二中醫(yī)等級評審臨床新

1、會計學(xué)1二中醫(yī)等級評審臨床新二中醫(yī)等級評審臨床新項目項目分分值值條條項項目目 85%85%一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施的措施40404 412122 23434二、隊伍建設(shè)二、隊伍建設(shè)1001003 320201 18585三、臨床科室建設(shè)三、臨床科室建設(shè)170170101031314 4144.144.5 5四、重點?？平ㄔO(shè)四、重點?？平ㄔO(shè)1001005 523232 28585五、中藥藥事管理五、中藥藥事管理80807 722221 141.641.6六、中醫(yī)護(hù)理六、中醫(yī)護(hù)理60603 313131 15151七、文化建設(shè)七、文化建設(shè)60604 411111 1515

2、1八、八、”治未病治未病”服務(wù)服務(wù)40404 412123434第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第1頁/共133頁第2頁/共133頁病歷運行病歷歸檔病歷上年度近1年本年度第3頁/共133頁第4頁/共133頁第5頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方評價方法法3.1按按照國家照國家中醫(yī)藥中醫(yī)藥管理局管理局有關(guān)規(guī)有關(guān)規(guī)定，定，合合理設(shè)置理設(shè)置臨床科臨床科室，科室，科室室命名命名符合。符合。（21分）分） 3.1 1臨床科室臨床科室5 5個（內(nèi)科、個（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室外科等），醫(yī)技科室3 3個個( (藥學(xué)部、檢驗科、放射藥學(xué)部、檢驗科、放射科）。科）。查閱相查閱相關(guān)材料，關(guān)材料，實地考實地

3、考察。察。 3.1.2醫(yī)院和臨床科室醫(yī)院和臨床科室命名命名符合符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外分科應(yīng)命名為外一、外二、外三三，不得出現(xiàn)其他命名。，不得出現(xiàn)其他命名。 實地考實地考察。察。 3.1.3醫(yī)院醫(yī)院不得張掛不得張掛不符合規(guī)不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。定的榮譽(yù)稱號。第6頁/共133頁第7頁/共133頁第8頁/共133頁第9頁/共133頁第10頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價

4、方法評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理科室建設(shè)與管理指南指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27分）分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。設(shè)施符合相關(guān)要求。 實地考察。實地考察。3.2.2人員人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。室建設(shè)與管理的需要。 查閱查閱本年度本年度人事檔案人事檔案。 3.2.3按照相關(guān)要求開展按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特中醫(yī)特色服務(wù)項目色服務(wù)項目。

5、查閱相關(guān)資查閱相關(guān)資料，并實地料，并實地考察?？疾臁?（2011年度年度報表報表） 第11頁/共133頁第12頁/共133頁第13頁/共133頁n17項：耳鼻咽喉科n18項：外科第14頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作治工作。抽查本年度抽查本年度歸檔病歷歸檔病歷5份份。3.2.5及時開展病例討論，及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。疑難病的水平。抽查抽查5份討份討論病例論病例。 （中醫(yī)內(nèi)容、討論記（中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑難討論本、病錄，疑難討論本、病歷）歷

6、）3.2.6三級醫(yī)師的?？评^三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。查閱資料查閱資料,并現(xiàn)場并現(xiàn)場訪談訪談住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各任以上醫(yī)師各1人。人。 第15頁/共133頁第16頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案。定。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療診療方案方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年

7、度。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。（分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。（21分）分）3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定至少定至少3個以上常見病及中醫(yī)個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案，并，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，特色，診療方案基本要素齊診療方案基本要素齊全全。 查閱查閱3 3個病種診個病種診療方案療方案及其他相及其他相關(guān)資料。關(guān)資料。第17頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.2醫(yī)師醫(yī)師掌握掌握本本?？圃\療方案。?？圃\

8、療方案?，F(xiàn)場現(xiàn)場訪談訪談3 3名名中醫(yī)類中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人室負(fù)責(zé)人1 1名），每名），每人訪談人訪談1 1個優(yōu)勢病種，個優(yōu)勢病種，共訪談共訪談3 3個病種。個病種。3.3.3診療方案在臨診療方案在臨床中得到床中得到應(yīng)用應(yīng)用。抽查抽查3 3份運行或歸檔份運行或歸檔病歷病歷（原則上每個（原則上每個病種病種1 1份）。份）。第18頁/共133頁第19頁/共133頁體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行第20頁/共133頁第21頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.4每年每年對診療方案實施情況對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行行分

