發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展模式

1、研究簡報(bào)第1期（總第1期）城市研究院衛(wèi)生強(qiáng)區(qū)課題組 2015年6月16日國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展模式及對朝陽區(qū)啟示摘要：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是意義重大的民生工程。由于社會制度、政治意愿、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會價(jià)值取向的不同，各國都形成了符合自身發(fā)展實(shí)際的醫(yī)療衛(wèi)生體制，特別是一些發(fā)達(dá)國家形成了特色鮮明的、具有典型代表意義的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展模式。合理借鑒這些國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展模式的成功做法，規(guī)避其在發(fā)展中可能導(dǎo)致諸多問題的不利做法，并積極參考國外醫(yī)療衛(wèi)生體制未來的發(fā)展趨勢，對于朝陽區(qū)深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、推動衛(wèi)生強(qiáng)區(qū)建設(shè)具有重要意義。一、國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展主要模式20世紀(jì)以

2、來，隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展以及人們對于健康素質(zhì)重視程度的不斷提高，大多數(shù)國家都根據(jù)本國國情，相繼建立了形式、內(nèi)容、水平不同的醫(yī)療衛(wèi)生體制，特別是一些發(fā)達(dá)國家建立了各具特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制，值得我們深入的思考和研究。（一）英國英國是典型的政府主導(dǎo)型醫(yī)療衛(wèi)生體制，是福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要代表。英國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（NHS）負(fù)責(zé)管理醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)事務(wù)，醫(yī)療服務(wù)和藥品的支付方和提供方都由政府直接提供經(jīng)費(fèi)、控制和經(jīng)營。英國實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障體系將全體人口納入風(fēng)險(xiǎn)集合。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來源是國家財(cái)政撥款，占整個(gè)衛(wèi)生費(fèi)用的80%左右。除處方藥和牙醫(yī)服務(wù)之外，醫(yī)療服務(wù)幾乎是免費(fèi)的，醫(yī)療服務(wù)體系在全國范圍可分為三

3、級，包括社區(qū)醫(yī)療、全科診所和綜合性全科醫(yī)院及?？漆t(yī)院，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是最具特色和代表性的，突出了英國醫(yī)療衛(wèi)生體系注重預(yù)防保健和廣泛覆蓋的特點(diǎn)。英國國家衛(wèi)生發(fā)展模式的主要特征：1.合理配置資源。由于在英國嚴(yán)格實(shí)施了社區(qū)“守門人”制度，并且以法律法規(guī)的形式固定了居民與GP 之間的關(guān)系，使得大部分健康問題在這個(gè)層面得以識別、分流，并通過預(yù)防手段得以控制，充分合理利用了醫(yī)療資源。2.覆蓋面廣和基本免費(fèi)的特性，保障了人人公平享有初級衛(wèi)生保健。由政府直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)(或低價(jià)收費(fèi))服務(wù)，企業(yè)和個(gè)人基本沒有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這在很大程度上保證了社會公平，同時(shí)也保

4、證了弱勢群體的基本醫(yī)療保障。這一點(diǎn)是英國醫(yī)療保險(xiǎn)模式所特有的優(yōu)點(diǎn)。3.降低衛(wèi)生總費(fèi)用。由于由政府預(yù)算決定總支出，政府對機(jī)器設(shè)備、新型技術(shù)開發(fā)和傳播的投資嚴(yán)格控制和管理，使全社會的衛(wèi)生總費(fèi)用保持在較低水平，同時(shí)也由于政府決定的總支出，可以集中力量辦大事，在國際交流中政府部門出面代表整個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系可以占據(jù)更有利的優(yōu)勢地位。4.應(yīng)急機(jī)制靈敏度高。在面對緊急突發(fā)事件時(shí)，NHS 系統(tǒng)短期就能集中大量資金和人員投入到突發(fā)事件的處理中，保證了應(yīng)對突發(fā)事件的高效性。同時(shí)在面對傳播范圍較廣的疾病時(shí)，能夠進(jìn)行快速反應(yīng)和統(tǒng)一調(diào)配，為全國民眾提供及時(shí)有效的治療和健康指導(dǎo)，這在很大程度上降低了患病幾率，提高了治

