能源管理體系認(rèn)證申請(qǐng)書D版

1、編號(hào):能源管理體系認(rèn)證申請(qǐng)書申請(qǐng)人名稱：最高管理者： 手機(jī)：認(rèn)證負(fù)責(zé)人：職務(wù)：手機(jī)：國建聯(lián)信認(rèn)證中心印制電話（總機(jī)）地址：北京市海淀區(qū)三里河路11號(hào)網(wǎng)址：www.gj-k申請(qǐng)認(rèn)證的類別、準(zhǔn)則能源管理體系認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)gb/t 23331-2012能源管理體系要求及相應(yīng)的能源管理體 系行業(yè)認(rèn)證要求：初審 再認(rèn)證 擴(kuò)項(xiàng) 轉(zhuǎn)入（監(jiān)督轉(zhuǎn)入、再認(rèn)證 轉(zhuǎn)入、初審轉(zhuǎn)入）2、申請(qǐng)認(rèn)證的范圍（認(rèn)證范圍應(yīng)在營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)范圍內(nèi)）：機(jī)構(gòu)代碼:第一場(chǎng)所名稱:注冊(cè)地址郵編辦公地址郵編生產(chǎn)地址郵編聯(lián)系人電話部門郵箱手機(jī)職務(wù)傳真通訊地址郵編體系覆蓋員工數(shù)人。其中：行政人員和所有類別的辦公室職員數(shù)人；倒

2、班員工數(shù) 人；兼職工作員工數(shù) 人；承包商人數(shù) 人。組織運(yùn)作連續(xù)作業(yè)季節(jié)性作業(yè)倒班次數(shù)產(chǎn)品及活 動(dòng)邊界上一年度綜合能耗 w0. 68萬噸標(biāo)煤（）. 68且w6. 8萬噸標(biāo)煤 >6. 8且w34萬噸標(biāo)煤口34萬噸標(biāo)煤是否屬于國家重點(diǎn)用能單位；是否屬于地方重點(diǎn)用能單位。能源種類 數(shù)量 12種口3種口$4種主要用能 設(shè)備種類 數(shù)暈水泥行業(yè)【粉磨站（w5種）全能型企業(yè)（1115種）】玻璃行業(yè)【深加工企業(yè)（w5種）平板玻璃企業(yè)（1115種）】陶瓷行業(yè)【私拋廠（w5種）帶窯爐的企業(yè)（6-10種）】預(yù)拌混凝土行業(yè)（w5種）預(yù)拌砂漿行業(yè)（610種）保溫材料行業(yè)（610種）砌體材料行業(yè)（610種）防水材料行

3、業(yè)（610種）塑木型材行業(yè)（610種）其它行業(yè)【口05種 口610種口1115種口216種】影響符合 性和能源 績效的外 包過程單位產(chǎn)品能源消耗是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) 旦門木口限定值是n注：如果生產(chǎn)/服務(wù)場(chǎng)所涉及兩個(gè)（含兩個(gè)）以上，每一個(gè)場(chǎng)所均應(yīng)分別填寫上述信息。水泥企業(yè)產(chǎn)品及活動(dòng)邊界示例（陶瓷、玻璃等企業(yè)參照描述）：生產(chǎn)工藝：一條日產(chǎn)5000噸 熟料生產(chǎn)線，帶12mw余熱發(fā)電，涵蓋原料破碎、生料制備、熟料鍛燒、水泥制成、水泥包裝/散裝 出廠；活動(dòng)/過程：水泥的生產(chǎn)經(jīng)營管理；能耗指標(biāo)：按gb16780標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)；（3）申請(qǐng)的認(rèn)證范圍可能在認(rèn)證的各階段被修改，以認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證決定結(jié)果為準(zhǔn)。主要用能設(shè)備種類是指