9、析、總結(jié)及評估，優(yōu)化分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診診療方案。療方案。查閱評審查閱評審前前3 3年年相關(guān)資料。相關(guān)資料。優(yōu)化診療方案：優(yōu)化診療方案：對診療方案進(jìn)對診療方案進(jìn)行更新和修訂。行更新和修訂。3.3.5手術(shù)科室制定至少手術(shù)科室制定至少3個常個常見病種見病種圍手術(shù)期圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)正確配合使用中醫(yī)藥治療。藥治療。 查閱相關(guān)資料，查閱相關(guān)資料，抽查抽查1010份手術(shù)份手術(shù)病歷病歷（應(yīng)包含（應(yīng)包含3 3個常見病個常見病種）。種）。3.3.5由專家在全院手術(shù)病歷中隨機(jī)抽查。第22頁/共133頁第23頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.

10、4實施國實施國家中醫(yī)藥家中醫(yī)藥管理局制管理局制定的常見定的常見病及中醫(yī)病及中醫(yī)優(yōu)勢病種優(yōu)勢病種中醫(yī)臨中醫(yī)臨床路徑床路徑。定期對臨定期對臨床路徑實床路徑實施情況進(jìn)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分行統(tǒng)計分析，不斷析，不斷完善和改完善和改進(jìn)。（進(jìn)。（14分）分）3.4.1每個臨床科每個臨床科室實施至少室實施至少1個常個常見病及中醫(yī)優(yōu)勢見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路病種中醫(yī)臨床路徑，并制定徑，并制定實施實施方案方案。查閱相關(guān)查閱相關(guān)資料（每資料（每個科室個科室 1個病種）。個病種）。3.4.2醫(yī)師醫(yī)師掌握掌握本本?？瞥Ｒ姴∨R床專科常見病臨床路徑。路徑?，F(xiàn)場現(xiàn)場訪談訪談2名名中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人

11、（含科室負(fù)責(zé)人1名）名） 。3.4.3臨床路徑和臨床路徑和診療方案在臨床診療方案在臨床中得到中得到應(yīng)用應(yīng)用。 抽查抽查3份運份運行行或歸檔或歸檔病歷。病歷。（路（路徑表單）徑表單） 第24頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.5嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)格執(zhí)行行中中醫(yī)病醫(yī)病歷書歷書寫基寫基本規(guī)本規(guī)范范,中藥中藥處方處方格式格式及書及書寫符寫符合相合相關(guān)規(guī)關(guān)規(guī)定。定。（25分）分）3.5.1入院記錄入院記錄四診資料完四診資料完整。整。 抽查抽查近近1年度年度歸檔病歸檔病歷歷10份份。3.5.2首次病程記錄首次病程記錄體現(xiàn)理體現(xiàn)理法方藥一致性。法方藥一致性。 3.5.3病程記錄病程記錄體現(xiàn)理法方體現(xiàn)理法

12、方藥一致性。藥一致性。 3.5.4中醫(yī)中醫(yī)方藥記錄格式方藥記錄格式及及書寫符合書寫符合中藥處方格式及中藥處方格式及書寫規(guī)范書寫規(guī)范要求。要求。3.5.5中藥中藥處方格式處方格式及書寫符合及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。要求。 檢查檢查近近1年年20張門診張門診處方飲片。處方飲片。第25頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.6嚴(yán)格嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)行中成中成藥臨床藥臨床應(yīng)用指應(yīng)用指導(dǎo)原導(dǎo)原則則。（12分）分）3.6.1辨證使用中辨證使用中成藥（含中藥注成藥（含中藥注射劑）。射劑）。 抽查抽查近近1年年10份歸檔病份歸檔病歷歷。 3.6.2門診用藥合門診用藥合理配伍

13、，符合聯(lián)理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。合用藥原則。 抽查抽查近近1年年20張中成藥張中成藥處方處方（格式、書寫，（格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物合用藥、藥物用法用量）用法用量）3.6.3中成藥使用中成藥使用劑量、用法正確。劑量、用法正確。第26頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（10分）分） 診斷、鑒別診斷

14、、中醫(yī)診療技術(shù)操作診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項查一項本科常用方劑掌握情況（本科常用方劑掌握情況（26個指南附個指南附錄中抽?。╀浿谐槿。┢渌剖铱蓮哪夸浿谐槿∮蓪＜掖_定其他科室可從目錄中抽取由專家確定現(xiàn)場現(xiàn)場考核考核3名名中醫(yī)類別中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)（含科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主帶頭人、主治醫(yī)師、住治醫(yī)師、住院醫(yī)師各院醫(yī)師各1名）。名）。第27頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.8按有關(guān)要求，合理配按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）分）（達(dá)到