5、愈率，保證了民眾的生命安全。NHS雖然成效顯著，但是像所有的國有化產(chǎn)業(yè)一樣，NHS體制深受壟斷之苦，官僚主義、機(jī)構(gòu)龐大、效率低下，缺乏競爭和創(chuàng)新，缺乏人性化，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過重。為解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率問題，英國政府自上世紀(jì)90年代起進(jìn)行了一系列改革。改革的重點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生的提供方式，引入私人資本、形成競爭機(jī)制，改變醫(yī)療衛(wèi)生投入由政府單方面負(fù)擔(dān)的局面。例如，創(chuàng)建全科醫(yī)生基金持有者（GPFH），代理其注冊患者購買某些醫(yī)療服務(wù)，形成醫(yī)療服務(wù)支付方和提供方相互制約的局面；建立私人籌資計(jì)劃（PFI）和醫(yī)院星級評審制度等。從目前的情況看，如果英國不解決“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”資金籌集分配和醫(yī)護(hù)人員短缺的問題，矛

6、盾還是很難緩解。（二）美國美國的醫(yī)療衛(wèi)生體制是國際上最具市場導(dǎo)向的模式，是自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)的典型代表。所謂“美國模式”，就是市場主導(dǎo)一切。以市場化為主導(dǎo),但又不忽視政府的作用，美國的醫(yī)療服務(wù)體制與其他西方國家不同,是以民間的私營醫(yī)療與保險(xiǎn)為主,政府輔以對特殊群體的社會醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)助。美國的醫(yī)療衛(wèi)生支付體系由聯(lián)邦政府、雇主和個(gè)人共同構(gòu)成，以商業(yè)保險(xiǎn)為主，聯(lián)邦政府和州政府資助的公立醫(yī)療保險(xiǎn)為輔。公民個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用由參加商業(yè)保險(xiǎn)而來，聯(lián)邦政府主要保證殘疾人、老年人、低收入者和失業(yè)者能享有一定的醫(yī)療保障。美國的醫(yī)療服務(wù)提供方也以市場為主，非營利性和私立醫(yī)院達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)半數(shù)以上，市場化程度非常高。美國

7、模式的主要特征：1.高度市場化。在美國，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，按市場原則自由經(jīng)營。政府只負(fù)責(zé)老年人和貧困者的醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)主要由個(gè)人和企業(yè)負(fù)擔(dān)，政府基本不負(fù)擔(dān)有相當(dāng)多低收入的小企業(yè)雇員、個(gè)體勞動者和農(nóng)民家庭享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)。2.醫(yī)院所有制多元化。主要有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。公立醫(yī)院有政府辦的；私立醫(yī)院有社團(tuán)辦的，教會辦的，股份制辦的，也有私人個(gè)體辦的。這樣在一定程度上減輕了政府的資金投入，推動了社會醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展。3.醫(yī)療保險(xiǎn)種類繁多，購買形式不同，享受醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目也不同。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行公私結(jié)合。退休之前主要是個(gè)人或雇用單位購買醫(yī)療保險(xiǎn)，老人退休后可享受政府的基本醫(yī)療照顧，

8、基本是公益性。大概有15的人群沒有醫(yī)療保險(xiǎn).絕大多數(shù)是窮人和新移民，這部分人群可以通過急診途徑解決就醫(yī)問題。根據(jù)美國法律，對急病、重病、事故，不論身份，不論有無保險(xiǎn)，同樣會得到救助治療。美國市場主導(dǎo)的醫(yī)療體制有優(yōu)勢，同時(shí)也存在諸多弊端：自由市場化運(yùn)作的同時(shí)，政府的公共管理職能發(fā)揮不到位，醫(yī)療服務(wù)欠缺公平性和可及性。且美國的衛(wèi)生總費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用或總費(fèi)用占GDP的比例均為全世界最高。上世紀(jì)80年代開始，美國逐步進(jìn)行了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。近年來，美國醫(yī)療改革的主流思想發(fā)展為提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，擴(kuò)大社會醫(yī)療覆蓋面,為全美公民提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)。奧巴馬政府的醫(yī)療改革政策強(qiáng)調(diào)建立單一給付制度，政府保證全

