新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)

1、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征（Newborn Respiratory Distress Syndrome，NRDS）新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)教學(xué)目的與要求（一）掌握新生兒肺呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷。（二）熟悉本病的輔助檢查、治療及預(yù)防。（三）了解新生兒肺呼吸窘迫綜合征的病因及發(fā)病機(jī)理。新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解本病的臨床表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)。（二）一般介紹本病的治療要點(diǎn)，氧療、肺泡表面活性物質(zhì)（PS）替代療法等。一般介紹預(yù)防措施。一般介紹新生兒呼吸窘迫綜合征的病因與發(fā)病機(jī)制。新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)目

2、錄 定義定義 發(fā)病率發(fā)病率 病因和病理生理病因和病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 預(yù)防預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)定 義 新生兒新生兒呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征(RDS)(RDS)：是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surface，PS)，生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進(jìn)行性加重的臨床綜合征，其病理上有肺透明膜的改變，又稱肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)多見于早產(chǎn)兒胎齡愈小，發(fā)病率愈高胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡胎齡 (wks)發(fā)病率發(fā)病率 (%)28307031324055333510

3、153615PS的成分與產(chǎn)生覆覆蓋蓋肺肺泡泡表表面面P S磷脂酰膽堿磷脂酰膽堿磷脂酰甘油磷脂酰甘油鞘磷脂鞘磷脂磷脂磷脂占占80%蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)占占13%表面活性物質(zhì)蛋白表面活性物質(zhì)蛋白孕孕1820周開始產(chǎn)生，緩慢增加，周開始產(chǎn)生，緩慢增加，3536周迅周迅速增加速增加，達(dá)肺成熟水平。，達(dá)肺成熟水平。2630周前濃度很低，而后與周前濃度很低，而后與PC平行升高，平行升高，36周達(dá)高峰周達(dá)高峰，隨后下降，足月時約為高峰值，隨后下降，足月時約為高峰值的的1/2肺泡肺泡型上型上皮細(xì)胞皮細(xì)胞含量較恒定，只在含量較恒定，只在2830周出現(xiàn)小高峰周出現(xiàn)小高峰降低肺泡表面張力降低肺泡表面張力防止呼氣末肺泡萎陷防

4、止呼氣末肺泡萎陷保持保持功能殘氣量功能殘氣量穩(wěn)定穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出與磷脂結(jié)合與磷脂結(jié)合增加表面活性作用增加表面活性作用糖類糖類極少極少新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)病因和病理生理PS合成合成量愈少量愈少早產(chǎn)兒胎早產(chǎn)兒胎齡愈小齡愈小肺順應(yīng)肺順應(yīng)性愈差性愈差通氣通氣/ /血流血流降低降低低氧低氧代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛細(xì)血管通透性肺毛細(xì)血管通透性增高增高纖維蛋白纖維蛋白沉著于肺沉著于肺泡表面形成泡表面形成嗜伊紅嗜伊紅透明膜透明膜肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫加 重 氣 體加 重 氣 體彌散障礙彌散障礙抑制抑制PS合成合成

5、惡惡 性性循循 環(huán)，環(huán)，PPHNPPHN新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)正常肺病理正常肺病理N NRDSRDS肺病理肺病理進(jìn)行性加重的呼吸窘迫進(jìn)行性加重的呼吸窘迫 (12小時內(nèi)小時內(nèi))呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸急促呼吸急促鼻扇鼻扇呼氣呼氣呻吟呻吟吸氣性三凹征吸氣性三凹征發(fā)紺發(fā)紺多數(shù)生后多數(shù)生后第第2、3天病情嚴(yán)重，天病情嚴(yán)重，72小時后明顯好轉(zhuǎn)小時后明顯好轉(zhuǎn)代償潮氣量減少代償潮氣量減少增加氣道橫截面積增加氣道橫截面積呼氣時聲門不呼氣時聲門不完全開放完全開放呼吸輔助肌參與通氣呼吸輔助肌參與通氣氧合不足氧合不足減少氣流阻力減少氣流阻力滿足增加的肺擴(kuò)張壓滿足增加的肺擴(kuò)張壓提示還原血紅蛋白高于提示還原血紅蛋

6、白高于5050克克/ /升升肺內(nèi)氣體潴留肺內(nèi)氣體潴留產(chǎn)生正壓產(chǎn)生正壓防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷嚴(yán)重時：呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛嚴(yán)重時：呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛胸廓扁平胸廓扁平呼吸音減低呼吸音減低呼氣時肺泡萎陷呼氣時肺泡萎陷潮氣量小潮氣量小細(xì)濕細(xì)濕啰啰音音肺泡有滲出肺泡有滲出恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；導(dǎo)管水平恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；導(dǎo)管水平的的左向右左向右分流分流PDA臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強(qiáng)快或減慢，心前區(qū)搏動增強(qiáng), ,水沖脈；水沖脈；胸骨左緣第二肋間