15、（達(dá)到8類類20種）種）（參考（參考中醫(yī)醫(yī)院診療中醫(yī)醫(yī)院診療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）4號號，與目錄中的設(shè)備，與目錄中的設(shè)備功能相同即可。功能相同即可。查閱設(shè)備清查閱設(shè)備清單，并抽查單，并抽查3種設(shè)備使種設(shè)備使用情況用情況（分（分屬于屬于3個科個科室，每個科室，每個科室抽室抽1種）。種）。 中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。 第28頁/共133頁中醫(yī)光療類中醫(yī)電療類中醫(yī)超聲治療類中醫(yī)磁療類中醫(yī)熱療類中醫(yī)其他類 第29頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方

16、法評價方法3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（治療。（15分）分）3.9.1開展開展中醫(yī)診療中醫(yī)診療技術(shù)技術(shù)項目項目40種。種。（不按照服務(wù)價格（不按照服務(wù)價格收費項目計算收費項目計算 ）查閱本年度中查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項醫(yī)診療技術(shù)項目清單。目清單。3.9.2采用采用非藥物非藥物中醫(yī)中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤側(cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次?？剖业拈T診人次。第30頁/共133頁第31頁/共13

17、3頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.9.3設(shè)立中醫(yī)設(shè)立中醫(yī)綜合治療室綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)綜合治療區(qū)。實地考查，實地考查，并抽查并抽查2個個病區(qū)病區(qū)。 中醫(yī)綜合治療室：開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設(shè)備等。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立。中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)。第32頁/共133頁第33頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.10研制和研制和使用一定數(shù)使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；構(gòu)中藥制劑；門診中藥處門診

18、中藥處方數(shù)、中藥方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)飲片處方數(shù)占門診處方占門診處方總數(shù)及中藥總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)飲片處方數(shù)與門診人次與門診人次的比例達(dá)到的比例達(dá)到規(guī)定要求。規(guī)定要求。（15分）分） 3.10.1常年應(yīng)用的常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑劑10種種。查閱上年度醫(yī)療機(jī)查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。注冊許可證。 3.10.2門診處方中，門診處方中，中藥（飲片、中成藥、中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的方占門診處方總數(shù)的比例比例30%。 查閱查閱上年度上年度的統(tǒng)的

19、統(tǒng)計資料，并抽查計資料，并抽查核實。核實。（2010年、年、2011年門診處年門診處方總數(shù)、中藥處方總數(shù)、中藥處方數(shù)、飲片處方方數(shù)、飲片處方數(shù)和數(shù)和2011年門年門診人次診人次 ）3.10.3中藥飲片處方數(shù)中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例占門診人次的比例50%。 （1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。（2）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎悖嬎銜r應(yīng)分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（3）抽查當(dāng)年某月報表，并抽查其中一天處方。如該月處方比，再抽查另一天處方進(jìn)行核實。第34頁/共133頁第35頁/共133頁第36頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.1地市地市以

20、上中以上中醫(yī)重點醫(yī)重點?？茖？疲▽２。▽２。┻_(dá)到一達(dá)到一定數(shù)量，定數(shù)量，專科床?？拼参?、設(shè)位、設(shè)備、人備、人員、技員、技術(shù)及業(yè)術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到務(wù)達(dá)到規(guī)定要規(guī)定要求。求。（32分）分） 4.1.1地市以上中醫(yī)重地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。c?？疲▽２。?個。個。 查閱相查閱相關(guān)資料，關(guān)資料，實地考實地考查。查。4.1.2專科床位數(shù)（不?？拼参粩?shù)（不含加床）含加床）20張。張。（專科（?？拼参弧⑨t(yī)院床位）床位、醫(yī)院床位） 4.1.3按照按照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要要求配備求配備中醫(yī)診療設(shè)備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作診療設(shè)備滿足臨床工作需要。需要。（科室設(shè)備清單）（科