9、民享有醫(yī)療保險(xiǎn)。承諾為雇主的巨額醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)償，實(shí)質(zhì)上是政府為原本由公司或者個(gè)人支付的保費(fèi)買單，最終讓納稅人均攤?？梢姡绹尼t(yī)療衛(wèi)生體制改革越來越強(qiáng)調(diào)政府的公共管理和調(diào)控職能。（三）加拿大加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生體制，其建立時(shí)間比英國和美國稍晚，是在汲取英國福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論建立起來的制度和美國自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)理論市場運(yùn)作建立起來的制度兩者優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)計(jì)而建立起來的，具有“后發(fā)優(yōu)勢”。加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心是醫(yī)療保障制度，它是加拿大五大社會保障項(xiàng)目之一。加拿大90%的醫(yī)院住院費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及75%的衛(wèi)生總費(fèi)用由稅收支付。其醫(yī)療衛(wèi)生支出占國民總收入的10%，每人每年2257美元，其中70

10、%由政府支付。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由私立醫(yī)院和診所提供。加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制較其他國家（如美國）的優(yōu)異之處在于：能覆蓋所有國民，能以更低的總成本、更低的行政管理費(fèi)用，獲得更好的健康狀況指標(biāo)，能使國民和衛(wèi)生工作者有更多選擇，付出更短的排隊(duì)時(shí)間。具體來說，加拿大醫(yī)療保障制度具有以下特點(diǎn)：1.普遍性。保健計(jì)劃覆蓋100%的被保人口，保證人們有同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和條件。2.全面性。保證醫(yī)院和醫(yī)生提供所有的必要醫(yī)療服務(wù)。3.可及性。以同等條件提供合理、通暢的途徑以保證醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)；4.方便性。當(dāng)居民搬到加拿大其他省份居住或外出，包括國外旅游，醫(yī)療保健均能覆蓋。5.公共的管理機(jī)構(gòu)。各省衛(wèi)生保健計(jì)劃由一個(gè)公共的、

11、省政府直屬的非盈利機(jī)構(gòu)管理和實(shí)施。加拿大醫(yī)療保健制度在西方發(fā)達(dá)國家都被稱得上是醫(yī)療保障的典范,曾經(jīng)是許多國家效仿與稱羨的對象。但是,由于全民免費(fèi)醫(yī)治所帶來的便利,加拿大也出現(xiàn)了對于其優(yōu)越的醫(yī)療保健制度濫用的問題。無病呻吟,慢病急診,使得加拿大的醫(yī)療開支成本大幅度上漲,而真正的患者卻尋醫(yī)難,看病難。就診等候時(shí)間延長則是造成目前醫(yī)患關(guān)系緊張的主要根源。另外,在醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行中也存在許多問題,如基層設(shè)備老舊、大量醫(yī)護(hù)人員外流,進(jìn)一步加重了加拿大醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān);缺乏長期發(fā)展計(jì)劃、醫(yī)師與護(hù)士的訓(xùn)練與留用缺乏足夠的資金投入等。同時(shí),服務(wù)方式的改變、資金的緊張、人口老齡化和新技術(shù)的高花費(fèi),又促使這些問題的惡化