7、收縮期或連續(xù)性胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭；動脈導(dǎo)管開放（PDA）新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法方法結(jié)果判定結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)泡沫試驗(yàn)患兒胃液患兒胃液1ml加加95%酒精酒精1ml，振蕩，振蕩15秒，秒，靜置靜置15分鐘分鐘沿管壁有多層泡沫表明沿管壁有多層泡沫表明PS多可多可除外除外RDS無泡沫表明無泡沫表明PS少可考慮為少可考慮為RDS兩者之間為可疑兩者之間為可疑卵磷脂卵磷脂/ /鞘磷脂鞘磷脂（L/S）值值羊水或患兒氣管吸羊水或患兒氣管吸引物中引物中L/SL/S2提示提示“肺成熟肺成熟

8、”L/S 1.52“可疑可疑”L/S 1.5“肺未成熟肺未成熟”血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬aO2降低、降低、PaCO2增高及酸中增高及酸中毒毒胸片1.1.兩肺呈兩肺呈普遍普遍性的性的透過度降低透過度降低，可見彌漫性均勻一致，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，即的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，即毛玻璃樣改變毛玻璃樣改變（見下圖）；（見下圖）；2.2.在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管（黑色）影，即氣的樹枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征支氣管充氣征（見（見下圖）；下圖）；3.3.雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界

9、均消失，即白肺白肺（見下圖）；（見下圖）； 雙肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影雙肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影NRDS胸片肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征NRDS胸片白肺白肺RDS胸片濕肺濕肺相同點(diǎn)相同點(diǎn)：1.1.表現(xiàn)為呼吸增快、重者有發(fā)紺和呻吟表現(xiàn)為呼吸增快、重者有發(fā)紺和呻吟2.2.聽診呼吸音減低，可有濕聽診呼吸音減低，可有濕啰啰音。音。不同點(diǎn)不同點(diǎn)：1.1.為為暫時性呼吸增快暫時性呼吸增快（一般（一般23天癥狀緩天癥狀緩解消失），多見于足月兒，為自限性疾病解消失），多見于足月兒，為自限性疾病2.2.多數(shù)吃奶佳、哭聲響亮及

10、反應(yīng)好多數(shù)吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好3.3.X線胸片顯示線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀，云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積斑點(diǎn)狀，云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積液）。液）。濕肺胸片生后生后2小時見雙肺細(xì)顆粒影，小時見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯右肺更明顯24小時后上述改變消失，小時后上述改變消失，肺野正常肺野正常B B組鏈球組鏈球菌肺炎菌肺炎不同點(diǎn)不同點(diǎn)：1.1.母親妊娠晚期有感染、母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭羊膜早破或羊水有臭 味史味史2.2.母血或?qū)m頸拭子母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有培養(yǎng)有B組鏈球菌生長組鏈球菌生長3.3.病程不同病程不同4.4.抗生素抗生素治療有效治療有效相

11、同點(diǎn)相同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分不易區(qū)分不同點(diǎn)不同點(diǎn)：1.1.呼吸急促通常為陣發(fā)性呼吸急促通常為陣發(fā)性2.2.患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失, ,可聞及可聞及腸鳴音腸鳴音3.3.腹部凹陷腹部凹陷4.4.胸片：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡胸片：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張縱隔向?qū)?cè)移位。影及肺不張縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝相同點(diǎn)：相同點(diǎn)：表現(xiàn)為呼吸增快、發(fā)紺表現(xiàn)為呼吸增快、發(fā)紺膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位對

12、側(cè)移位 一般 治療保溫保溫保持皮膚溫度保持皮膚溫度36.5左右左右監(jiān)測監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、血?dú)怏w溫、呼吸、心率、血壓、血?dú)獗ＷC液保證液體和營體和營養(yǎng)供應(yīng)養(yǎng)供應(yīng)第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d）糾 正 酸糾 正 酸中毒中毒逐漸增加到逐漸增加到120150ml/（d），并補(bǔ)充電解質(zhì)并補(bǔ)充電解質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)關(guān)閉動關(guān)閉動脈導(dǎo)管脈導(dǎo)管抗生素抗生素原則上不主張用，但若合并感染，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和原則上不主張用，但若合并感染，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。

13、限限制制液液體量體量口服口服布洛芬布洛芬靜脈注射靜脈注射消炎痛消炎痛考慮考慮手術(shù)手術(shù)結(jié)扎結(jié)扎糾正缺氧，改善循環(huán)，預(yù)防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道糾正缺氧，改善循環(huán)，預(yù)防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道通暢，必要時進(jìn)行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒通暢，必要時進(jìn)行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒如導(dǎo)管仍不關(guān)閉如導(dǎo)管仍不關(guān)閉新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)氧療和輔助通氣 1.吸氧：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等，維持PaO2為5080mmHg和經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）90%95% 2.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：指征：吸入氧分?jǐn)?shù)FIO20.3，PaO250mmHg或TcSO290%方法：鼻塞式最常用參數(shù)：壓力一般