4、通用設(shè)備、設(shè)施及系統(tǒng)和專用設(shè)備、設(shè)施及系統(tǒng)的類別。通用設(shè)備、 設(shè)施及系統(tǒng)類別的數(shù)量可參考單項(xiàng)用能設(shè)備與系統(tǒng)分類：如工業(yè)鍋爐、煤氣發(fā)生爐、工業(yè)電熱設(shè)備、 工業(yè)熱處理電爐、泵類機(jī)組及液體輸送系統(tǒng)、空壓機(jī)組與壓風(fēng)系統(tǒng)、熱力輸送系統(tǒng)、供配電系統(tǒng)、 制冷與空調(diào)系統(tǒng)、電焊設(shè)備、風(fēng)機(jī)機(jī)組與管網(wǎng)系統(tǒng)、蒸汽加熱設(shè)備等；專用設(shè)備、設(shè)施及系統(tǒng)類別 的數(shù)量應(yīng)基于gb/t 27309-2014合格評(píng)定能源管理體系認(rèn)證機(jī)構(gòu)要求附錄c中確定的方法進(jìn) 行分析和確定。如生料磨、回轉(zhuǎn)窯、水泥磨、水泥包裝機(jī)、球磨機(jī)、噴霧干噪塔等。3、基本信息（企業(yè)其他生產(chǎn)運(yùn)行信息見相關(guān)體系文件）3.1生產(chǎn)企業(yè)是否規(guī)模以上企業(yè)：是 否（年?duì)I業(yè)額為2

5、000萬及以上的企業(yè)此項(xiàng) 填“是”，小 于2000萬“否”）。3. 2最近一次內(nèi)部審核時(shí)間：最近一次管理評(píng)審時(shí)間：3.3申請(qǐng)多體系認(rèn)證時(shí)請(qǐng)?zhí)顚懴铝行畔ⅲ?1 文件（適宜時(shí)，包括適度融合的作業(yè)文件）是 否整合；%1 管理評(píng)審和內(nèi)部審核是 否考慮總體經(jīng)營戰(zhàn)略和計(jì)劃，采用一體化方法；%1 方針和目標(biāo)是 否采用一體化方法；%1 管理支持和管理職責(zé)以及體系過程是 否采用一體化%1 改進(jìn)機(jī)制（糾正和預(yù)防措施、測(cè)量和持續(xù)改進(jìn)）是 否采用的一體化方法。 3.4在其它認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證信息認(rèn)證領(lǐng)域發(fā)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證證書有效期暫停、撤銷信息質(zhì)量管理體系否是被暫停撤銷環(huán)境管理體系否是被暫停撤銷職業(yè)健康安全管理體系否是被暫停撤銷

6、能源管理體系否是被暫停撤銷4、擬申請(qǐng)實(shí)施審核的時(shí)間能源管理體系認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)審核時(shí)間預(yù)定在：第一階段：年 月第二階段： 年 月5、認(rèn)證審核使用的語言（內(nèi)審核一律使用漢語普通話，有特殊情況時(shí)請(qǐng)列出）:6、提交附件（說明：中請(qǐng)?jiān)俅握J(rèn)證換證吋，僅需要提交變化部分的內(nèi)容）%1 法律地位的證明文件（包括：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書、社會(huì)團(tuán)體登記證書、非企業(yè)法人登記證書等）的復(fù)印件；組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件；適用時(shí)，法律 法規(guī)要求的行政許可證明的復(fù)印件（如：生產(chǎn)許可證、3c認(rèn)證證書、礦山開釆許可證、 礦山安全生產(chǎn)許可證、施工資質(zhì)證等）；若管理體系覆蓋多場(chǎng)所活動(dòng)，應(yīng)附每個(gè)場(chǎng)所的 法律地位證明文件、組織機(jī)構(gòu)代碼、行

7、政許可證明的復(fù)印件。所有復(fù)印件要經(jīng)復(fù)印件 提供者簽章（簽字）認(rèn)可其與原件一致。%1 生產(chǎn)或活動(dòng)/服務(wù)流程圖（可在手冊(cè)或程序文件屮體現(xiàn)）；%1 管理體系文件（手冊(cè)、程序文件）；%1 申請(qǐng)認(rèn)證的產(chǎn)品無國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需提交企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)?shù)丶急O(jiān)部門的備案 材料復(fù)印件。7、申請(qǐng)人聲明及承諾我單位并代表體系認(rèn)證覆蓋范圍內(nèi)的所有單位鄭重承諾：在填寫本申請(qǐng)前已詳讀 認(rèn)證1j4心公開文件的所有條款（www.gj-公開文件欄），遵守國家、地方、行業(yè)及 認(rèn)證的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行有關(guān)認(rèn)證的義務(wù)，此申請(qǐng)書所填寫的內(nèi)容及所提供的所有 資料真實(shí)準(zhǔn)確。已按照gb/t 23331能源管理體系要求標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的能源管理體系 行業(yè)認(rèn)證要求建立了能源管理體系，能源管理體系已有效運(yùn)行6個(gè)月以上，且無國家明 令淘汰的用能設(shè)備或工藝。獲得認(rèn)證后發(fā)生與能源有關(guān)的重大事故、在證書有效期間