12、。 （四）新加坡新加坡是一個(gè)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的城市國家，人均國民生產(chǎn)總值居于世界前列。新加坡醫(yī)療衛(wèi)生管理體系主要由衛(wèi)生部及其直屬的健康促進(jìn)局和衛(wèi)生科學(xué)局組成。衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行注冊、認(rèn)證和管理，健康促進(jìn)局主要負(fù)責(zé)疾病預(yù)防和健康教育工作，衛(wèi)生科學(xué)局主要負(fù)責(zé)藥品及保健品等的管理。從供給的角度來看，新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由三方負(fù)責(zé)提供，簡稱“3P模式”。第一個(gè)P，政府出資創(chuàng)辦的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（public);第二個(gè)P，私人或民間資金創(chuàng)辦的競爭性、贏利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（private);第三個(gè)P，社會人士和福利團(tuán)體（people)。新加坡強(qiáng)調(diào)國家衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ), 在新加坡，

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為兩層“兩級醫(yī)療網(wǎng)”:底層的是社區(qū)醫(yī)院和一般診所,上層屬于綜合性或?qū)？菩缘拇筢t(yī)院。前者負(fù)責(zé)基礎(chǔ)性保健服務(wù),后者負(fù)責(zé)綜合醫(yī)療服務(wù)。新加坡衛(wèi)生服務(wù)體制的特點(diǎn)：1.鼓勵(lì)自由競爭，營造公平的發(fā)展環(huán)境。新加坡政府鼓勵(lì)競爭并保護(hù)競爭，既不給予非營利性醫(yī)院以任何的特殊優(yōu)惠政策，也不給予各種營利性醫(yī)院各種不公平的限制，讓病人擁有自由擇“醫(yī)”的充分權(quán)利。新加坡的醫(yī)療服務(wù)大都以收費(fèi)價(jià)格作杠桿，把病人分類引導(dǎo)到最適合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行診治。2.通過優(yōu)惠措施，鼓勵(lì)居民到社區(qū)醫(yī)院就診。政府為鼓勵(lì)居民到社區(qū)首診，充分發(fā)揮社區(qū)作用，對于那些社區(qū)首診轉(zhuǎn)入大醫(yī)院的患者給予10%20%的優(yōu)惠，而對于直接到大醫(yī)院首診者則額

14、外加價(jià)，因此從經(jīng)濟(jì)利益上引導(dǎo)人們首先進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院，緩解大醫(yī)院的診療壓力。3.推動“三保”體系建設(shè)，構(gòu)建較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。第一是保健儲蓄(Medisave)。這是一項(xiàng)全國性的醫(yī)藥儲蓄計(jì)劃。他們將員工每月的部分收入按6%8%的比例儲存起來(不同年齡支付的比例不同),而對個(gè)體勞動者，則只有年收入達(dá)到新元以上的人才為該帳戶儲蓄。該項(xiàng)儲蓄繳納款項(xiàng)存入每個(gè)人的個(gè)人帳戶,用來支付戶頭持有人及其直系親屬的住院費(fèi)。第二是健保雙全計(jì)劃(Medishield)。設(shè)立于1990 年,這是一種重病保險(xiǎn)計(jì)劃。其目的是彌補(bǔ)保健儲蓄不足以應(yīng)付重病病人醫(yī)療費(fèi)用的缺口,確保投保人在患上重病或長期疾病時(shí)能夠應(yīng)付龐大的醫(yī)藥開銷

15、。第三是保健基金(Medifund)。設(shè)立于1993 年，是一項(xiàng)由政府出資立的帶有“兜底”性質(zhì)的保健信托基。它主要使用利息收入?yún)f(xié)助貧困病人支付醫(yī)療費(fèi)用,以確保每個(gè)人不論經(jīng)濟(jì)狀況如何,都能獲得良好的基本醫(yī)藥服務(wù)。其實(shí)質(zhì)是通過政府“買單”為貧病者提供“安全網(wǎng)”。（五）日本日本的醫(yī)院絕大多數(shù)為非盈利性，由國家或地方政府投入建設(shè)，醫(yī)院的投入70%來自于醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人支付部分，30%來自政府的補(bǔ)貼，補(bǔ)貼主要用于大型醫(yī)療儀器設(shè)備的購置、建筑維修和彌補(bǔ)醫(yī)院經(jīng)營赤字。從上個(gè)世紀(jì)60年代起，日本就建立了覆蓋全體國民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為兩大類，一類被雇用者保險(xiǎn)或稱之“職工健康保險(xiǎn)”，其中可分為共