21、室設(shè)備清單）第37頁/共133頁第38頁/共133頁科科 室室必配必配（種）（種）選配選配（種）（種）科科 室室必配必配（種）（種）選配選配（種）（種）內(nèi)科內(nèi)科 94骨傷骨傷科科157外科外科 94肛腸肛腸科科82婦產(chǎn)婦產(chǎn)科科712針灸針灸科科67兒科兒科 813推拿推拿科科67皮膚皮膚科科83康復(fù)康復(fù)科科511第39頁/共133頁科科 室室必配（種）必配（種） 選配（種）選配（種）檢驗科檢驗科2921放射科放射科38功能檢查科功能檢查科816血液凈化室血液凈化室52中藥房中藥房77煎藥室煎藥室51第40頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師

22、占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%；專；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在省級以上科學(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。查閱相關(guān)查閱相關(guān)資料。資料。（查相關(guān)復(fù)?。ú橄嚓P(guān)復(fù)印件）件）4.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證辨證論治準(zhǔn)確率論治準(zhǔn)確率達(dá)到達(dá)到100%。查閱查閱10份份病房病房運行運行病歷或病歷或10份份門診門診病病歷。歷。第41頁/共133頁第42頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.1.6中醫(yī)治療率中醫(yī)治療率60%，優(yōu)，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率勢病種中醫(yī)治療率70%。查閱上年查閱上年度統(tǒng)計資度統(tǒng)計資料。料。 4.1.7?？品?wù)量在相應(yīng)

23、級?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。門診量、出院人數(shù)逐年增加。 查閱評審查閱評審前前3年相關(guān)年相關(guān)資料。資料。第43頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.2制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計規(guī)劃、工作計劃劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的效的具體措施具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）分）4.2.1按照要求制定?？平ㄔO(shè)按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)發(fā)展規(guī)劃展規(guī)劃。（發(fā)展規(guī)劃、內(nèi)容完整性）（發(fā)展規(guī)劃

24、、內(nèi)容完整性）查閱相關(guān)資查閱相關(guān)資料。料。4.2.2制定年度重點?？浦贫甓戎攸c專科工作計工作計劃，劃，內(nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療內(nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。（制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符（制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性）合性）查閱評審前查閱評審前3年年相關(guān)資料。相關(guān)資料。 第44頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。劃中）。查閱評審前查閱評審前3年相關(guān)資料，年相關(guān)資料，并抽查并抽查2項

25、措項措施施的落實情況的落實情況4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N出，居本?？剖罩尾》N前列前列。（優(yōu)勢是否明顯、（優(yōu)勢是否明顯、居收治病種第幾位）居收治病種第幾位）查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。 （具有明顯的（具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以中醫(yī)勢是指以中醫(yī)藥為主或在中藥為主或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治）辨證論治）第45頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢

26、病種和常見病種的實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價。（定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價。（28分）分）4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)中醫(yī)診療方案診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊綜合運用，診療方案基本要素齊全。全。查閱查閱3個病個病種診療方種診療方案案及其它及其它相關(guān)資料。相關(guān)資料。第46頁/共133頁第47頁

27、/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.3.2醫(yī)師醫(yī)師掌握掌握本科診療本科診療方案。方案。現(xiàn)場現(xiàn)場訪談訪談3名名中醫(yī)類中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人室負(fù)責(zé)人1名），每名），每人訪談人訪談1個優(yōu)勢病種，個優(yōu)勢病種，共訪談共訪談3個病種。個病種。4.3.3診療方案在臨床診療方案在臨床中得到中得到應(yīng)用應(yīng)用。 抽查抽查3份運行病歷份運行病歷（原則上每個病種（原則上每個病種1份）。份）。4.3.4定期（每年至少一定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行床療效進(jìn)行分析、總結(jié)分析、總結(jié)和評價和評價，中醫(yī)療效評價，中醫(yī)療

28、效評價客觀、科學(xué)?？陀^、科學(xué)。查閱評審查閱評審前前3年年相關(guān)相關(guān)資料。資料。 第48頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.4開開展本專展本?？婆R床科臨床經(jīng)驗整經(jīng)驗整理與應(yīng)理與應(yīng)用，加用，加強(qiáng)名老強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗術(shù)經(jīng)驗繼承工繼承工作作，培，培養(yǎng)?？起B(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼學(xué)術(shù)繼承人。承人。（12分）分） 4.4.1有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承繼承人人。查閱評審前查閱評審前3年相關(guān)資料，年相關(guān)資料，并現(xiàn)場并現(xiàn)場考核考核學(xué)術(shù)繼承人。學(xué)術(shù)繼承人。4.4.2?？茖W(xué)術(shù)繼承人專科學(xué)術(shù)繼承人掌掌握握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗

