急腹癥的診斷與鑒別診斷實用教案

1、病案(bng n) 患者，男，68歲。劇烈上腹痛，伴惡心、嘔吐3小時(xiosh)就診。患者晚餐時進食較多油膩食物、飲白酒約3兩。睡前自覺腹脹、噯氣，自服“江中健胃消食片”后入睡。當(dāng)夜11時上腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐、心悸、胸悶，到附近醫(yī)院就診，肌注阿托品05mg半小時(xiosh)后癥狀無緩解。既往有高血壓、膽囊炎病史。體查： BP120/ 75mmHg，急性痛苦面容，面色蒼白，皮膚黏膜未見黃疸。肺部聽診無異常，心界不大，心律不齊，心率102次/分，無雜音。腹軟，無壓痛。莫菲征陰性。WBC9109/L，中性粒細(xì)胞78，血淀粉酶185U/L。胸腹部X線未見異常。B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚。該患者是否為

2、急腹癥？第1頁/共58頁第一頁，共59頁。概念 腹腔內(nèi)、盆腔(pnqing)內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生急劇性變化，產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。共同特點 發(fā)病急、進展快、變化多、病情重第2頁/共58頁第二頁，共59頁。 分類 1、真性(zhnxng)內(nèi)臟痛：內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢受刺激； 2、體性痛：體腔壁內(nèi)面神經(jīng)末梢受刺激； 3、牽涉痛：病變部位與牽涉部位（皮膚）具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)分布。第3頁/共58頁第三頁，共59頁。診斷(zhndun)一、病史現(xiàn)病史：圍繞腹痛采集1.誘因2.部位(bwi)3.腹痛發(fā)作的緩急4.性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛提示炎癥或出血；陣發(fā)性腹痛提示空

3、腔臟器痙攣或阻塞；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重提示炎癥和梗阻并存第4頁/共58頁第四頁，共59頁。 5.程度：反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但缺少客觀指標(biāo)。 6.伴隨癥狀：消化道癥狀（厭食，惡心( xn)，嘔吐，排便情況）；泌尿系；感染中毒癥狀；特殊伴隨癥狀：黃疸肝、膽、胰；第5頁/共58頁第五頁，共59頁。 月經(jīng)(yujng)史 有停經(jīng)史宮外孕 兩次月經(jīng)(yujng)的中期卵巢濾泡或黃體破裂 既往史 疾病史、手術(shù)史、第6頁/共58頁第六頁，共59頁。 二、體格檢查 重點是腹部體查 1.望診 切口疤痕 腹式呼吸 腹股溝區(qū) 2.觸診 輕柔(qngru)。注意腹膜刺激征（化學(xué)刺激） 注意：老、弱、兒、產(chǎn)、肥、休

4、克者較輕 3.叩診：肝濁界。從非痛區(qū)開始，叩痛最顯著處 4.聽診：血管雜音 振水音 直腸指檢第7頁/共58頁第七頁，共59頁。輔助(fzh)檢查 實驗室檢查( jinch)1、三大常規(guī)2、血液生化3、腹腔穿刺液第8頁/共58頁第八頁，共59頁。 影像學(xué)檢查( jinch)X線、超聲、CT、MRI、DSA等。 內(nèi)鏡檢查( jinch)第9頁/共58頁第九頁，共59頁。螺旋(luxun)CT與X線平片 曾經(jīng) X線平片發(fā)揮重要作用； 醫(yī)生對其依賴程度較大。 現(xiàn)在 CT掃描(somio)技術(shù)應(yīng)用普及； 改善了急腹癥的診斷。 CT優(yōu)點：密度分辨率高，斷面成像，掃描(somio) 速度快 結(jié)論：CT優(yōu)于X

5、線平片第10頁/共58頁第十頁，共59頁。 CT可用于：闌尾炎、腸梗阻、胃腸道穿孔、胰腺炎、動脈瘤破裂、腹部(f b)出血、憩室炎、膽囊炎、膽管結(jié)石等。第11頁/共58頁第十一頁，共59頁。外科急腹癥與內(nèi)科(nik)急性腹痛的鑒別病史外科 先有腹痛(f tn)，后有發(fā)熱，程度重內(nèi)科 腹痛(f tn)與發(fā)熱同時出現(xiàn)，程度輕外科常有明顯腹部體征內(nèi)科腹部體征不明顯，不固定，癥狀與體征不符第12頁/共58頁第十二頁，共59頁。急腹癥的病因(bngyn)和分類 一、炎癥疾?。宏@尾炎、膽囊炎、胰腺炎 1、起病后，腹痛漸重漸廣 2、腹痛開始在中腹，逐漸固定在發(fā)病部位 3、初期感染(gnrn)癥狀不明顯。漸重

