(完整word版)居民死亡醫(yī)學證明(電子版)(word文檔良心出品)

1、居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書_ 省( (自治區(qū)、直轄市) )_ 市( (地區(qū)、州、盟) )_縣( (區(qū)、旗) )行政區(qū)劃代碼口口編號：死者姓名性別1 男，0 未知的性別2 女，9 未說明的性別民族國家或地區(qū)有效身份 證件類別1 身份證,2 戶口簿,3 護照4 軍官證,5 駕駛證6 港澳通行證,7 臺灣通行證9 其他法定有效證件證件 號碼年齡婚姻 狀況1 未婚,2 已婚，3 喪偶,4 離婚，9 未說明岀生 日期年 月日文化 程度1 1 研究生,2,2 大學,3,3 大專4 4 中專,5,5 技校,6,6 高中7 7 初中及以下個人身份11 公務員，13 專業(yè)技術人員，17 職員21 企業(yè)管理者,2

2、4 工人，27 農(nóng)民,31 學生 37 現(xiàn)役軍人，51 自由職業(yè)者，54 個體經(jīng)營者70 無業(yè)人員，80 離退休人員，90 其他死亡日期年 月日時 分死亡 地點1 1 醫(yī)療衛(wèi)生機構,2,2 來院途中,3,3 家中4 4 養(yǎng)老服務機構,9,9 其他場所,0,0 不詳死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后 4242 天內(nèi)1 是，2 否生前 工作單位戶籍 地址常住 地址可聯(lián)系的 家屬姓名聯(lián)系 電話家屬住址 或工作單位致死的主要疾病診斷疾病名稱(勿填癥狀體征)發(fā)病至死亡大概間隔時間I.(a)I.(a)直接死亡原因(b)(b) 引起(a)(a)的疾病或情況(c)(c)引起(b)(b)的疾病或情況(d)(d)引

3、起(c)(c)的疾病或情況II.II.其他疾病診斷(促進死亡，但與 導致死亡無關的其他重要情況)生前主要疾病 最高診斷單位1 三級醫(yī)院,2 二級醫(yī)院,3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務機構，4 村衛(wèi)生室,9 其他醫(yī)療衛(wèi)生機構，0 未就診生前主要疾病最高診斷依據(jù)1 尸檢,2 病理,3 手術,4 臨床+理化 5 臨床，6 死后推斷,9 不詳醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生 機構蓋章填表日期：年月日死亡調(diào)杳記錄死者生前病史及癥狀體癥：死者生前病史及癥狀體癥：以上情況屬實，被調(diào)查者簽字：被調(diào)查者 姓名與死者 關系聯(lián)系 電話聯(lián)系地址 或工作單位死因推斷調(diào)查者簽名調(diào)查日期年月日注：此表填寫范圍為在家、養(yǎng)老服務機構、其他場所正常

4、死亡者；被調(diào)杳者應為死者近親或知情人；調(diào)杳時應出具以下資料：被調(diào)杳者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡.( (以下由編碼人員填寫) )根本死亡原因：ICDICD 編碼：居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書行政區(qū)劃代碼口口編號：居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書行政區(qū)劃代碼口口編號：居民死亡殯葬證死者 姓名性別民族國家或 地區(qū)年齡身份證件 類別證件 號碼常住 地址岀生 日期年 月曰死亡 日期年 月曰死亡 地點死亡 原因家屬 姓名聯(lián)系 電話家屬住址 或單位醫(yī)師 簽名民警 簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構蓋章年月日派岀所意見（蓋章）年月日注：死者家屬持此聯(lián)到公安機關辦理戶籍注銷手續(xù)；無醫(yī)師及民

5、警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機構及派出所蓋章無效。第二聯(lián)公安機關保存死者 姓名性別民族國家或 地區(qū)年齡身份證件 類別證件 號碼常住 地址岀生 日期年 月曰死亡 日期年 月曰死亡 地點死亡 原因家屬 姓名聯(lián)系 電話家屬住址 或單位醫(yī)師 簽名民警 簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構蓋章年月日派岀所意見（蓋章）年月日注：死者家屬持此聯(lián)到公安機關簽章；無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機構及派出所蓋章無效；死于救治機構以外的死亡原因后推斷。第三聯(lián)死者家屬保存行政區(qū)劃代碼口口編號：基層公共衛(wèi)生工作記錄本第6頁中關于死亡證明書第四聯(lián)，名稱印錯了，內(nèi)容準確。應該是 第四聯(lián)：殯葬管理部門保存。死者 姓名性別民族國家或 地區(qū)年齡身份證件 類別證件 號碼常住 地址岀生 日期年 月 日死亡 日期年 月 日死亡 地點死亡 原因家屬 姓名聯(lián)系 電話家屬住址 或單位醫(yī)師 簽名民警 簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構蓋章年月日派岀所意見（蓋章）年月日注： 死者家屬持