重癥急性胰腺炎的外科治療經(jīng)驗(yàn)(一).

1、重癥急性胰腺炎的外科治療經(jīng)驗(yàn)(一)作者：龍?jiān)诜澹?qiáng)，丁定全，張海蛟【摘要】目的探討重癥急性胰腺炎的外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析和總結(jié)19942003 年收治的 57 例重癥急性胰腺炎病人的治療及預(yù)后。結(jié)果手術(shù)治療20 例，13 例痊愈，3 例形成假性胰腺囊腫，4 例死亡，病死率 20%非手術(shù)治 療 37例，24 例痊愈，5 例形成假性胰腺囊腫，8 例死亡，病死率 22%病死率 在手術(shù)組與非手術(shù)組之間差異無(wú)顯著性(P0.05 )。 而在組內(nèi)不同分級(jí)之間差 異有非常顯著性(PV0.01 )。結(jié)論重癥急性胰腺炎治療方法不完全相同。多 器官功能障礙綜合征是重癥急性胰腺炎的主要死因，控制多器官功能障

2、礙綜合 征是降低重癥急性胰腺炎病死率的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎；多器官功能障礙綜合征Surgery treatme nt of severe acute pan creatitis【Abstract 】 Objective To discuss the therapeutic measure of severe acutepan creatitis(SAP).Methods Retrospectively an alysed the therapeutic result of 57cases of severe acute pan creatitis betwee n 1994 and

3、2003.Results There were 20cases of severe acute pan creatitis performed operati on.3 cases of the 20 casesformed pan creatic pseudocyst.4 cases of the 20 cases died.The mortality was 20%,and 37 cases of severe acute pan creatitis were man aged by non operativemethods.5 cases of the 20 cases formed p

4、an creatic pseudocyst.8 cases of the 37cases died.The mortality was 22%.Compared with two groups,the mortality had nosig nifica nt differe nee (P 0.05).But in the group the mortality had sig nifica ntdiffere nee (Pv0.01).Co nclusio n The treatme nt of SAP are notsame ness.MODS is the leadi ng cause

5、of death in SAP,c on trolli ng MODS are thekeys to the decrease of the mortality of SAP.【Key words 】 severe acute pancreatitis;multiple organ failure重癥急性胰腺炎是以胰腺?gòu)浡猿鲅徒M織壞死為特征的急性胰腺炎。現(xiàn) 將我院近 9 年來(lái)治療重癥急性胰腺炎 57 例患者的臨床資料報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)采用 1992 年美國(guó)亞特蘭大急性胰 腺炎國(guó)際會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)；Ranson 評(píng)分 3 分或 3 分以上，或 APAC

6、Hff分 8 分或 8 分以上。本組 57 例，男 36 例，女 21 例。年齡最小 22 歲，最大 67 歲，平均47 歲。病程 40220 天，平均 90 天。入院時(shí) APACH 評(píng)分 827 分，平均 11 分。死亡 12 例，病死率 21%1.2 治療 重癥急性胰腺炎的病因不同，治療方法不完全相同。在重癥監(jiān)護(hù) 的情況下，非膽源性胰腺炎多采用非手術(shù)治療。包括：（1）積極的體液復(fù)蘇， 糾正低血容量，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（2）抑制胰腺分泌，采用胰腺休息療法如禁食、胃腸減壓、H2 受體阻滯劑和生長(zhǎng)抑素以及胰蛋 白酶抑制劑。（3）使用低分子右旋糖酐，改善胰腺組織微循環(huán)，減少胰

7、腺組織 進(jìn)行性壞死。（4）采用能通過(guò)血胰屏障，并且能在胰腺組織內(nèi)有效治療濃度的 抗生素。（5）腸道細(xì)菌易位的防治。（6）導(dǎo)瀉：使用硫酸鎂或中藥生大黃煎 水后，經(jīng)胃管灌注。（7）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，減輕病人存在的全身炎癥反應(yīng)綜 合征（SIRS）（ 8）多器官功能障礙的防治。膽源性胰腺炎首先要明確有無(wú)膽 道梗阻，如有膽道梗阻者應(yīng)早期手術(shù)治療。手術(shù)目的是解除膽道梗阻、清除壞 死和感染的胰腺病灶，防止和減少并發(fā)癥。手術(shù)方式采用：膽囊切除、膽總管 探查 T 管減壓引流、胰腺包膜松解減壓、清除胰腺壞死組織， 小網(wǎng)膜胰腺區(qū)廣 泛引流， 多根引流管腹腔灌洗。 至于是否做三造痿，可根據(jù)病情有選擇地應(yīng) 用。如果膽源