14、為46cmH2O，很少超過810cmH2O。適用于輕中度NRDS。新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)氧療和輔助通氣PIPPEEPRRTI (cmH2O) (cmH2O ) (bpm) (sec) NRDS初調(diào)參數(shù)初調(diào)參數(shù) 2025 56 2530 0.30.4 調(diào)節(jié)幅度調(diào)節(jié)幅度12 12 5 0.050.1 3.常頻機(jī)械通氣指征FIO2=0.6，PaO250mmHg，或TCSO26070mmHg伴PH7.25嚴(yán)重或藥物治療無效的呼吸暫停新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)氧療和輔助通氣并發(fā)癥1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilation

15、associated pneumonia，VAP)2.肺氣漏（pulmonary air leak,PAL）3.支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD)4.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of premature，ROP)：病變早期在視網(wǎng)膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是 ROP 臨床特有體征。新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)PS替代療法PS替代替代療法療法適應(yīng)癥適應(yīng)癥常用常用PS使用方法使用方法氣管插管緩慢注氣管插管緩慢注入肺內(nèi)入肺內(nèi)預(yù)防預(yù)防RDS發(fā)生或減輕發(fā)生或減輕RDS嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度改善肺順應(yīng)性和通換氣

16、功改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)能，降低呼吸機(jī)參數(shù)已確診的已確診的RDS或產(chǎn)房內(nèi)防止或產(chǎn)房內(nèi)防止RDS的預(yù)防性應(yīng)用的預(yù)防性應(yīng)用天然型天然型PS：Infasurf（牛肺，美國）、珂立蘇（牛肺，中國）、（牛肺，美國）、珂立蘇（牛肺，中國）、Curosurf（固爾蘇）（豬肺，瑞典（固爾蘇）（豬肺，瑞典/意大利）意大利）改進(jìn)的天然型改進(jìn)的天然型PS：Survanta合成合成PS：Exosurf重組重組PS：又稱合成的天然型：又稱合成的天然型PS，目前已適用于臨床，療效較，目前已適用于臨床，療效較好，如好，如Surfaxin胎齡較小和出生體重較低，最好生后立即給予；確診胎齡較小和出生體重較低，

17、最好生后立即給予；確診RDS應(yīng)立即給予。應(yīng)立即給予。每種每種PS產(chǎn)品均有各自的推薦劑量，多數(shù)報(bào)道首次產(chǎn)品均有各自的推薦劑量，多數(shù)報(bào)道首次100200mg/kg，部分，部分RDS仍在進(jìn)仍在進(jìn)展患兒（如持續(xù)不能離氧，需要機(jī)械通氣），需使用第二劑或第三劑展患兒（如持續(xù)不能離氧，需要機(jī)械通氣），需使用第二劑或第三劑PS (100mg/kg)PS替代療法注意事項(xiàng)1.1.使用前最好拍胸片確認(rèn)氣管插管的準(zhǔn)確位置；使用前最好拍胸片確認(rèn)氣管插管的準(zhǔn)確位置；2.2.因表面活性物質(zhì)的粘滯可發(fā)生氣道阻塞，故在因表面活性物質(zhì)的粘滯可發(fā)生氣道阻塞，故在PS從呼吸從呼吸道擴(kuò)散到肺泡內(nèi)之前，應(yīng)用復(fù)蘇氣囊加壓通氣或適當(dāng)增加道擴(kuò)

18、散到肺泡內(nèi)之前，應(yīng)用復(fù)蘇氣囊加壓通氣或適當(dāng)增加機(jī)械通氣的壓力；機(jī)械通氣的壓力；3.3.應(yīng)用應(yīng)用PS后，當(dāng)朝氣量迅速增加時，應(yīng)及時下調(diào)后，當(dāng)朝氣量迅速增加時，應(yīng)及時下調(diào)PIP及及PEEP，以免發(fā)生肺氣漏；，以免發(fā)生肺氣漏；4.4.預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用PS時，因避免因氣管插管時間過長而發(fā)生低時，因避免因氣管插管時間過長而發(fā)生低氧血癥，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷。氧血癥，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷。1.1.嚴(yán)格嚴(yán)格限限制入制入液液量，并給予量，并給予利尿利尿劑劑2.2.消炎痛消炎痛 首次劑量為首次劑量為0.2mg/kg，靜脈用藥，用藥后靜脈用藥，用藥后12、24小時小時可再重復(fù)可再重復(fù)1次，每次次，每次0.1mg/kg3.3.布洛芬布洛芬 首次劑量首次劑量10mg/kg，口服，用藥后口服，用藥后24小時、小時、48小時后小時后再重復(fù)再重復(fù)1次，每次劑量次，每次劑量5mg/kg。對胎齡對胎齡27周的早產(chǎn)兒周的早產(chǎn)兒用藥應(yīng)慎重用藥應(yīng)慎重 4.4.若藥物治療后若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時，仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時，行行手術(shù)手術(shù)結(jié)扎；結(jié)扎；關(guān)閉動脈導(dǎo)管PS治療前后的胸片比較PS治療前治療前 PS治療后治療后預(yù)防早產(chǎn)預(yù)防早產(chǎn) 加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對欲行剖宮加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對欲行剖宮產(chǎn)或