29、。名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。（跟師記錄、論文等工作材料）（跟師記錄、論文等工作材料）4.4 3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到中得到應(yīng)用應(yīng)用。 查閱相關(guān)資查閱相關(guān)資料，檢查代料，檢查代表性表性2份病歷份病歷。 4.4.4開展開展本?？祁I(lǐng)域文本?？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)診療方法獻(xiàn)記載的中醫(yī)診療方法挖挖掘、整理與應(yīng)用掘、整理與應(yīng)用。查閱相關(guān)資查閱相關(guān)資料。料。（是否開展）（是否開展） 第49頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.5開展開展?？圃\專科診療療技術(shù)技術(shù)及特色及特色療法療法，研制和研制和使用專使用?？浦兴幙浦兴幹苿┲苿＃?1分）分） 4.

30、5.1至少有至少有3項專項專科技術(shù)及特色療法科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。床應(yīng)用。查閱相關(guān)資查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪料，現(xiàn)場訪談與談與考核考核2名名醫(yī)師醫(yī)師。4.5.2醫(yī)師醫(yī)師熟練掌握熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色本?？萍夹g(shù)及特色療法。療法。 4.5.3臨床應(yīng)用的專臨床應(yīng)用的?？浦兴幙浦兴幹苿┲苿┢贩N品種2種種。查閱相關(guān)資查閱相關(guān)資料。料。 4.5.4制定專科中藥制定?？浦兴幹苿┭芯恐苿┭芯坑媱澆嵱媱澆嵤┦５?0頁/共133頁第51頁/共133頁第52頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理責(zé)任體系管理責(zé)

31、任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理管理第一責(zé)任人第一責(zé)任人，科主任科主任全面負(fù)全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）分） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人科室室質(zhì)量與安全管理小組，科科室室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人主任為第一責(zé)任人科室質(zhì)量與安全管理的各項工作科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄記錄查閱評查閱評審審前前3年年相關(guān)資相關(guān)資料。料。 第53頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管

32、理組織質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（策提供支持。（3分）分） 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會輸血管理委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會查閱評查閱評審審前前3年年相關(guān)相關(guān)資料。資料。 第54頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等醫(yī)療、護(hù)理等職能部門職能部門負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和實

33、施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？己撕驮u價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）分）實施方案實施方案考核標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、辦法考核標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、辦法考核評價記錄考核評價記錄查閱評審查閱評審前前3年年相關(guān)相關(guān)資料。資料。 第55頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（管理流程。（7分）分）指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理指定部門負(fù)

34、責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理建立醫(yī)療技術(shù)管理資料建立醫(yī)療技術(shù)管理資料 無違法、違規(guī)開展醫(yī)療技無違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)術(shù) 查閱評查閱評審審前前3年年相關(guān)資相關(guān)資料，并料，并實地考實地考查。查。第56頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.2.23.2.2醫(yī)療技醫(yī)療技術(shù)管理符合術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦床應(yīng)用管理辦法法規(guī)定，制規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行理制度，實行分級分類管理分級分類管理，監(jiān)督評價與檔監(jiān)督評價與檔案管理制度，案管理制度，臨床應(yīng)用新技臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。術(shù)按規(guī)定報批。（3 3分）分）查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。醫(yī)療技術(shù)管理制度醫(yī)療技術(shù)管理制度落實一

35、、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實落實一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理行分級分類管理一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相應(yīng)衛(wèi)生行政技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相應(yīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)部門批準(zhǔn)開展三類技術(shù)換高風(fēng)險技術(shù)具有開展三類技術(shù)換高風(fēng)險技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告床應(yīng)用情況報告二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案第57頁/共133頁部制定公布，技術(shù)應(yīng)用由

36、衛(wèi)生部管理。第58頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方評價方法法3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（5分）分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險風(fēng)險預(yù)警機(jī)制預(yù)警機(jī)制和和醫(yī)療技術(shù)損害醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案處置預(yù)案，在新技術(shù)，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全準(zhǔn)入風(fēng)險管理中

37、，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。措施和風(fēng)險處置預(yù)案。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案案可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定規(guī)定查閱相查閱相關(guān)資料。關(guān)資料。第59頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方評價方法法3.2.3.2制定制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理入管理制度制度，包括立項、論證、，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進(jìn)行新項目進(jìn)行全程追蹤管理與隨全程追蹤管理與隨訪評價

