職責(zé)。（責(zé)。（6 6類）類）18181 1、* *醫(yī)院危險品管理規(guī)定醫(yī)院危險品管理規(guī)定 2 2、核醫(yī)學(xué)科安全防護(hù)及監(jiān)測管理制度、核醫(yī)學(xué)科安全防護(hù)及監(jiān)測管理制度3 3、核醫(yī)學(xué)科衛(wèi)生防護(hù)和廢物處理制度、核醫(yī)學(xué)科衛(wèi)生防護(hù)和廢物處理制度4 4、核醫(yī)學(xué)科放射性核素訂購、領(lǐng)取、保管、使用制度、核醫(yī)學(xué)科放射性核素訂購、領(lǐng)取、保管、使用制度5 5、放射性藥品不良反應(yīng)緊急處理及報告制度、放射性藥品不良反應(yīng)緊急處理

30、及報告制度6 6、核醫(yī)學(xué)科安全管理制度、核醫(yī)學(xué)科安全管理制度 7 7、放射藥品管理制度、放射藥品管理制度8 8、核醫(yī)學(xué)科放射性核素庫管理制度、核醫(yī)學(xué)科放射性核素庫管理制度9 9、放射源管理制度、放射源管理制度1010、醫(yī)療用毒性藥品管理制度、醫(yī)療用毒性藥品管理制度1111、易制毒化學(xué)藥品管理規(guī)定、易制毒化學(xué)藥品管理規(guī)定1212、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物管理制度1313、污水處理安全運(yùn)行管理制度及工、污水處理安全運(yùn)行管理制度及工作作 流程流程1414、氧房安全制度、氧房安全制度1515、放射源工作人員崗位責(zé)任制、放射源工作人員崗位責(zé)任制 1616、核醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)、核醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)1717、中

31、心氧房工作人員崗位職責(zé)、中心氧房工作人員崗位職責(zé)1818、藥品驗收保管人員職責(zé)、藥品驗收保管人員職責(zé)1919、污水處理員職責(zé)、污水處理員職責(zé) 2020、醫(yī)療垃圾管理人員職責(zé)、醫(yī)療垃圾管理人員職責(zé)A2 2作業(yè)人員作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)熟悉崗位職責(zé)和管理要求，和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。取得相應(yīng)資質(zhì)。2 21 1、化學(xué)危險品安全知識崗位職責(zé)、培訓(xùn)課件、簽到表、化學(xué)危險品安全知識崗位職責(zé)、培訓(xùn)課件、簽到表2 2、化學(xué)危險品考核記錄表、化學(xué)危險品考核記錄表3 3、工作人員上崗證、工作人員上崗證4 4、放射源安全知識培訓(xùn)證書、放射源安全知識培訓(xùn)證書5 5、放射源使用考核匯總表、放

32、射源使用考核匯總表第30頁/共42頁第三十頁，共42頁。評審標(biāo)評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 87 73 3加強(qiáng)危加強(qiáng)危險品管險品管理。理。3 3、有完整的危險品、有完整的危險品采購、使用、消耗等采購、使用、消耗等登記資料，登記資料，賬物相符。賬物相符。3 31 1、放射源購進(jìn)管理制度、放射源購進(jìn)管理制度2 2、放射源購置流程及記錄、放射源購置流程及記錄3 3、放射源處置流程及記錄、放射源處置流程及記錄4 4、液氧出入中心氧房流程及記錄、液氧出入中心氧房流程及記錄5 5、危險品采購規(guī)定及危險化學(xué)品采購審批流程、危險品采購規(guī)定及危險化學(xué)品采購審

33、批流程6 6、危險品出入庫登記本、危險品出入庫登記本7 7、危險品巡查記錄表、危險品巡查記錄表A4 4有相應(yīng)的危險品有相應(yīng)的危險品安全事件處置預(yù)案，安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。處置程序。2 21 1、突發(fā)性核事故與核輻射應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)性核事故與核輻射應(yīng)急預(yù)案2 2、放射事故應(yīng)急處理預(yù)案、放射事故應(yīng)急處理預(yù)案3 3、化學(xué)危險品事故應(yīng)急處理預(yù)案、化學(xué)危險品事故應(yīng)急處理預(yù)案4 4、中心供氧事故應(yīng)急預(yù)案、中心供氧事故應(yīng)急預(yù)案5 5、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案預(yù)案 6 6、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案7

34、 7、氧氣瓶的安全存放及使用宣教、氧氣瓶的安全存放及使用宣教8 8、放射源安全使用宣教、放射源安全使用宣教9 9、放射源安全使用宣教反饋表、放射源安全使用宣教反饋表9 9、預(yù)案培訓(xùn)簽到表、預(yù)案培訓(xùn)簽到表8 8、放射源卡源放射事故應(yīng)急演練模擬腳本、放射源卡源放射事故應(yīng)急演練模擬腳本 及應(yīng)急演練流程及應(yīng)急演練流程9 9、放射源卡源放射事故應(yīng)急演練記錄（附、放射源卡源放射事故應(yīng)急演練記錄（附 照片）照片）1010、放射源卡源放射事故演練總結(jié)、放射源卡源放射事故演練總結(jié)1111、其他演練資料、其他演練資料第31頁/共42頁第三十一頁，共42頁。評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支