6、 4、病程中感染(gnrn)局限性機會較大第13頁/共58頁第十三頁，共59頁。 二、臟器破裂或穿孔性疾?。何甘改c穿孔、膽囊(dnnng)穿孔、腸傷寒、腫瘤穿孔、膀胱破裂 1、發(fā)病驟、發(fā)展快 2、腹痛從病灶開始蔓延全腹 3、感染癥狀早、明顯 4、腹內(nèi)感染不易局限、易休克第14頁/共58頁第十四頁，共59頁。 三、腹內(nèi)管狀臟器單純性梗阻疾?。赫尺B性腸梗阻、膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲 1、突然、始即劇痛 2、典型為絞痛、陣發(fā)性加劇、間隙可如常 3、早期體征不明顯 4、全身情況(qngkung)可，除膽總管結(jié)石外、感染癥狀不明顯 5、對癥治療可緩解第15頁/共58頁第十五頁，共59頁。 四、腹腔內(nèi)臟急

7、性循環(huán)障礙疾?。航g窄性腸梗阻 1、突然(trn)，始即劇痛 2、腹痛為持續(xù)性、陣發(fā)性加重，間隙仍痛 3、自行緩解可能性小，臟器壞死為其必然結(jié)果，一旦發(fā)生，病情迅速惡化 4、有出血現(xiàn)象：嘔血、便血、腹穿有血性并惡臭第16頁/共58頁第十六頁，共59頁。 五、腹腔內(nèi)大出血疾?。焊纹⑵屏鸭把芷屏?1、發(fā)病突然、病情演變決定于出血速度和量 2、腹痛開始于病灶部位 3、全身感染癥狀(zhngzhung)不明顯 4、有失血表現(xiàn) 5、腹穿有不凝血第17頁/共58頁第十七頁，共59頁。 六、腹腔血管性病變(bngbin)：腸系膜上動脈栓塞、腹主動脈瘤 1、肥胖多見 2、有高血壓、高血脂病史 3、發(fā)病突然，進

8、展很快 4、病情重，短時間內(nèi)休克或死亡第18頁/共58頁第十八頁，共59頁。 七、其他(qt)疾病：腹腔外臟器疾病和全身性疾病 1、同時具有該病的臨床特點 2、特殊檢查可以鑒別第19頁/共58頁第十九頁，共59頁。常見(chn jin)急腹癥的診斷與鑒別診斷 1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔 潰瘍病史 突發(fā)持續(xù)性上腹劇痛 腹膜刺激征 氣腹征 X線：膈下游離(yul)氣體第20頁/共58頁第二十頁，共59頁。 2、急性膽囊炎 常與進食油膩食物有關(guān) 右上腹劇烈絞痛，放射(fngsh)至右肩及右背部 右上腹壓痛和肌緊張，Murphy征陽性 B超可明確診斷第21頁/共58頁第二十一頁，共59頁。 3、急性膽

9、管炎 劍突下劇痛，可放射至右肩 伴寒戰(zhàn)(hnzhn)高熱 可有黃疸 B超可明確診斷第22頁/共58頁第二十二頁，共59頁。 4、急性胰腺炎 多暴飲暴食或飲酒 上腹偏左腹痛，持續(xù)(chx)劇烈 肩部放射痛 嘔吐后腹痛不緩解 胰腺投影區(qū)有腹膜炎 血尿淀粉酶增高，血脂肪酶升高更有價值 增強CT可確診第23頁/共58頁第二十三頁，共59頁。 5、急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛，轉(zhuǎn)移時間與闌尾位置和病變的程度(chngd)有關(guān) 右下腹固定壓痛 B超有助診斷第24頁/共58頁第二十四頁，共59頁。 6、小腸急性梗阻(gngz) 突然劇烈腹部絞痛，可伴腸鳴 嘔吐后腹痛減輕，間隙期無痛 肛門停止排便排氣 有腸型和

10、蠕動波 高調(diào)腸音 立位平片可診斷第25頁/共58頁第二十五頁，共59頁。 7、腹部(f b)外傷后腹痛 出血征象實質(zhì)臟器破裂 腹膜炎空腔臟器破裂 B超、X線、CT有助診斷第26頁/共58頁第二十六頁，共59頁。非外科急性腹痛疾病(jbng)鑒別診斷1.肺炎 胸膜炎(1).類似急腹癥 同側(cè)腹痛，多在上、中腹(2).鑒別要點(yodin) 深呼吸時疼痛加重，同側(cè)下胸部痛，肩部痛，有發(fā)熱咳嗽、氣急等呼吸道癥狀 同側(cè)下胸部有陽性體征或胸膜摩擦音 腹部體征不明顯，可有輕壓痛，腸鳴音正常 胸部X線可明確診斷第27頁/共58頁第二十七頁，共59頁。 2.心肌梗塞 (1).類似 上腹中部劍突下劇痛、惡心、嘔吐