38、。訪評價。 準(zhǔn)入管理：立項、論證、審批等準(zhǔn)入管理：立項、論證、審批等管理程序管理程序申請診療技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患申請診療技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價隨訪評價查閱相查閱相關(guān)資料。關(guān)資料。第60頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.1.13.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法實驗室管理辦法，服，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供務(wù)項目

39、滿足臨床診療需要，能提供2424小時急小時急診檢驗服務(wù)。（診檢驗服務(wù)。（5 5分）分）3.3.1.1.13.3.1.1.1符合符合醫(yī)療機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，的要求，全院臨床實驗全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。資源共享。 查閱相關(guān)資料查閱相關(guān)資料并實地考查。并實地考查。抽查臨檢、微抽查臨檢、微生物、免疫、生物、免疫、生化等專業(yè)項生化等專業(yè)項目目。第61頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.1.1.2臨床檢臨床檢驗項目驗項目滿足臨床滿足臨床需要需要，對本院臨，對本院臨床診療臨時需要，床診療臨時需要，而不能提供的特而不

40、能提供的特殊檢驗項目，可殊檢驗項目，可委托其他機(jī)構(gòu)提委托其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。有質(zhì)量保證條款。 查閱相關(guān)資料，并實地查閱相關(guān)資料，并實地考查。考查。檢驗項目服務(wù)清單檢驗項目服務(wù)清單檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種床科室所診治的病種新項目開展記錄新項目開展記錄定期細(xì)菌分布趨勢及耐藥定期細(xì)菌分布趨勢及耐藥報告報告委托檢驗服務(wù)協(xié)議，必須委托檢驗服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報時限等保證條款結(jié)果回報時限等保證條款第62頁

41、/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.1.1.3提供提供24小時小時急診檢驗服急診檢驗服務(wù)，明確急診務(wù)，明確急診檢驗報告時間檢驗報告時間，臨，臨檢項目檢項目30分鐘出報告，生化、分鐘出報告，生化、免疫項目免疫項目2小時出報告。小時出報告。急診檢驗項目清單急診檢驗項目清單急診項目設(shè)置充分征求臨急診項目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不浪費急診資源的需求，又不浪費急診資源明確急診檢驗報告時間明確急診檢驗報告時間實地考查，實地考查，并抽查并抽查3個檢驗項個檢驗項目目（臨檢、（臨檢、生化、免生化、免疫

42、各疫各1項）。項）。第63頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.1.1.4檢驗檢驗項目、設(shè)備、項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)試劑及校準(zhǔn)品管理符合品管理符合現(xiàn)行法律法現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。的要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料，并實地考查。檢驗項目符合衛(wèi)生行政檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍部門準(zhǔn)入范圍檢驗儀器、試劑三證齊檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍校準(zhǔn)品、有效期校準(zhǔn)品、有效期檢驗收費經(jīng)過國家物價檢驗收費經(jīng)過國家物價部門核準(zhǔn)部門核準(zhǔn)能開展分子診斷項目，能開展分子診斷項目，應(yīng)具有一定的針

43、對突發(fā)傳應(yīng)具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備急檢測能力和技術(shù)儲備第64頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.1.2有有實驗室安全實驗室安全流程，制度及相流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。（7分）分）3.3.1.2.1有實驗室安全管有實驗室安全管理理制度和流程制度和流程。管理制度和流程，嚴(yán)格規(guī)定各個管理制度和流程，嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則人員的安全準(zhǔn)則安全記錄安全記錄開展安全制度與流程管理培訓(xùn)開展安全制度與流程管理培訓(xùn)查閱

44、相查閱相關(guān)資料。關(guān)資料。第65頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.1.2.2實驗室進(jìn)行生物安全實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)分區(qū)并合理安排工作流程以并合理安排工作流程以避免交叉污染。避免交叉污染。分區(qū)合理分區(qū)合理明確實驗室生物安全等記標(biāo)明確實驗室生物安全等記標(biāo)志志合理設(shè)計工作流程，以避免合理設(shè)計工作流程，以避免交叉污染交叉污染查閱相查閱相關(guān)資料，關(guān)資料，并實地并實地考查?？疾?。第66頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.1.2.3實驗室根實驗室根據(jù)工作人員的不據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的分的個人防護(hù)個人防護(hù)。實驗室制訂各種

