病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度

1、病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度1病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求1、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫文 字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。2、 書寫病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師（含簽名）時(shí) 使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。3、 病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無 正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、 病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯(cuò)字上,并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋 或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。5、 除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用

2、期醫(yī) 務(wù)人員書寫并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外，書寫病歷者必須是擁有執(zhí) 業(yè)資格,并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員：系指醫(yī)療、 護(hù)理大中專學(xué)校的在校學(xué)生，進(jìn)入 本院臨床實(shí)習(xí)的人員。包括本科、大學(xué)專科、中專等在讀生。無 論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均不具有在本院 合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。試用期醫(yī)務(wù)人員:指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，依法到本院試用工作的 人員,無論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均尚未取得在 本院人才流動(dòng)執(zhí)業(yè)務(wù)資格。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員:指已取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，并 在原工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員，在本院進(jìn)修期間,除本院在接受其進(jìn)修時(shí)專門機(jī)構(gòu)（所進(jìn)修

3、科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人 員辦公室等）考核合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后 書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊(cè)登記，在本院具 有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。6、 上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，使用紅墨水，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提 下,在空白處書寫，注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。7、 醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入 院后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者，記錄至少每天一 次；病重者每日或隔日一次，最長(zhǎng)不得超過3天;對(duì)一般患者至少5天記錄一次。畐U主任醫(yī)師以上查房每周12次。8“因搶救急?；?/p>

4、者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適 用于門診及住院病歷書寫。9、 對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本 人簽字的同時(shí)，可要求其近親屬或法寶代理人簽字?；炞秩耸?文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。10、 實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高 風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知 患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄，基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的，由患者的法定代理人或者 關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先 必須取得患者同意委托書

5、。11、本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 的相關(guān)規(guī)定。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁：(3)出院記錄(死亡記錄);(4)住院病歷； (5)病程記錄(包括首次入院記錄，日常病程記錄，上級(jí)醫(yī)師 查房記錄，疑難病例討論記錄，交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)，搶 救記錄,會(huì)診記錄，術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸 血同意書；(7)麻醉同意書;(8)手術(shù)同意書;(9)術(shù)前小結(jié)單;(10)術(shù)前 討論記錄單;(11)麻醉記錄單;(12)手術(shù)記錄單;(13)手術(shù)護(hù)理記錄 單；(14)病程報(bào)告單；(15)會(huì)診單;(16)特殊檢查,治療知情同

6、意書;(17)特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單；(18)臨時(shí)醫(yī)囑單;(19)長(zhǎng)期醫(yī)囑單;(20)護(hù)理記錄單;(21)體溫單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明:1、 本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷，系根據(jù)病歷書定基本規(guī)范規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容，結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定。本格式可作為通用格式，特殊?？瓶筛鶕?jù)具體情況予以調(diào)整，如外科、婦科等可根據(jù)其?？铺攸c(diǎn)另 加?？企w檢情況。2、 眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫，陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤3、 主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉患者住院的主要癥 狀、病變部位、性質(zhì)

7、及時(shí)間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名 詞,但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。4、 現(xiàn)病史包括:起病情況:如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀:時(shí)間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有:全斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過:患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī) 構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。一般情況:發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變 化等。5、 凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相 應(yīng)的代碼，如選擇“無”或“正?！?，則其后橫線處不需描述，如選 擇“有”或“異?！钡?，則在橫線處予以相應(yīng)

8、的描述。6、 住院病歷的項(xiàng)目和內(nèi)容要求完整無缺，格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。24小時(shí)出院記錄:1.24小時(shí)內(nèi)出入院記錄屬于住院病歷的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院 病歷,同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄。2.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過” 內(nèi)容要 求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰 性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門診 輔助檢查的陽性結(jié)果。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主 要疾病和/或并發(fā)癥。4.“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死

9、亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨 床診斷。二、門診病歷書寫基本要求及說明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意 見等記錄。門（急）診病歷的管理:其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管：復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供，部分門診病人資料（如X片、 病理片等）保存 在醫(yī)院的不得少于15年。（一）為了便于病歷書寫，根據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范 制定首頁 格式。新病例首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者基本情 況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥 物時(shí),應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?，F(xiàn)病史中診 治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其他

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)（二）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，因搶救急診患者：未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。（三）輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本 醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、 檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告單等。（四）初步診斷意見：主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并 獲得結(jié)果后所作出的診斷。切初，步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào),盡量避

11、免用“待查”、“待診”字樣。（五）治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見：所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。 對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明,必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。（六）醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。（七）門（急）診病歷續(xù)頁為門（急）診病歷的主要組成部分，與首 頁連續(xù)編頁碼（例首頁為第1頁,續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁）。續(xù)頁將就 診時(shí)間和科別標(biāo)明，便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。（A）護(hù)理文書:護(hù)理記錄有

12、門（急）診病歷續(xù)頁書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名（九）特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、 特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng):1具有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；在知情同意書下方的記錄“已與患者談話，并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行XX檢查（或治療）”，要求患者或代理人簽名，然后書 寫處理意見。此單據(jù)由就診科室收存，每月末上繳門診部辦公室存檔備查（保管15年）。（十

13、）留觀記錄：應(yīng)在門（急）診病歷線頁中書寫，包括時(shí)間、病情 變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師 書寫并簽名。（十一）特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序 自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。（十二）搶救患者病歷記錄說明1.對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時(shí)期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果，參與搶救醫(yī)師的意見等。2.患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、 脈搏、 呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。3.搶救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、 呼吸興奮劑、心

14、內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。4檢查結(jié)果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取 的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)、血?dú)夥治鲆约?心電圖、X線檢查、CT檢查等,應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說 明。5.應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名。6.記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。7.搶救患者病歷可用住院病歷，患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存 檔。（十三）死亡患者病歷記錄說明對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡患者，其死亡記錄應(yīng)包

15、括:記錄日期 與時(shí)間，死亡的重要檢查結(jié)果，死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到時(shí)、分，死亡 原因分析及最大能死因、死亡診斷。記錄醫(yī)師簽全名。病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1.各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)計(jì)委病歷書 寫基本規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范、“住院病 歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地 書寫病歷。2住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核 后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審 查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷 質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。3住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度。(1)一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成

16、；科主任在進(jìn)行每周一次的 查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容；每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況 每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、 質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管 理。(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任 人,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、 歸檔。一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次,并計(jì)算甲級(jí)病 案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人 員對(duì)病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。(3)三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng) 為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病

17、歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、 疑難危重病歷，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào),并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。5.病歷歸檔管理6.病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1病歷書寫基本要求1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名 的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的

18、病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專 業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2.電子病歷管理1）嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于電子病歷基本規(guī)范的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則2）住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子 數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號(hào)及排版。3）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù) 實(shí)驗(yàn),確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、 升級(jí)時(shí),應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。4）電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子 病歷的法律效應(yīng)