16、濟(jì)組合保險(xiǎn)、組合掌管保險(xiǎn)、政府掌管保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)等占65.9%；另一類是國民健康保險(xiǎn)，主要是農(nóng)業(yè)人口、退休老人、自由職業(yè)者，其可分為市町村國保、組合國保2種，占34.1%。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)來源，個(gè)人按收入的8%繳納，不足部分由國家及地方財(cái)政補(bǔ)貼，凡參加醫(yī)療保險(xiǎn)者均可報(bào)銷一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，大部分為80%至90%，自付10%至20%，家屬可報(bào)銷70%至80%。日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有以下的特點(diǎn)：1.以全民強(qiáng)制性加入的公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主。在日本，醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性的保險(xiǎn)制度，所有日本人和有合法拘留資格的外國人都必須加入不同形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。2.醫(yī)療信用體系透明。日本政府提倡醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息公開，醫(yī)生和醫(yī)

17、院應(yīng)公開各種信息，以便使病人更容易了解醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其提供的醫(yī)療服務(wù)的情況。信息公開能夠?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和病人選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供更好的依據(jù)。3.建立護(hù)理保險(xiǎn)制度。針對老齡化日益嚴(yán)重的情況，日木政府于2000年4月起實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)制度。該制度是由市、田丁、村一級政府管理和運(yùn)營的。具體方法是:對40歲以上的人員實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)強(qiáng)制繳費(fèi)，在護(hù)理保險(xiǎn)基金中，個(gè)人繳費(fèi)部分為50% ,國家稅金負(fù)擔(dān)50%其中65歲以上者的個(gè)人繳費(fèi)部分在其年金(相當(dāng)于中國的退體金、養(yǎng)老金)中扣除:40-64歲人口在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)(如果是企業(yè)從業(yè)人員，由企業(yè)和個(gè)人各承擔(dān)一半)。而國家負(fù)擔(dān)的50%由中央

18、政府承擔(dān)25%，都道府縣地方政府承擔(dān)12.5% ,市叮村承擔(dān)12.5%。護(hù)理項(xiàng)目有家訪護(hù)理、巡回護(hù)理、短期護(hù)理、送特殊養(yǎng)老設(shè)施護(hù)理等，護(hù)理費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和國庫各負(fù)擔(dān)一半。近年來，雖然日本的經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入低迷時(shí)期，但是國民醫(yī)療費(fèi)（相當(dāng)于我國的衛(wèi)生總費(fèi)用，但是計(jì)算方法不同）卻急速增長，老年人的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)占總醫(yī)療費(fèi)用的三分之一，是醫(yī)療費(fèi)用增長的主要原因。醫(yī)療費(fèi)用的增長又使醫(yī)療保險(xiǎn)者出現(xiàn)財(cái)政赤字、導(dǎo)致運(yùn)營危機(jī)，而且伴隨著高齡社會的加劇、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的需求越來越高，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體制、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度上的問題逐漸暴露出來。二、國外醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展模式總結(jié)及未來發(fā)展

19、趨勢分析綜觀全世界191個(gè)主權(quán)國家，沒有任何兩個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制是完全一致的，體制的建立與發(fā)展取決于一國國民的核心價(jià)值觀。世界各國學(xué)者在開展醫(yī)療衛(wèi)生體制比較研究中，根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)劃分，歸類出不同模式。有的將經(jīng)合組織國家分為三種類型：國家衛(wèi)生服務(wù)模式（以英國為代表）、社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式（以德國、加拿大為代表）和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（以美國為代表）。也有的按保險(xiǎn)責(zé)任來劃分：自費(fèi)模式、自愿保險(xiǎn)、強(qiáng)制保險(xiǎn)和政府公共服務(wù)模式等?？傮w上看，發(fā)達(dá)國家由于經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)，多趨向于政府規(guī)劃干預(yù)，整體安排；發(fā)展中國家市場化程度較高，主要是由于政府能力有限。總體來看。全球醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大趨勢是由政府規(guī)劃干預(yù)和市場化兩極向