8、性胰腺炎表現(xiàn)以胰腺病變?yōu)橹?，其治療原則與非膽源性胰腺炎相 同1。但要注意觀察病情變化，掌握好手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)。2 結(jié)果手術(shù)治療 20 例，13 例痊愈，3 例形成假性胰腺囊腫，4 例死亡。死亡原 因：胰漏腐蝕腸系膜血管大出血 1 例，感染性休克、敗血癥 1 例，應(yīng)激性潰瘍 上消化道大出血 1 例，急性呼吸窘迫綜合征 1 例。非手術(shù)治療 37 例，24 例痊 愈，5 例形成假性胰腺囊腫，8 例死亡。死亡原因：應(yīng)激性潰瘍消化道大出血 3 例，急性呼吸窘迫綜合征3 例，糖尿病高滲性昏迷、酮癥酸中毒 1 例，胰性腦 病 1 例。3 討論重癥急性胰腺炎發(fā)病急劇，發(fā)病后病情不斷加重以至難以控制。病情兇險(xiǎn)

9、千變?nèi)f化，其并發(fā)癥多、病死率高達(dá) 10%30%重癥急性胰腺炎嚴(yán)重程度可根 據(jù)有無(wú)臟器功能障礙進(jìn)行分析，無(wú)臟器功能衰竭表現(xiàn)者為I級(jí)，有 1 個(gè)或 1 個(gè)以上臟器功能衰竭為U級(jí)。而多器官功能障礙綜合征（MODS 是重癥急性胰腺炎的 主要死因2。重癥急性胰腺炎U級(jí)病例病死率明顯高于I級(jí)病例。見表1。表 1 不同分級(jí)重癥急性胰腺炎療效比較（略）注：括號(hào)內(nèi)為死亡例數(shù)近年來(lái)由于新型的抗生素和生長(zhǎng)抑素等藥物的出現(xiàn)，使得重癥急性胰腺炎 在治療的觀念有了更新。在病變?cè)缙诓扇》鞘中g(shù)治療。而后期則出現(xiàn)難以控制 的感染、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫則采用手術(shù)治療。手術(shù)治療并不能降低重癥 急性胰腺炎的病死率，因?yàn)槭中g(shù)的創(chuàng)傷和

10、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后仍有產(chǎn)生并發(fā)癥 的可能。然而有些病例必須進(jìn)行手術(shù)治療才能獲得救治。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇必須根據(jù)具體的病情輕重變化、發(fā)展快慢來(lái)掌握。主要指標(biāo)是觀察病人是否存在的 全身中毒癥狀和不可控制的感染。因此在出現(xiàn)：(1)內(nèi)科治療 13 天，腹腔 滲出液多，腹腔高壓不緩解，或者懷疑有消化道出血或穿孔：(2)有急性化膿性膽管炎表現(xiàn)：出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、脈搏細(xì)數(shù)(120 次/min )、黃疸等癥狀；(3)經(jīng)積極保守治療，病情繼續(xù)惡化；(4) CT 檢查，顯示胰外浸潤(rùn)范圍不斷 擴(kuò)大，并發(fā)假性胰腺囊腫或胰腺膿腫；則主張采取手術(shù)治療。至于采用何種手 術(shù)方式能夠達(dá)到最佳療效，降低病死率，目前的文獻(xiàn)尚無(wú)定論。因此

11、，臨床上 采取靈活的個(gè)體化治療尤為重要。胰腺微循環(huán)的變化是決定胰腺病變能否自控或?qū)l(fā)展為壞死的重要因素。 而胰腺微循環(huán)障礙是一種持續(xù)和加劇損害的因素3，促使了重癥急性胰腺炎 的形成和不斷加重。因此，在起病初期就必須予以糾正，積極改善胰腺微循 環(huán)。決定重癥急性胰腺炎死亡率的相關(guān)因素有：(1)胰腺組織的壞死量；(2)胰腺周圍脂肪壞死的范圍； (3)腹腔滲液中血管活性物質(zhì)的生物學(xué)特性 及其容量；(4)感染程度4。綜上所述，重癥急性胰腺炎是一個(gè)復(fù)雜多變的疾病，其預(yù)后與病人的年 齡、肥胖程度、血脂、重要臟器功能紊亂程度及胰腺壞死以及胰外侵犯范圍有 關(guān)5。重癥急性胰腺炎診斷明確后重視器官功能衰竭的預(yù)防及早期治療，是 提高重癥急性胰腺炎治愈率、降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在治療過(guò)程中要堅(jiān)持個(gè) 體化治療及綜合治療的原則，才能達(dá)到事半功倍的效果6?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎診治草案中國(guó)實(shí)用 外科雜志，2001，21 (9)： 513-514.2 章愛(ài)斌，鄭樹森.重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙預(yù)后分析中國(guó)實(shí) 用外科雜志，2004，24 (1)： 47-49.3 周總光.胰腺微循環(huán)障礙與急性壞死性胰腺炎.國(guó)外醫(yī)學(xué)？外科學(xué)分冊(cè)， 1997，24 (4)： 201-