ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜瞻妄評(píng)估

1、1會(huì)計(jì)學(xué)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜瞻妄評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜瞻妄評(píng)估1. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin. 1999;15:3554.2 . Puntillo KA. Pain experiences of intensive care unit patients. Heart Lung. 1990;19:526533.對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。n數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale

2、，NRS）n描述性疼痛的程度分級(jí)法描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行為列表疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）n重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10輕度中度重度無(wú)痛無(wú)痛 疼痛影響睡眠疼痛影響睡眠 無(wú)法入睡無(wú)法入睡 劇痛劇痛 程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)痛；：無(wú)痛；13：輕度疼痛；：輕度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼

3、痛 0級(jí)級(jí)：無(wú)疼痛 I 級(jí)（輕度）級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。 II級(jí)（中度）級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級(jí)（重度）級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可 伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估3.面部表情評(píng)分法面部表情評(píng)分法(Faces Pain Scale,FPS) 由六種面部表情及由六種面部表情及0-10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度 分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）

4、3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無(wú)活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒(méi)法繼續(xù)使用呼吸機(jī)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估觀察指標(biāo)描 述評(píng)分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過(guò)程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動(dòng)并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲 表情痛苦 2身體活動(dòng) 根本不動(dòng)（不一定是沒(méi)有疼痛）或正常

5、體位（運(yùn)動(dòng)不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的目的而動(dòng)）或正常體位 沒(méi)有活動(dòng) 0緩慢、小心的活動(dòng)，觸摸或者摩擦痛處，通過(guò)活動(dòng)獲取別人注意防衛(wèi)活動(dòng)1拔管，試圖坐起，肢體亂動(dòng)/翻滾，不聽(tīng)指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床躁動(dòng)不安2中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期觀察指標(biāo)描 述評(píng)分呼吸機(jī)的順應(yīng)性 （插管患者） 無(wú)報(bào)警，通氣順暢耐受呼吸機(jī)或活動(dòng)0咳嗽，可觸發(fā)報(bào)警但自動(dòng)停止報(bào)警咳嗽但耐受1不同步：人機(jī)對(duì)抗,報(bào)警經(jīng)常被觸發(fā)人機(jī)對(duì)抗2

6、發(fā)聲（拔除氣管插管患者） 正常音調(diào)交談或不出聲0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2 肌肉緊張度 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)抵抗放松 0被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有抵抗緊張，僵硬 1強(qiáng)烈抵抗，導(dǎo)致不能完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)非常緊張或僵硬2疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估n對(duì)客觀評(píng)估的工具。nCPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具。中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期作者單位：116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李青棟、萬(wàn)獻(xiàn)堯、谷春梅、黃偉、周峻峰)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)描述描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜病人配合，有定

7、向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)Ramsay評(píng)分評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值分值描述描述定義定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管6非常躁動(dòng)非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，

8、經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令RASSRASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估BIS監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 測(cè)定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析

9、測(cè)定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)挑選出來(lái)，進(jìn)行標(biāo)表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)挑選出來(lái)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)標(biāo)客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估BIS值是一個(gè)無(wú)單位值是一個(gè)無(wú)單位數(shù)值，范圍從數(shù)值，范圍從0100 100：清醒狀態(tài)：清醒狀態(tài) 6585：睡眠狀態(tài)：睡眠狀態(tài) 4065：大腦皮層處于淺度：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜）抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜） 040：大腦皮層處于深度：大腦皮層處于深度抑制狀態(tài)（麻醉）抑制狀

10、態(tài)（麻醉） 0：完全無(wú)腦電活動(dòng)：完全無(wú)腦電活動(dòng)客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估清醒清醒輕輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉 深度催眠狀態(tài)深度催眠狀態(tài)無(wú)腦電信號(hào)無(wú)腦電信號(hào)中度催眠狀態(tài)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估 危重病人的譫妄危重病人的譫妄v 80%的ICU病人會(huì)出現(xiàn)譫妄癥狀v 譫妄的特點(diǎn) 精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng) 注意力不集中 思維紊亂 意識(shí)狀態(tài)改變 伴有或不伴有躁動(dòng) 譫妄病人的臨床表現(xiàn)譫妄病人的臨床表現(xiàn)v 白天醒覺(jué)狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒v 情緒過(guò)于低沉，或過(guò)于興奮，或兩者兼有 情緒低沉型譫妄：