20、中間發(fā)展，注重公平，但同時(shí)也要兼顧效率，如加拿大和德國的醫(yī)療衛(wèi)生體制。（一）國外醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展模式總結(jié)目前發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展模式各有優(yōu)勢，但是在各自的運(yùn)行過程中也出現(xiàn)了不同程度的問題?？偨Y(jié)每個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，大致有以下幾點(diǎn)：1.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不能脫離國家的文化、經(jīng)濟(jì)和政治基礎(chǔ)。醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的形成與發(fā)展在不同國家和同一個(gè)國家的不同時(shí)期是不同的，它取決于該國的文化、經(jīng)濟(jì)、政治背景。以美國和英國為例，兩國同文、同種、同一社會制度，但醫(yī)療衛(wèi)生體制卻存在明顯差異。美國是一個(gè)移民國家，以自由、獨(dú)立、平等為主要價(jià)值觀，三權(quán)分立的議會制度以及聯(lián)邦制的國體，決定了美國沒有形成一

21、個(gè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生體系。而英國人的文化價(jià)值觀受福音主義影響深遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)體制方面受凱恩斯主義影響，重視國家對經(jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)作用，因此英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制逐步發(fā)展為政府主導(dǎo)模式。2.醫(yī)療保障制度兼顧公平與效率，促進(jìn)覆蓋范圍不斷拓寬。醫(yī)療保障制度中的國家干預(yù)有利于保證公平性，市場化則較好地保證效率，各國醫(yī)療保障制度的改革首先是在公平與效率間進(jìn)行平衡。德國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)改革增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)比例；而美國則推行由單一機(jī)構(gòu)（政府）提供醫(yī)療服務(wù)所需資金，逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保障覆蓋范圍在人口數(shù)量上不斷擴(kuò)大。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍是發(fā)達(dá)國家中最低的，也達(dá)到85%以上，實(shí)行國家或社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的英、法兩國則覆蓋了

22、全社會90%以上的人口。醫(yī)療保障程度也逐步提高，藥品的報(bào)銷范疇不斷擴(kuò)大，英、法兩國90%以上的處方藥乃至全部處方藥品均列入保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。3.醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障合二為一，重在提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。無論是政府主導(dǎo)型的英國醫(yī)療制度，還是市場主導(dǎo)型的美國醫(yī)療制度，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障呈現(xiàn)出逐步統(tǒng)一的管理模式，如NHS,HMO等。這種模式保證了醫(yī)療服務(wù)的籌資和支付由同一部門管理，減少管理摩擦和成本，有利于提高醫(yī)療資源的使用效率和服務(wù)質(zhì)量。4.形成新的利益機(jī)制，控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲。世界各國人口老齡化的趨勢愈加普遍，人們的醫(yī)療需求日益提高，各國的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷增加。高額的醫(yī)療費(fèi)用是各國進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改

23、革的主要動力。由于醫(yī)療衛(wèi)生體制的差異，各國控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的手段各不相同?？傮w來看，醫(yī)療服務(wù)的支付方式逐步向政府和個(gè)人共同承擔(dān)的方向發(fā)展；醫(yī)療服務(wù)的提供方式引入競爭和監(jiān)管，形成利益制約關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員節(jié)約使用醫(yī)療費(fèi)用。5.推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理革新，通過競爭提高服務(wù)質(zhì)量。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家醫(yī)療衛(wèi)生體系中的重要作用，各國均將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革作為重點(diǎn)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集約發(fā)展和科學(xué)管理是改革的普遍方式，通過引入專業(yè)管理公司和第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)院的規(guī)?；?、集團(tuán)化發(fā)展以及專業(yè)化分工，提高了醫(yī)療服務(wù)供給的效率。將改革目標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員利益機(jī)制結(jié)合，而不是單靠行政強(qiáng)制執(zhí)行。（二）國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展趨