11、 (2).鑒別要點 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牽涉痛 重病容，脈率加快，血壓下降(xijing)，全身情況與腹部體征不符，腸鳴音正常 心律不齊，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶學(xué)指標(biāo)增加，ECG異常，動態(tài)變化第28頁/共58頁第二十八頁，共59頁。3.糖尿病酸中毒(1).類似 全腹痛，以右上腹為甚，惡心嘔吐明顯(2).鑒別要點 有多飲、多食、多尿、體重下降 起病緩慢、腹痛前有一時性乏力，脫水和意識癥狀 腹部體征不明顯、罕有肌緊張和腸鳴消失 呼吸增強，有酮味，面潮紅(chohng) 尿糖、酮（）血糖升高 酸中毒糾正后腹痛消失第29頁/共58頁第二十九頁，共59頁。4.腹型過敏性紫癜(1).類似(li

12、 s) 腹中部痛，血便(2).鑒別要點 皮膚，口腔粘膜出血點。齒齦出血?？捎嘘P(guān)節(jié)痛。第30頁/共58頁第三十頁，共59頁。 5. 急性胃腸炎（痢疾） (1).類似 腹絞痛。嘔吐。腹瀉，血性便 (2).鑒別要點 飲食不潔史 發(fā)病期 高熱 全身不適 膿血(nn xu)便或糞檢大量膿細(xì)胞 腹柔軟。廣泛輕壓痛第31頁/共58頁第三十一頁，共59頁。 6.急性腎上腺功能衰竭 (1).類似 腹中部絞痛 。兩側(cè)上腹部痛。嘔吐。腹瀉 (2).鑒別( jinbi)要點 全身虛弱無力。皮膚色暗。周圍循環(huán)衰竭 腹部體征不明顯。側(cè)腹上方可有壓痛 血鉀升高，ECG不正常第32頁/共58頁第三十二頁，共59頁。 7慢性鉛

13、中毒 (1).類似 臍周絞痛 (2).鑒別要點 長期與鉛接觸史 頑固性便秘、腹脹 齒齦鉛線，頰粘膜(zhn m)斑點?？趦?nèi)金屬味。 腹肌柔軟。無固定壓痛點 點彩紅細(xì)胞。堿粒紅細(xì)胞第33頁/共58頁第三十三頁，共59頁。 8腹主動脈瘤小破裂(夾層動脈瘤) (1).類似 劇烈腹痛。背部痛。向下肢放射(fngsh) (2).鑒別要點 腹深部腫物。搏動性，有雜音 下肢動脈搏動減弱 臍周或側(cè)腹壁瘀斑 失血性休克第34頁/共58頁第三十四頁，共59頁。 9、胸肋神經(jīng)(shnjng)根炎和壓痛（帶狀皰疹） 1、類似 腹痛，局限于一片（2事例） 2、鑒別要點 疼痛沿肋間神經(jīng)(shnjng)分布，呈束帶狀，止于

14、中線，相應(yīng)區(qū)域皮膚敏感性增加 發(fā)病34天后出現(xiàn)皮疹，沿神經(jīng)(shnjng)分布 脊柱X線檢查可能有骨質(zhì)破壞等病變第35頁/共58頁第三十五頁，共59頁。 10、急性血卟啉病 (1).類似 腹劇痛、部位不定、多在中腹部、嘔吐、腹脹、便秘 (2).鑒別 腹部體征不明顯 尿放置后為紅色，卟啉膽原陽性(yngxng) 可伴肢體疼痛，輕癱第36頁/共58頁第三十六頁，共59頁。婦科急腹癥鑒別(jinbi)診斷 1、宮外孕 (1).類似 腹痛 失血性 腹穿不凝血 (2).鑒別要點 月經(jīng)過期，有早孕癥狀和體征，妊免（） 雙合診：子宮大、軟、后穹隆穿刺有血 卵巢(luncho)濾泡破裂出血在月經(jīng)周期的中期 卵

15、巢(luncho)黃體破裂出血在后期行經(jīng)之前第37頁/共58頁第三十七頁，共59頁。 2、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) (1).類似 急性腹痛，較劇烈。左或右下腹痛劇烈 (2).鑒別要點 早期腹部體征不明顯 腫瘤缺血壞死后有下腹腹膜刺激(cj)征,雙合診盆腔有包塊第38頁/共58頁第三十八頁，共59頁。 3、痛經(jīng) 常與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前和/或經(jīng)期出現(xiàn)；以下腹部酸脹痛為主，有時(yush)骶為尾部不適；月經(jīng)結(jié)束后癥狀緩解。 腹部癥狀與體征不符。第39頁/共58頁第三十九頁，共59頁。小兒(xio r)急腹癥 概述 急腹癥 以急性腹痛為主要癥狀，需要外科(wik)處理的一類疾病。 主要臨床表現(xiàn) 腹痛、嘔吐、腹脹