35、撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 87 73 3加強(qiáng)危險加強(qiáng)危險品管理。品管理。【】符合【】符合“”，并并1 1、加強(qiáng)危險品監(jiān)管，、加強(qiáng)危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆重點為易燃、易爆和有毒有害物品和和有毒有害物品和放射源等危險品和放射源等危險品和危險設(shè)施。危險設(shè)施。1 11 1、危險品標(biāo)識管理、危險品標(biāo)識管理2 2、設(shè)備危險品目錄、設(shè)備危險品目錄3 3、放射源存放制度、放射源存放制度4 4、放射源存放設(shè)施圖片（放入保險柜中保、放射源存放設(shè)施圖片（放入保險柜中保存）存）5 5、化學(xué)危險品目錄、化學(xué)危險品目錄6 6、化學(xué)危險品存放設(shè)施圖片、化學(xué)危險品存放設(shè)施圖片7 7、院、科二級監(jiān)管記錄、院、科二級監(jiān)

36、管記錄A2 2、定期進(jìn)行巡查，、定期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄。記錄。1 1、放射源巡查記錄、放射源巡查記錄2 2、放射源監(jiān)測表、放射源監(jiān)測表3 3、化學(xué)危險品巡查記錄、化學(xué)危險品巡查記錄4 4、中心供氧房巡查記錄、中心供氧房巡查記錄【A A】符合】符合“B”“B”，并主管部門有根據(jù)并主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落改的措施并得到落實。實。1 1、xxxx年年1.21.2季度危險品巡查整改措施（內(nèi)含季度危險品巡查整改措施（內(nèi)含放射源、氧房、化學(xué)危險品）放射源、氧房、化學(xué)危險品）2 2、xxxx年上半年放射源巡查總結(jié)年上半年放射源巡查總結(jié)3 3、 x

37、xxx年上半年中心供氧房安全巡查總結(jié)年上半年中心供氧房安全巡查總結(jié)4 4、 xxxx年上半年檢驗科危險物品監(jiān)管及持續(xù)年上半年檢驗科危險物品監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)成效總結(jié)改進(jìn)成效總結(jié)第32頁/共42頁第三十二頁，共42頁。四、設(shè)備管理指標(biāo)解讀四、設(shè)備管理指標(biāo)解讀(ji d)及文檔創(chuàng)及文檔創(chuàng)建建資料夾名稱資料夾名稱條條 款款負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人制度職責(zé)管理制度職責(zé)管理6.9.1.16.9.1.1；6.9.2.16.9.2.1；6.9.3.16.9.3.1培訓(xùn)考核管理培訓(xùn)考核管理6.9.5.16.9.5.1大型醫(yī)用設(shè)備大型醫(yī)用設(shè)備6.9.3.16.9.3.1；6.9.3.26.9.3.2醫(yī)療設(shè)備臨床使用醫(yī)療設(shè)備臨床

38、使用6.9.4.16.9.4.1；6.9.4.26.9.4.2急救裝備生命支持類急救裝備生命支持類6.9.6.26.9.6.2；6.9.6.16.9.6.1；6. 9.6.36. 9.6.3特種設(shè)備、危險品管理特種設(shè)備、危險品管理6.8.7.26.8.7.2、6.8.7.36.8.7.3醫(yī)療器械耗材和管理醫(yī)療器械耗材和管理6.9.7.16.9.7.1特殊設(shè)備技術(shù)安全管理特殊設(shè)備技術(shù)安全管理6.9.4.36.9.4.3；6.9.4.46.9.4.4應(yīng)急物資和設(shè)備儲備應(yīng)急物資和設(shè)備儲備1.4.5.11.4.5.1質(zhì)量安全指標(biāo)質(zhì)量安全指標(biāo)6.9.8.16.9.8.1；6.9.8.26.9.8.2設(shè)備

39、科質(zhì)量與安全管理設(shè)備科質(zhì)量與安全管理文件夾文件夾第33頁/共42頁第三十三頁，共42頁。五、設(shè)備三甲五、設(shè)備三甲(sn ji)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)要點指標(biāo)的達(dá)標(biāo)要點1、人員管理：技術(shù)隊伍、資質(zhì)、培訓(xùn)、考核、監(jiān)管、設(shè)備使用人員培訓(xùn)、技術(shù)支持2、制度體系建立要求：依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)制定管理辦法(bnf)及規(guī)定制度體系完善:包括制度、規(guī)定、職責(zé)、流程、操作規(guī)范、各類預(yù)案涵蓋所有關(guān)鍵因素及重要環(huán)節(jié)：如臨床大型設(shè)備準(zhǔn)入、設(shè)備耗材儲存供應(yīng)、臨床使用、臨床保障、風(fēng)險評估與控制能力第34頁/共42頁第三十四頁，共42頁。五、設(shè)備管理指標(biāo)五、設(shè)備管理指標(biāo)(zhbio)的達(dá)標(biāo)要點的達(dá)標(biāo)要點制度(zhd)體系建立3、執(zhí)行及監(jiān)管

40、資料：各類巡檢巡查計劃、 執(zhí)行記錄、自查、監(jiān)管記 錄、成效等4、應(yīng)急管理：預(yù)案、風(fēng)險評估、演練方案、 演練腳本(jiobn)、演練過程記錄、總結(jié)、分析、 持續(xù)改進(jìn)5、質(zhì)量與安全管理：院科兩級第35頁/共42頁第三十五頁，共42頁。六、后勤、設(shè)備監(jiān)管六、后勤、設(shè)備監(jiān)管(jingun)與與持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)制定制定實施(shsh)與監(jiān)管第36頁/共42頁第三十六頁，共42頁。全面質(zhì)量管理全面質(zhì)量管理(gunl)之之后勤、行政職能部門質(zhì)量管理后勤、行政職能部門質(zhì)量管理(gunl)體體系系第37頁/共42頁第三十七頁，共42頁。六、后勤、設(shè)備監(jiān)管與持續(xù)六、后勤、設(shè)備監(jiān)管與持續(xù)(chx)改進(jìn)改進(jìn)2 2、實施與建立院科兩級監(jiān)管體系：運(yùn)行 自查 月考核(koh) (