11、表情安靜、呆滯，注意力不集中，活動(dòng)減少。往往預(yù)后差 情緒活躍型譫妄：言語(yǔ)激動(dòng)、攻擊行為、定向力差，給予鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂Trzepacz PT. Psychiatr Clin North Am. 1996;19:429-49.Meagher DJ, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:75-85.監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU) CAM-ICU的敏感性為93-100%，特異性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均實(shí)施時(shí)間

12、2+/-1min ICU應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法(B級(jí))Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.特征特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或或1B回答回答“是是”為陽(yáng)性為陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性 陰性陰性1A：與基線狀況相比，患者的意識(shí)狀態(tài)是否不同？：

13、與基線狀況相比，患者的意識(shí)狀態(tài)是否不同？或或1B：在過(guò)去的：在過(guò)去的 24 小時(shí)內(nèi)，患者的意識(shí)狀態(tài)是否有小時(shí)內(nèi)，患者的意識(shí)狀態(tài)是否有任何波動(dòng)？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如任何波動(dòng)？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如 RASS）、）、GCS、或既往譫妄評(píng)估得分的波動(dòng)或既往譫妄評(píng)估得分的波動(dòng)是是否否特征特征2 2：注意注意缺損缺損 2A2A或或2B2B的得分小于的得分小于8 8分為分為陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性 陰性陰性2A2A：ASEASE字母法字母法：記錄得分（如果沒(méi)有測(cè)試，：記錄得分（如果沒(méi)有測(cè)試，標(biāo)標(biāo)NTNT）跟跟病人說(shuō)，病人說(shuō)，“我要給你讀我要給你讀1010個(gè)字母，任何時(shí)候當(dāng)你聽(tīng)個(gè)字母，任何時(shí)候當(dāng)你聽(tīng)到字母到字母A A，捏

14、一下我的手表示。，捏一下我的手表示。”然后用正常的語(yǔ)調(diào)然后用正常的語(yǔ)調(diào)朗讀下列朗讀下列字母字母 S S A V E A H A A V E A H A A A R T R T評(píng)分：如果讀到字母評(píng)分：如果讀到字母A A，病人沒(méi)有捏、或讀到其他字，病人沒(méi)有捏、或讀到其他字母時(shí)病人做出捏的動(dòng)作均為錯(cuò)誤。母時(shí)病人做出捏的動(dòng)作均為錯(cuò)誤。得 分得 分 （ 共（ 共1010分分 ）： 2B2B：ASEASE圖片法圖片法：記錄得分（如果沒(méi)有測(cè)試，：記錄得分（如果沒(méi)有測(cè)試，標(biāo)標(biāo)NTNT）指導(dǎo)語(yǔ)在圖片部分注明指導(dǎo)語(yǔ)在圖片部分注明得 分得 分 （ 共共 1010分）：分）：特征3：思維紊亂 如果相加總分小于 4 分

15、為陽(yáng)性陽(yáng)性 陰性3A：是非題 ：A 或B組選一測(cè)試，必要時(shí)可以交替使用相加總分（3A+3B）（共5分）A 組 B 組1石頭是否浮在水面上？1葉子是否浮在水面上？2海里是否有魚(yú)？2海里是否有大象？31斤是否比2斤重？32斤是否比1斤重？4你是否能用榔頭釘釘子？4你是否能用榔頭切割木頭？得分：（總共4分，病人每答對(duì)1題得1分） 3B：指令 跟病人說(shuō):1伸出這幾個(gè)手指（檢查者在病人面前伸出 2 根手指） 2 現(xiàn)在伸出另一只手的同樣手指。（這次檢查者不重復(fù)手指數(shù)） 如果病人的兩只手不能都動(dòng)，第二個(gè)指令改成要求病人“再增加 1 根手指”。如果病人能夠成功地完成全部指令，就得 1 分特征4： 意識(shí)清晰度的

16、改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是“0”（零）分為陽(yáng)性陽(yáng)性 陰性CAM-ICU 總體評(píng)估特征1和2均為陽(yáng)性，加上特征3或4陽(yáng)性，為陽(yáng)性：陽(yáng)性 陰性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估執(zhí)行！執(zhí)行！分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無(wú)活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒(méi)法繼續(xù)使用呼吸機(jī)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估n對(duì)客觀評(píng)估的工具。nCPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具。中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期作者單位：116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李青棟、萬(wàn)獻(xiàn)堯、谷春梅、黃偉、周峻峰)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值分值描述描述定義定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管6非常躁動(dòng)非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管需要保護(hù)性束縛