45、實驗室制訂各種傳染病傳染病職業(yè)暴露職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理并詳細(xì)記錄處理過程。過程。查閱相關(guān)資料，并實查閱相關(guān)資料，并實地考查。地考查。實驗室設(shè)施、個實驗室設(shè)施、個人防護(hù)及應(yīng)急預(yù)案人防護(hù)及應(yīng)急預(yù)案警示標(biāo)識警示標(biāo)識應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案職業(yè)暴露處置登職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄記及隨訪記錄第67頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.1.2.4實驗室制定針實驗室制定針對不同情況的對不同情況的消毒措施消毒措施，并保留各種消毒記錄。并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。的有效性。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。消毒記錄消毒記錄定期監(jiān)控各種定

46、期監(jiān)控各種消毒用品有效性消毒用品有效性3.3.1.2.5實驗室化學(xué)危實驗室化學(xué)危險品管理、險品管理、廢棄物、廢廢棄物、廢水水的處置符合要求。的處置符合要求。查閱相關(guān)資料，并查閱相關(guān)資料，并實地考查。實地考查?；瘜W(xué)危險品管理制化學(xué)危險品管理制度度實驗室廢棄物、廢實驗室廢棄物、廢水處理流程、登記水處理流程、登記記錄記錄各類記錄各類記錄第68頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.1.33.3.1.3由具備臨床由具備臨床檢驗專業(yè)檢驗專業(yè)資質(zhì)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動。（制活動。（1 1分）分）大型生化分析儀操作人大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核（衛(wèi)生部核發(fā)）員經(jīng)過

47、考核（衛(wèi)生部核發(fā)）后，持證上崗。后，持證上崗。醫(yī)院若設(shè)有分子生物學(xué)醫(yī)院若設(shè)有分子生物學(xué)實驗室、實驗室、HIVHIV初篩實驗室，初篩實驗室，其檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后，其檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后，持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證上崗。的上崗證上崗。查閱相關(guān)查閱相關(guān)資料。資料。資質(zhì)證書資質(zhì)證書第69頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方評價方法法3.3.1.4檢驗報告檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（范，嚴(yán)格審核制度。（5分）分） 采用采用準(zhǔn)確量值溯源、校準(zhǔn)驗證、能力驗證或準(zhǔn)確量值溯源、校準(zhǔn)驗證、能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等方式充分保證室間質(zhì)評，實驗室間的比

48、對等方式充分保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目30分鐘，分鐘，生化、免疫常規(guī)項目生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出報告，微個工作日出報告，微生物常規(guī)項目生物常規(guī)項目4個工作日）個工作日）報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度；報告單報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度；報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱；檢提供中文或中英文對照的檢測項目名稱；檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單驗報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)的

49、患者信息、標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間；雙簽字。果報告時間；雙簽字。檢驗報告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）檢驗報告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）查閱查閱相關(guān)相關(guān)資料，資料，實地實地考查考查并抽并抽查查10份檢份檢驗報驗報告單告單。第70頁/共133頁第71頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方評價方法法3.3.1.5成立質(zhì)量與成立質(zhì)量與安全管理小組安全管理小組，制定質(zhì)量，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（控和院內(nèi)比對實驗，并參加

50、室間質(zhì)評。（2分）分） 管理小組管理小組制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)覆蓋檢驗關(guān)鍵流程的質(zhì)量安全監(jiān)控覆蓋檢驗關(guān)鍵流程的質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo)指標(biāo)POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄、不合格、失控記錄錄、不合格、失控記錄對超出允許范圍的項目及時進(jìn)行校對超出允許范圍的項目及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正準(zhǔn)和糾正 POCT項目開展室內(nèi)比對項目開展室內(nèi)比對查閱查閱評審評審前前3年相年相關(guān)資關(guān)資料。料。 第72頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像醫(yī)學(xué)影像（普通放射、（普通放射、CT、超聲等）部門設(shè)置、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合布局、設(shè)備設(shè)

51、施符合放射診療管理放射診療管理規(guī)定規(guī)定，服務(wù)項，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。小時急診影像服務(wù)。(6分分)3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登業(yè)診療科目許可登記，符合記，符合放射診放射診療管理規(guī)定療管理規(guī)定，取，取得得放射診療許可放射診療許可證證，服務(wù)滿足臨，服務(wù)滿足臨床需要，提供床需要，提供24小小時急診影像服務(wù)。時急診影像服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并實地考查閱相關(guān)資料，并實地考查。查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記科目許可登記放射診療許可證放射診療許可證X線影像、超聲檢查線影像、超聲檢查提供

