合理用藥之我見

1、合理用藥之我見 合理用藥之我見 【摘要】 探討促進(jìn)臨床合理用藥的方法， 從合理用藥的概念出發(fā)， 剖析臨床用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)， 進(jìn)行合理用藥的要素分析。合理用藥是一個(gè)相對(duì)的概念， 只有嚴(yán)格把握用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)， 不斷更新知識(shí)， 才能促進(jìn)臨床用藥平安、有效、經(jīng)濟(jì)。 【關(guān)鍵詞】 合理用藥；臨床藥學(xué)；藥學(xué)效勞 藥物治療是治療疾病的最根本手段， 而用藥的合理性是治療成敗的關(guān)鍵， 因此評(píng)價(jià)用藥的合理性， 便成為臨床藥學(xué)的重要學(xué)術(shù)課題。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的迅猛開展， 每年大量的新藥投入臨床， 加之人們對(duì)健康醫(yī)療保健的需求也越來越高， 使合理用藥的問題日益突出， 成為社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)、熱點(diǎn)之一。 1 合理用藥的概念

2、1985年， 內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會(huì)議提出合理用藥的要求是：對(duì)癥開藥， 供藥及時(shí)， 價(jià)格低廉， 配藥準(zhǔn)確， 以及劑量、給藥間隔和時(shí)間均正確無誤， 藥品必須有效， 質(zhì)量合格， 平安無害。 1987年， WHO在此根底上提出了合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)：處方的藥應(yīng)為適宜的藥物。在適宜的時(shí)間， 以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供給。正確的調(diào)劑處方。以準(zhǔn)確的劑量、正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物。確保藥物質(zhì)量平安有效。 目前尚無一個(gè)公認(rèn)明確的合理用藥定義， 絕對(duì)合理用藥也是難以到達(dá)的， 一般所指的合理用藥只是相對(duì)的， 當(dāng)今比擬公認(rèn)的合理用藥是指包含平安、有效、經(jīng)濟(jì)等三個(gè)根本要素。 2 合理用藥如何把握 合理用藥涉及到兩個(gè)

3、方面，一是醫(yī)務(wù)工作者，即醫(yī)師正確選用藥品，護(hù)士正確給藥，藥師正確調(diào)劑并向患者解釋藥品的用法；二是患者是否依從指導(dǎo)，正確合理用藥。作者的體會(huì)是要從以下幾個(gè)方面來把握。 2. 1 選用合理的藥物 這里所指的合理是要結(jié)合臨床診斷來看， 在明確診斷的根底上， 臨床醫(yī)師對(duì)于疾病的特點(diǎn)應(yīng)有充分的了解， 掌握該疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及可能的變化趨勢(shì)， 選擇針對(duì)性強(qiáng)、療效高、副作用小的藥物。藥師調(diào)劑處方時(shí)也要求做到“四查十對(duì)， 其中之一就是查用藥合理性， 對(duì)臨床診斷。拿平時(shí)不合理用藥現(xiàn)象比擬突出的抗菌藥物來說吧， 藥物的選用合理與否須結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果來判斷， 比方說， 痰菌培養(yǎng)出銅綠假單胞菌， 選藥時(shí)就必

4、須選擇抗菌譜能覆蓋銅綠假單胞菌的藥物， 如頭孢他定， 頭孢哌酮等等， 此時(shí)假設(shè)選擇頭孢唑啉那么為不合理選藥， 因?yàn)楹笳邔?duì)銅綠假單胞菌無活性。再比方說培養(yǎng)出嗜麥芽窄食假單胞菌， 就不能選擇亞胺培南西斯他丁鈉， 原因就是該菌對(duì)后者天然耐藥。當(dāng)然， 這都是建立在病原學(xué)檢查結(jié)果陽性的根底上， 選藥顯而易見不存在難度。我們都知道， 由于種種原因， 各大醫(yī)院病原學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)陽性率并不是很高， 這其中有一局部可能不存在細(xì)菌感染， 但是也有相當(dāng)一局部臨床感染指征明確但是致病菌不明確， 這就需要根據(jù)患者臨床病癥來判斷可能的致病菌， 必要時(shí)還需要結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡餍汹厔?shì)來做綜合分析， 這需要醫(yī)師具有相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)

5、， 根據(jù)患者疾病特點(diǎn)合理選藥， 而不是盲目的應(yīng)用廣譜抗菌藥物。再舉個(gè)處方的例子， 如處方診斷為肺結(jié)核， 開具藥物為硝苯地平緩釋片， 我們知道硝苯地平緩釋片用于各種類型的高血壓及心絞痛， 并非結(jié)核病用藥， 和臨床診斷不相符， 也屬于選藥不適宜。 2. 2 合理的用藥劑量 不同劑量的藥物產(chǎn)生的作用是不同的。通常在一定范圍內(nèi)劑量越大， 藥物在體內(nèi)濃度越高， 作用也越強(qiáng)， 但超過極量那么可引起毒性反響。有的藥物可在不同劑量下產(chǎn)生不同性質(zhì)的作用。如阿托品在逐漸增加劑量時(shí)， 可依次出現(xiàn)心悸、散瞳、面部潮紅、興奮躁動(dòng)、神經(jīng)錯(cuò)亂等效應(yīng)。確定所用藥物的劑量時(shí)， 應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、肝腎功能等生理病理狀況，