16、、排便排氣異常。第40頁/共58頁第四十頁，共59頁。小兒腹痛與成人(chng rn)的不同 1、小兒不合作，需特殊的客觀方法； 2、小兒病種不同； 3、不同年齡小兒診療(zhnlio)特點各異。第41頁/共58頁第四十一頁，共59頁。如何(rh)鑒別小兒外科腹痛 腹部拒按、怕震； 身體倦曲少動； 注意小兒體位改變時的靈敏性和表情反應(yīng)； 腹痛(f tn)持續(xù)6小時以上多為外科急腹癥。第42頁/共58頁第四十二頁，共59頁。如何(rh)分析小兒急腹癥 局部有壓痛及肌緊張，提示“局部炎癥”，注意壓痛最明顯的部位。 腹絞痛( jio tn)、腹脹、腸型者，提示“腸梗阻”腸腔內(nèi)梗阻 以腫物為主；腸腔外

17、梗阻 以腸型為主第43頁/共58頁第四十三頁，共59頁。 腹脹、全腹壓痛(ytng)、肌緊張、腸鳴音消失，提示“腹膜炎” 局灶性或蔓延性 原發(fā)性或血源性 穿孔性 壞死性第44頁/共58頁第四十四頁，共59頁。小兒(xio r)腹痛診斷要點 1、從腹痛(f tn)分析至具體疾病 不同疾病腹痛(f tn)性質(zhì)不同：持續(xù)性鈍痛和隱痛 炎癥或出血刺激腹膜；陣發(fā)性腹痛(f tn) 管道阻塞；持續(xù)性腹痛(f tn)陣發(fā)性加劇 炎癥與梗阻并存。第45頁/共58頁第四十五頁，共59頁。 2、以擬診疾病對照病人(bngrn)實際 如：擬診闌尾炎，對照本年齡闌尾炎應(yīng)有的臨床表現(xiàn)，是否符合？不符合者如何解釋？ 3、

18、進一步分期、分型 有助于判明有無手術(shù)指征。第46頁/共58頁第四十六頁，共59頁。腹部(f b)診斷技術(shù) 對比檢查( jinch) 患兒制動 患兒右手制動 醫(yī)生一手壓迫壓痛點，一手壓其他部位 三固定：固定性質(zhì)；固定位置；固定范圍。第47頁/共58頁第四十七頁，共59頁。輔助(fzh)檢查 三層檢查 淺層 皮膚過敏或腸型； 中層(zhngcng) 壓痛、肌緊張； 深層 腫物及深壓痛。 三次檢查 不同時間的檢查對照，三次檢查必須一致才能成為“固定”的體征。 就診時檢查一次； 化驗血尿后檢查一次； 住院后再重復(fù)檢查一次。第48頁/共58頁第四十八頁，共59頁。輔助(fzh)檢查 1、腹腔穿刺 穿出液

19、檢查結(jié)果可疑時，應(yīng)在對側(cè)重復(fù)穿刺；懷疑刺入腸腔時盡量抽盡； 腸脹氣嚴(yán)重時避免腹腔穿刺。 2、X線檢查 立位 有無氣腹或液氣平面(pngmin)； 臥位 鋇餐或鋇灌腸第49頁/共58頁第四十九頁，共59頁。 住院觀察 指征：發(fā)病不足6小時，診斷不明；發(fā)病超過6小時但不排除腸壞死、腸穿孔；觀察的同時(tngsh)動態(tài)進行相應(yīng)檢查 ；觀察的同時(tngsh)進行前期治療。第50頁/共58頁第五十頁，共59頁。剖腹(pu f)或腹腔鏡檢查 指征：12小時以上診斷不明，且不能排除(pich)腸絞窄或腸壞死。 開腹探查指征：腹膜刺激征伴休克；腹穿血性液；氣腹征明顯；X線示結(jié)腸癟陷，小腸張力高；腹穿液為膽汁、糞便或淀粉酶高；腹有腫物伴腹膜炎。第51頁/共58頁第五十一頁，共59頁。急腹癥診斷思維(swi)程序4個問題：（1）是外科急腹癥還是內(nèi)科疾病所致的急性腹痛(f tn)（2）是哪一類型的急腹癥（3）是否需要手術(shù)（4）是急癥手術(shù)還是觀察后決定第52頁/共58頁第五十二頁，共59頁。急腹癥診斷(zhndun)不明的處理原則 1、嚴(yán)密觀察，動態(tài)檢查分析。 2、慎用鎮(zhèn)痛劑，以免影響病情觀察。 3、同時進行必要的處理。 4、剖腹探查指征