52、提供24小時急診（包小時急診（包括床邊急診）檢查服括床邊急診）檢查服務(wù)務(wù) CT提供提供24小時急診小時急診第73頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方評價方法法3.3.2.1.23.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格技術(shù)任職資格各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)資格 查閱本年查閱本年度人事檔度人事檔案。案。第74頁/共

53、133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.2.1.33.3.2.1.3科室有必要的緊急意外科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。與支援的機(jī)制與流程。緊急意外搶救預(yù)案緊急意外搶救預(yù)案必要的緊急意外搶救藥品器必要的緊急意外搶救藥品器材材與臨床科室緊急呼救與支援與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程的機(jī)制與流程查閱相關(guān)查閱相關(guān)資料，并資料，并實地考查。實地考查。第75頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.2.2建立規(guī)章建立規(guī)章制度制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行，落實

54、崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。（像質(zhì)量評價。（5分）分）3.3.2.2.13.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。開展質(zhì)量控制。規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范各級各類人員崗位職責(zé)、熟各級各類人員崗位職責(zé)、熟悉悉質(zhì)量控制指標(biāo)、記錄質(zhì)量控制指標(biāo)、記錄查閱相關(guān)查閱相關(guān)資料，并資料，并訪談訪談1 1名名員工。員工。第76頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.2.2.23.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備定期校

55、正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。定期對放射診療設(shè)備及相關(guān)定期對放射診療設(shè)備及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行對校正和維護(hù)，技設(shè)備進(jìn)行對校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求，并有記合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求，并有記錄錄查閱相關(guān)查閱相關(guān)資料，并資料，并實地考查。實地考查。3.3.2.2.33.3.2.2.3采用多種形式，開展圖采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。像質(zhì)量評價活動。圖像質(zhì)量評價小組，對圖像質(zhì)量圖像質(zhì)量評價小組，對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價進(jìn)行評價查閱相關(guān)查閱相關(guān)資料，并資料，并實

56、地考查。實地考查。第77頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告診斷報告，有審核制度，有疑，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）分）3.3.2.3.13.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。度與流程。出具報告醫(yī)師資質(zhì)出具報告醫(yī)師資質(zhì)報告時間報告時間報告流程報告流程審核制度審核制度抽查近抽查近1年年X線影像、超線影像、超聲檢查、各聲檢查、各5份報告份報告。3.3.2.3.23.3.2.3.2定

57、期召開疑難病定期召開疑難病例分析與讀片會。例分析與讀片會。查閱評審前查閱評審前3年相關(guān)記年相關(guān)記錄。錄。第78頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方評價方法法3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（遵照實施并記錄。（4分）分）3.3.2.4.13.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)測、放射安全管理等相關(guān)制度制度，醫(yī)，醫(yī)學(xué)影像科通過學(xué)影像科通過環(huán)境評估環(huán)境評估。放射安全管理相關(guān)制度與落實措施

58、放射安全管理相關(guān)制度與落實措施醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，場所定期檢測制度醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，場所定期檢測制度與落實措施與落實措施放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按照規(guī)放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按照規(guī)定執(zhí)行定執(zhí)行在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志告標(biāo)志醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)評醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)評查閱相查閱相關(guān)資料，關(guān)資料，并實地并實地考查?？疾?。第79頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.2.4.23.3.2.4.2有受檢者和工作人員有受檢者和工作人員防防護(hù)措施護(hù)措施。完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品受檢者防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和受檢者防護(hù)措施，對

59、受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射計量影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射計量計計影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查實地考查。實地考查。3.3.2.4.33.3.2.4.3制定放射安全事件制定放射安全事件應(yīng)急應(yīng)急預(yù)案并組織演練預(yù)案并組織演練。放射安全事件應(yīng)急預(yù)案放射安全事件應(yīng)急預(yù)案輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范各相關(guān)科室及人員熟悉應(yīng)急預(yù)案各相關(guān)科室及人員熟悉應(yīng)急預(yù)案查閱相關(guān)查閱相關(guān)資料。資料。第80頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方評價方法法3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度制定手術(shù)

60、醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率管理，手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。（。（1分）分）手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序：序：（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每位手）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每位手術(shù)醫(yī)師術(shù)醫(yī)師（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符能力相符（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%醫(yī)院重點開展的二、三類手術(shù)有明確醫(yī)院重點開展的二、三類手術(shù)有明確目錄目錄第81頁/共133頁評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方評價方法法3.4.1.2實行患者病情