主動脈球囊反搏在急性心肌梗死并心源性休克患者中應(yīng)用體會

1、    主動脈球囊反搏在急性心肌梗死并心源性休克患者中應(yīng)用體會    林仁華李顯剛楊志敏符偉【摘要】 目的 評價主動脈球囊反搏（iabp）在急性心肌梗死（ami）合并心源性休克（cs）搶救中應(yīng)用價值。方法 回顧性分析48例以iabp搶救ami合并cs患者的臨床效果。結(jié)果 死亡率50.00%、并發(fā)癥率45.83%；存活患者治療后5 d的平均肺動脈壓（mpap）為（17.6±3.2）mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）、肺動脈嵌入壓力 （pcwp）為（13.9±2.0）mm hg低于治療前， 心臟指數(shù)（ci）為（3.2

2、7;0.4）min·m2、左室舒張末期直徑（lvedd）為（53.0±2.8）mm、左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）為（46.4±3.5）高于治療前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；心源性休克；主動脈球囊反搏doi：10.14163/ki.11-5547/r.2016.22.026我國心肌梗死患者約200萬例， 年新增約50萬例1。急性心肌梗死是最嚴(yán)重的冠狀動脈急性事件之一， 近年來我國ami發(fā)病率顯著上升， 其危害極大， 死亡率較高， 并發(fā)心源性休克者死亡風(fēng)險成倍增長， 存活患者也常繼發(fā)心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥， 長遠(yuǎn)預(yù)后較差， 已成為居民死亡的

3、主要病因之一。近年來， 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術(shù)（pci）飛速發(fā)展， 成功率可達(dá)95%以上2。及時恢復(fù)冠狀動脈灌流是挽救ami合并cs患者生命的關(guān)鍵， iabp是一種心臟循環(huán)的輔助機(jī)械裝置， 研究證實其可阻斷和延緩血液動力學(xué)進(jìn)一步惡化， 降低死亡率。但并非所有的ami合并cs患者均從iabp中獲益， 總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗非常必要?，F(xiàn)報告如下。1 資料與方法1. 1 一般資料 選取2010年12月2015年10月個舊市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的48例以iabp搶救ami合并cs患者， 其中男30例、女18例， 年齡4479歲、平均年齡（64.4±11.9）歲。合并高血壓22例、血脂代謝異常25例、2

4、型糖尿病21例、吸煙史26例。發(fā)病至靶血管開通時間（6.1±1.5）h。單支病變26例、2支病變15例、3支病變7例。使用b/a受體拮抗劑25例、受體拮抗劑28例、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（acei/arb ）32例、血管活性藥物11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸痛>30 min， 采用硝酸甘油癥狀無法緩解；心電圖診斷確診ami；無再灌注治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在iabp禁忌證， 如主動關(guān)關(guān)閉不全、主動脈夾層動脈瘤、主動脈瘤、全身出血傾向、不可逆性腦損害、心內(nèi)畸形等；臨床資料不全。1. 2 方法 患者均行緊急性iabp植入術(shù)， 以seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈置入球

5、囊導(dǎo)管， 據(jù)患者身高選擇合適的反搏球囊， 包括30、40、50 ml三個型號。床邊置入iabp， 球囊導(dǎo)管深度達(dá)到患者胸骨角至臍， 再自起至股動脈穿刺點劇烈為參考。置入球囊擴(kuò)， 立即行床邊x線檢查， 酌情調(diào)整球囊導(dǎo)管位置， 透視下將球囊頂端定位于左鎖骨下動脈下方12 cm降主動脈內(nèi)。連接主動脈球囊反搏機(jī)， 心電觸發(fā)模式， 心率<120 次/min， 11反搏， 若>120次/min， 12反搏。每隔30 min向向球囊導(dǎo)管中心腔注入氯化鈉注射液500 ml+肝素1.25萬u， 抗凝， 將act維持在200300 s。嚴(yán)密監(jiān)測平均壓、心率等癥狀體征， 達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后， 按12、13比

6、例撤除， iabp應(yīng)用>5 d。1. 3 觀察指標(biāo) 記錄比較患者治療前、入院后5 d的mpap、pcwp、ci、lvedd、lvef水平， 并發(fā)癥及死亡情況。1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用2檢驗。p<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果死亡24例， 有并發(fā)癥22例， 其中局部血腫11例、下肢缺血5例、血小板計數(shù)下降4例、球囊破裂2例， 存活患者無后遺癥。存活患者治療后5 d 的mpap、pcwp低于治療前， ci、lvedd、lvef高于治療前

7、， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。見表1。3 討論ami合并cs死亡率較高， 若未獲得及時、有效救治， 死亡率可達(dá)60%， 多數(shù)單純采用藥物恢復(fù)灌流搶救效果并不理想3。本組患者， 采用iabp搶救死亡率50.00%， 存活患者治療后5 d的mpap、pcwp低于治療前， ci、lvedd、lvef高于治療前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）， 提示患者循環(huán)狀況、心功能得到改善， 有助于恢復(fù)心臟灌流， 減輕心肌損傷， 挽救瀕死心肌， 進(jìn)而降低遠(yuǎn)期心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險， 改善患者預(yù)后。有研究表明， ami患者伴有冠狀動脈血栓形成， 導(dǎo)致彌漫性、長時間心肌缺氧缺血

8、損傷， 是致ami患者死亡的主要原因， ami發(fā)生后4 h內(nèi)發(fā)生率高達(dá)90%， 而采用常規(guī)藥物， 如溶栓、抗凝、控制不良刺激因素、給氧、糾正酸堿失衡等方法治療， 起效速度慢， 且療效常不理想， 心功能改善效果不佳。iabp通過物理機(jī)械做功， 降低主動脈內(nèi)舒展末壓， 減輕左心室后負(fù)荷， 增加峰值舒張壓， 提高狹窄和正常冠狀動脈內(nèi)的灌注壓， 進(jìn)而減輕心肌損傷， 同時促循環(huán)穩(wěn)定， 支持重要臟器血流， 減輕缺氧缺血所致組織損傷。iabp并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高， 本組患者并發(fā)癥狀發(fā)生率50.00%， 主要為局部血腫， 但也可見球囊破裂等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥， 提示需選擇合適的球囊， 同時加強(qiáng)住院期間指標(biāo)監(jiān)測， 積極用藥預(yù)防穩(wěn)定循環(huán)， 降低球囊破裂風(fēng)險。研究顯示左主干、右冠狀動脈并采用iabp輔助治療死亡率未見明顯下降4， 提示iabp也有一定的適應(yīng)證。綜上所述， iabp可作為ami合并cs搶救技術(shù)， 但仍存在并發(fā)癥， 需做好技術(shù)管理。參考文獻(xiàn)1 護(hù)理管理雜志編輯組.中國心血管病報告2010概要.護(hù)理管理雜志， 2012， 12（1）：14-15.2 王炎.急性心力衰竭的診斷與治療進(jìn)展.中國急救醫(yī)學(xué)， 2013， 33（z1）：95-97.3 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會， 中華心血管病雜志編輯委員.中國心血管病預(yù)防指南.