24、勢分析盡管各國社會制度不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大，但在醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展過程中，呈現(xiàn)出一些共同的規(guī)律和趨勢。1.醫(yī)療衛(wèi)生體制成為國家基本制度的重要組成部分。英國、加拿大等國家的衛(wèi)生體制，成為其國家形象的重要標(biāo)志。目前，在世界衛(wèi)生組織190多個(gè)成員國中，除美國以外的所有高收入國家、60的中高收入國家、40的中低收入國家、10的低收入國家，共約90個(gè)國家建立了全民覆蓋的健康保障制度。其他國家也把醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)作為改善居民健康的重要戰(zhàn)略任務(wù)，明確為政府的一項(xiàng)重要責(zé)任。2.注重公平和效率的統(tǒng)一、發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。國民的健康公平是一個(gè)國家社會公正公平的基礎(chǔ)。由于健康關(guān)系到生命安全和人的全面發(fā)展，沒有健康

25、的公平就談不上其他方面的公平。因此，各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制的建設(shè)和發(fā)展中，都把維護(hù)公平性放在首要位置上。同時(shí)，各國也注重提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，防止醫(yī)療資源浪費(fèi)，使有效的資源發(fā)揮更大的作用。在實(shí)現(xiàn)公平和效率統(tǒng)一的過程中，一般都堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引入市場機(jī)制相結(jié)合。政府的主導(dǎo)作用主要體現(xiàn)在基本制度建設(shè)、衛(wèi)生籌資、服務(wù)組織和服務(wù)監(jiān)管等方面。市場機(jī)制的作用主要體現(xiàn)在提高衛(wèi)生籌資使用效率、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性以及滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)方面。從整體趨勢來看，各國政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的參與范圍日益擴(kuò)大，干預(yù)程度日益增強(qiáng)，調(diào)控手段日益多樣化。3.公共籌資越來越成為重要的衛(wèi)生籌資手段。一般來說，一個(gè)國家的公共籌資水平應(yīng)與經(jīng)

26、濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，公共籌資水平就越高。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料，2003年，在世界低收入、中低收入、中高收入和高收入國家中（不含美國），公共籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例分別為29、48、58和76，個(gè)人付費(fèi)在衛(wèi)生籌資中的比例相應(yīng)減少，主要作為控制過度服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的手段。2003年在世界衛(wèi)生組織191個(gè)成員國中，有118個(gè)國家的衛(wèi)生籌資以公共為主，占62；私人籌資為主的國家只占38。在公共籌資中，稅收籌資日益發(fā)揮重要的作用。4.不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：一是堅(jiān)持預(yù)防為主，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體制建設(shè)，資金撥付向預(yù)防保健領(lǐng)域傾斜。二是重視發(fā)展以社區(qū)衛(wèi)生為基礎(chǔ)的基本

27、衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)衛(wèi)生服務(wù)的普惠性和公平性，維護(hù)社會民眾的公共衛(wèi)生權(quán)益。三是發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)兩大體系，兩者之間建立雙向轉(zhuǎn)診制度，疏導(dǎo)病人就醫(yī)流向，控制醫(yī)藥費(fèi)用。四是維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)，控制趨利行為。五是積極引導(dǎo)社會資金，發(fā)展私立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足社會多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。六是鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作伙伴和公平競爭關(guān)系。5.嚴(yán)格控制藥品價(jià)格和費(fèi)用。為了控制醫(yī)藥企業(yè)過分追求利潤的傾向，有些國家采取控制藥廠利潤率的辦法，以干預(yù)藥品價(jià)格，有些國家對藥品流通實(shí)行嚴(yán)格管理，建立非營利性的國有獨(dú)資公司采購配送藥品。1975年，世界衛(wèi)生組織向成員國倡導(dǎo)建立以基本藥物為核心的國家藥

