ICU營養(yǎng)支持新護士學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1ICU營養(yǎng)支持新護士營養(yǎng)支持新護士能量補充原則概 念發(fā) 展目 的原 則途徑選擇原則營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持危重癥患者第1頁/共71頁患患者者類類型型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血

2、癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第2頁/共71頁營養(yǎng)不良在營養(yǎng)不良在ICUICU患者中常見患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營養(yǎng)不良在營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated w

3、ith increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第3頁/共71頁營養(yǎng)不良造成的危害營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療需要營養(yǎng)支持治療第4頁/共71頁現(xiàn)代：現(xiàn)代： 代謝調(diào)理、免代謝調(diào)理、免疫功能調(diào)節(jié)，從疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮支持發(fā)展，發(fā)揮“藥理學(xué)營養(yǎng)藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用的重

4、要作用早期：早期：側(cè)重于對熱側(cè)重于對熱卡和多種基卡和多種基本營養(yǎng)素的本營養(yǎng)素的補充補充保護和改善保護和改善灌注與氧合灌注與氧合第5頁/共71頁ICUICU患者營養(yǎng)支持治療的意義患者營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第6頁/共71頁供給細胞代謝的能量和底物，維供給細胞代謝的能量和底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能調(diào)節(jié)免疫功能，增強

5、機體抗病能力力合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成的分解及增加合成第7頁/共71頁推薦意見推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B 級）級）延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 危重病人處于應(yīng)激狀態(tài)危重病人處于應(yīng)激狀態(tài)基礎(chǔ)代謝率可增加基礎(chǔ)代謝率可增加50%-150%分解代謝旺盛分解代謝旺盛胰島素分泌減少或相對胰島素分泌減少或相對不足不足攝入不足攝入不足推薦意見推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)：重癥病人常合

6、并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）級）推薦意見推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）級）在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機 嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施 第8頁/共71頁推薦意見推

7、薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握握“允許性低熱卡允許性低熱卡”原則（原則（20 - 25kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)?；在?yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱ㄔ黾樱?0-35 kcal/kgday） 第9頁/共71頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持為主PN與感染性并發(fā)與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)癥的增加有關(guān)早期早期EN，使感染，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時率降低，住院時間縮短間縮短 推薦意見推薦意見4：只要胃腸道解剖與：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，

8、應(yīng)積功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）級）推薦意見推薦意見5：任何原因?qū)е挛福喝魏卧驅(qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)腸道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）第10頁/共71頁適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者第11頁/共71頁第12頁/共71頁第13頁/共71頁胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險 過多熱量與葡萄糖的補充，增加

9、CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等 COPD患者脫機困難降低非蛋白質(zhì)熱量中降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在：脂肪保持在60:4050:5060:4050:50，以及聯(lián)，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策病人營養(yǎng)支持的重要策略之一略之一 第14頁/共71頁關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混含脂肪的全營養(yǎng)混合液應(yīng)合液應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注小時內(nèi)勻速輸注高齡及合并脂肪代謝障礙的病人高齡及合并脂肪代謝

10、障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少 脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用有進一步的節(jié)氮作用 第15頁/共71頁第16頁/共71頁第17頁/共71頁第18頁/共71頁 推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）1234營養(yǎng)液容量營養(yǎng)液容量、濃度不高、濃度不高，和接受部，和接受部分腸外營養(yǎng)分腸外營養(yǎng)支持的病人支持的病人，可采取經(jīng)，可采取經(jīng)外周靜脈途外周靜脈途徑徑 與多腔導(dǎo)管與多腔導(dǎo)管相比，單腔相比，單腔導(dǎo)管施行腸導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，中外營養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染相關(guān)性感染 和導(dǎo)管細菌和導(dǎo)管細菌定植的發(fā)生定

11、植的發(fā)生率明顯降低率明顯降低導(dǎo)管連接部導(dǎo)管連接部位和穿刺部位和穿刺部位局部細菌位局部細菌定植是定植是CRBI最大的感染最大的感染源源 穿刺局部有滲穿刺局部有滲血時，建議使血時，建議使用普通紗布用普通紗布第19頁/共71頁第20頁/共71頁第21頁/共71頁第22頁/共71頁第23頁/共71頁第24頁/共71頁第25頁/共71頁第26頁/共71頁第27頁/共71頁第28頁/共71頁Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;

12、1997(10):870-877第29頁/共71頁第30頁/共71頁第31頁/共71頁腸腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：性：“四屏障學(xué)說四屏障學(xué)說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA第32頁/共71頁第33頁/共71頁推薦意見推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）級） 第34頁/共71頁E一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸

13、向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度營養(yǎng)或口服飲食過度腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)第35頁/共71頁第36頁/共71頁第37頁/共71頁第38頁/共71頁第39頁/共71頁第40頁/共71頁第41頁/共71頁第42頁/共71頁腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險誤吸危險有有無無鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（置管（PEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（造口（PEG）時間長于時間

14、長于6周周第43頁/共71頁復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng) 第44頁/共71頁第45頁/共71頁第46頁/共71頁第47頁/共71頁E理想的目標(biāo)血糖：理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/LE任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平，并應(yīng)避免低血糖發(fā)療，嚴(yán)格控制血糖水平，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生生第48頁/共71頁第49頁/共71頁第50頁/共71頁第51頁/共71頁第52頁/共71頁腹瀉定義：大便失禁腹瀉定義：大便失禁大于大于4次次/日，水樣便大于日，水樣便大于300ml/日日第53頁/共71頁第54頁/共71頁第55頁/共71頁第56頁/共71頁第57頁/共71頁第58頁/共71頁第59頁/共71頁n 支持療法，特別是機械通氣n 抗生素等第60頁/共71頁第61頁/共7