6、參考所選藥物的藥效、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)及特點(diǎn)慎重行事。對(duì)于平安范圍比擬寬的藥物來說， 藥物劑量范圍也較寬。如左氧氟沙星， 假設(shè)0.2 g， q.d.給藥， 給藥劑量缺乏， 極易產(chǎn)生耐藥性。按說明書要求， 成人每日0.4 g， 分兩次靜脈滴注， 或者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 氟喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥物， 可將1日劑量1次給予， 抗菌效果更好， 并防止產(chǎn)生耐藥性。 2. 3 合理的用藥途徑 每種藥物都有其相適應(yīng)的劑型用于不同途徑給藥以產(chǎn)生理想的藥效， 同一藥物的不同制劑也會(huì)引起不同的藥物效應(yīng)。一般注射藥物比口服吸收快， 作用往往較為顯著。在口服制劑中溶液劑比片劑、膠囊劑容易吸收。此外， 有的藥物給藥途徑

7、不同， 可出現(xiàn)不同的作用， 如硫酸鎂內(nèi)服導(dǎo)瀉， 肌內(nèi)注射或靜脈滴注那么有鎮(zhèn)靜、抗驚厥及降低顱內(nèi)壓作用， 外敷那么可以消腫。如腺苷鈷胺， 該藥是維生素B12的活性輔酶形式之一。靜脈注射容易引起過敏性休克等不良反響， 應(yīng)肌內(nèi)注射給藥。 2. 4 合理的用藥頻次 用藥頻次也就是單位時(shí)間段內(nèi)的用藥次數(shù)， 這和藥物在體內(nèi)的代謝消除有著密不可分的關(guān)系， 應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定， 不同的藥物用藥頻次不盡相同。對(duì)半衰期短的藥物， 給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對(duì)于消除慢、毒性大的藥物， 應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程。患者肝、腎功能減低時(shí)， 應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)， 以防止蓄積中毒。這在藥品說明書里都有著詳細(xì)的描述。如青

8、霉素在體內(nèi)代謝消除快， 需要每日24次用藥， 才能保證體內(nèi)血藥濃度相對(duì)平穩(wěn)的處于最低抑菌濃度以上， 也就是保證了殺菌效果。再如頭孢曲松鈉， 它的代謝消除較慢， 屬于-內(nèi)酰胺類藥物中半衰期最長的品種， 每日一次用藥即可。這就要求我們?cè)谟盟幥霸敿?xì)閱讀藥品說明書， 嚴(yán)格按照說明書的要求給藥， 2. 5 合理的用藥時(shí)間 這屬于時(shí)辰藥理學(xué)的范疇。指的是人體內(nèi)生物節(jié)律變化對(duì)藥物作用的影響， 主要表現(xiàn)在時(shí)間藥物效應(yīng)、時(shí)間毒理和時(shí)間藥物代謝方面。即同一種藥物、同一劑量， 在一天中的不同時(shí)間服用， 其療效和毒性可能相差幾倍， 臨床用藥假設(shè)能依據(jù)人體的生物節(jié)律和藥物作用的時(shí)辰節(jié)律來選擇最正確用藥時(shí)間、確定給藥方案

9、， 既可提高療效， 還可減少藥物用量， 并最大限度的減少藥物不良反響的發(fā)生。時(shí)辰藥理學(xué)的研究結(jié)果提示：任何藥物都采取固定的每日幾次的用法不盡合理， 應(yīng)根據(jù)機(jī)體對(duì)藥物反響的節(jié)律性等因素來制定最正確的給藥時(shí)間， 真正做到按“時(shí)給藥。如晚上服用長效受體阻斷劑可以在不影響整體血壓控制的同時(shí)， 更有效降低清晨血壓。而清晨服用利尿劑， 那么有助于減少起夜次數(shù)， 防止夜間排尿過多， 影響休息和睡眠， 故呋塞米在上午10時(shí)服用利尿作用最強(qiáng)。由于膽固醇主要在夜間合成， 故夜間服用他汀類降血脂藥比白天更加有效。再如多數(shù)平喘藥宜于臨睡前服用， 因?yàn)榱璩?2時(shí)是哮喘者對(duì)乙酰膽堿和組胺反響最為敏感的時(shí)間， 即哮喘的高發(fā)

10、時(shí)間。人體糖皮質(zhì)激素的分泌呈晝夜節(jié)律性變化， 分泌頂峰一般在清晨78時(shí)， 所以服用糖皮質(zhì)激素類藥物時(shí)可于清晨78時(shí)給藥。 2. 6 良好的用藥依從性 用藥依從性就是指患者能夠遵守醫(yī)師確定的治療方案及服從醫(yī)護(hù)人員和藥師對(duì)其治療用藥方面的指導(dǎo)， 反之就是不依從。良好的用藥依從性是治療成功的保障， 否那么， 無論治療方案多么完善， 得不到正確實(shí)施， 治療只能以失敗告終。如有的患者對(duì)慢性病不能堅(jiān)持長期用藥， 自覺情況改善隨意停藥， 導(dǎo)致病情遷延?；蛴械幕颊哒J(rèn)為病癥改善不明顯擅自加大藥量， 可發(fā)生藥物中毒事件。住院患者用藥有醫(yī)護(hù)人員全程監(jiān)護(hù)， 門診患者那么不同， 所以提高門診患者的用藥依從性很重要， 這就要求醫(yī)師簡(jiǎn)化治療方案， 藥師做好用藥咨詢， 加強(qiáng)用藥指導(dǎo)， 通過宣傳教育讓患者自覺提高依從性。 3 結(jié)論 綜上所述， 合理用藥是一個(gè)多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程， 需要醫(yī)師、護(hù)士、藥師、患者的共同努力才可實(shí)現(xiàn)， 任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏或不完善都會(huì)導(dǎo)致不合理現(xiàn)象的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)開展迅猛， 新藥層出不窮， 知識(shí)理論不斷更新， 這就對(duì)醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求， 必須不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)， 提高專業(yè)技能， 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作， 具備為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療用藥效勞的能力并不