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1、參考醫(yī)學(xué)山西醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表體檢醫(yī)院名稱:體檢日期:年月日姓名性別出生日期身份證號(hào)近期二寸免冠工作單位正面半身彩色照片出 生 地民族婚否即往病史家 族 史加蓋體檢醫(yī)院公章身高厘米體重千克裸眼視力醫(yī)師意見(jiàn):矯正視力左右眼簽名:眼疾色覺(jué)年月日聽(tīng)力醫(yī)師意見(jiàn):耳疾左右耳鼻及鼻竇鼻喉嗅覺(jué)簽名:咽喉年月日粘膜醫(yī)師意見(jiàn):口牙及牙齦腔簽名:舌年月日呼吸次 / 分脈搏次 / 分血壓/ mmHg醫(yī)師意見(jiàn):發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎簽名:腹部包塊其他年月日參考醫(yī)學(xué)身高厘米體重千克醫(yī)師意見(jiàn):皮膚淋巴結(jié)外頭、頸甲狀腺科脊柱四 肢肛門(mén)生殖器簽名:其他胸片醫(yī)師簽名:輔心電圖醫(yī)師簽名:助檢

2、肝功能檢驗(yàn)師簽名:查結(jié)血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名:果尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名:結(jié)果:(請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果)健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說(shuō)明:一、如選擇上述結(jié)果,請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示:1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病體4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他:檢結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者,請(qǐng)具體說(shuō)明:果醫(yī)師簽名:體檢日期:填報(bào)日期:年年體檢醫(yī)院蓋章月月日日?qǐng)?zhí)(對(duì)申請(qǐng)人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見(jiàn))業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名:填報(bào)日期:年月日參考醫(yī)學(xué)(注:表格素材和資料部分來(lái)自網(wǎng)絡(luò),供參考

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