28、品政策，保障居民使用到安全有效、價(jià)格低廉的藥品。到1990年，全球已經(jīng)有156個(gè)國家制定了基本藥品目錄，并制定一系列的政策措施保證基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)及合理使用，以控制藥品費(fèi)用。2005年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了最新基本藥物目錄，包括312種藥物，以滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求，要求各國政府采取有效的政策措施，提高基本藥物的可及性，低價(jià)或免費(fèi)向居民提供基本藥物。6.政府對醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)行綜合性行政管理體制。各國政府的衛(wèi)生行政管理職能一般由衛(wèi)生部綜合履行，其職能涵蓋公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、食品藥品、醫(yī)療保險(xiǎn)、生殖健康、婦幼保健、醫(yī)療救助以及職業(yè)病和國境衛(wèi)生檢疫等方面。在衛(wèi)生行政管理中注意合理劃分中央和地方職能，發(fā)揮

29、中央和地方積極性，疾病預(yù)防控制和公共衛(wèi)生監(jiān)督等多屬于中央職責(zé)，而醫(yī)療服務(wù)提供多由地方政府承擔(dān)，以適應(yīng)政府加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生管理的需要，力求符合現(xiàn)代公共管理的要求和統(tǒng)一、高效的原則。7.健全衛(wèi)生法制，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)。很多國家在憲法中明確規(guī)定公民的基本健康權(quán)利，明確政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，依法建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生體制。德國1883年的法定疾病基金法、英國1946年的國家衛(wèi)生服務(wù)法、墨西哥1984和2003年的衛(wèi)生基本法、加拿大1984年的衛(wèi)生法等，都是通過國家立法逐步建立覆蓋全民的健康保障制度。衛(wèi)生行政部門在法律賦予的職權(quán)范圍內(nèi)開展管理和監(jiān)督工作，強(qiáng)調(diào)依法行政，維護(hù)公眾健康權(quán)益。三、國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展模式

30、對于朝陽區(qū)的啟示國外發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展模式大多形成較早，在這些年的發(fā)展中優(yōu)勢和弊端也逐步顯現(xiàn)，一些國家也針對存在的問題對于自身的發(fā)展模式進(jìn)行了后續(xù)的改革與完善。對于朝陽區(qū)來說，推進(jìn)衛(wèi)生強(qiáng)區(qū)建設(shè)是一項(xiàng)長期的、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到朝陽區(qū)未來的長遠(yuǎn)發(fā)展。因此，朝陽區(qū)在推進(jìn)衛(wèi)生強(qiáng)區(qū)的過程中要著力于推動規(guī)劃設(shè)計(jì)和具體措施的科學(xué)性和長遠(yuǎn)性，以此來避免將來可能會出現(xiàn)的諸多問題。而國外發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和未來發(fā)展趨勢分析對于朝陽區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展意義重大，有助于朝陽區(qū)明確需要重點(diǎn)解決的問題。1.要堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生投入與地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展在很大程度上依賴于政府醫(yī)療衛(wèi)生投入，但是政府醫(yī)療衛(wèi)生投入并不是越多越好，而是要和地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平保持一致，有多大的財(cái)政收入就做多大程度的醫(yī)療衛(wèi)生，既不能超前發(fā)展，也不能滯后發(fā)展。過于超前，則可能陷入高福利國家財(cái)政負(fù)擔(dān)過重的陷阱之中，最終反過來制約醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展。過于滯后，則不利于滿足群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，影響地區(qū)和諧穩(wěn)定。因此，只有醫(yī)療衛(wèi)生投入與地區(qū)發(fā)展水平相適應(yīng)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的科學(xué)發(fā)展與可持續(xù)發(fā)展，也才能保證廣大人民群眾的醫(yī)療保障水平不斷提高。2.要堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有自身特殊的屬性，一方面其公益性的社會屬性要求政府必須承擔(dān)