抗菌藥物季度分析

1、2013 年第三季度抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查分析報(bào)告第一部分、 2013年 1-9 月份全院抗菌藥物使用情況我院 2013 年 1-9 月份抗菌藥物的門診使用率、 住院患者使用率、 清潔手術(shù)使用率及使用強(qiáng)度詳見(jiàn)下面的曲線圖。一、門診抗菌藥物使用率（圖表1）11.87%11.50%10.27%11.17%11.46%11.28%11.56%11.31%11.05%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月分析：門診抗菌藥物使用率要求控制在20% 以下。我院第一、二、三季度的使用情況遠(yuǎn)低于控制線， 波動(dòng)在 10%-12%

2、之間。并呈現(xiàn)小幅波動(dòng)， 總體下降趨勢(shì)。二、住院患者使用率（圖表2）47.87%47.36%43.62%44.24%43.38%41.58%44.93%43.45%45.24%35.00%42.00%49.00%56.00%63.00%70.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月分析：住院患者抗菌藥物使用率要求控制在60% 以下。我院第一、二、三季度的使用情況低于控制線10 個(gè)百分點(diǎn)，波動(dòng)在 40%-50% 之間。并呈現(xiàn)小幅波動(dòng)，總體下降趨勢(shì)。能保持保持較低的使用率。三、清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（圖表3）56.58%32.82%29.11%30.06% 29.76%35.34%30.52%

3、29.75%32.65%20.00%35.00%50.00%65.00%80.00%95.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月分析：清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率應(yīng)控制在30% 以下，我院使用率偏高。但最近一直波動(dòng)與30% 左右，沒(méi)有明顯上升。四、抗菌藥物使用強(qiáng)度（圖表4）28.0929.6224.7926.1124.7623.6223.5724.2226.371523313947551月2月3月4月5月6月7月8月9月ddds分析：抗菌藥物使用強(qiáng)度要求控制在40ddds 以下，我院第一、二、三季度的抗菌藥物使用強(qiáng)度低于30ddds ，符合標(biāo)準(zhǔn)。第二部分臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用檢查情況201

4、3 年第三季度對(duì)各臨床科室的抗菌藥物合理應(yīng)用每月進(jìn)行專項(xiàng)檢查，3個(gè)月共檢查 302 個(gè)科次。把發(fā)現(xiàn)各個(gè)科室存在的問(wèn)題匯總分析。并綜合分析此類問(wèn)題較上個(gè)季度的整改情況?，F(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦?。一?013年第 1-3 季度抗菌藥物合理應(yīng)用的基本情況：門診使用率、住院患者使用率總體下降趨勢(shì)；清潔手術(shù)使用率及使用強(qiáng)度基本穩(wěn)定。原因：1、抗菌藥物專項(xiàng)整治力度加大。2、門診處方嚴(yán)格控制；門診管理對(duì)應(yīng)用抗菌藥物的品種、用量等有相應(yīng)限制，如限制使用級(jí)抗菌藥物不能于門診使用。3、臨床醫(yī)師嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，按照適應(yīng)癥應(yīng)用抗菌藥物。4、通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，臨床醫(yī)師對(duì)于藥物的規(guī)范用法的認(rèn)識(shí)，如用量、頻次、療程等，較前有提高

5、。減少隨意性。5、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)規(guī)定，使應(yīng)用部分藥物有較高的“門檻”。6、感染相關(guān)管理力度較大，較少院內(nèi)感染發(fā)生，用藥減少。二、2013年第 1-3 季度主要問(wèn)題發(fā)生率變化趨勢(shì)（圖表5）17.00%22.00%27.00%32.00%37.00%42.00%47.00%第一季度第二季度第三季度圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用抗菌藥物的使用、停止、更換未在病程記錄中說(shuō)明理由有關(guān)微生物學(xué)標(biāo)本送檢不合理分析：整體情況有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)， 大部分問(wèn)題發(fā)生的比例減少， 但問(wèn)題仍然存在。1、圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用問(wèn)題計(jì)算方法為：圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用占所有手術(shù)科室抗菌藥物不合理使用問(wèn)題的百分比，可以看出圍

6、手術(shù)期抗菌藥物不合理使用問(wèn)題明顯減少。較第一季度下降了超過(guò)十個(gè)百分點(diǎn)。較前明顯改進(jìn)。2、有關(guān)微生物學(xué)標(biāo)本送檢不合理的問(wèn)題也呈逐漸下降趨勢(shì)。較前有持續(xù)改進(jìn)。3、“抗菌藥物的使用、停止、更換未在病程記錄中說(shuō)明理由”出現(xiàn)較前有上升。原因可能如下：（1）檢查病歷數(shù)量較前增多，原來(lái)未發(fā)現(xiàn)此類問(wèn)題的科室，也找出了問(wèn)題。（2）本季度病人較多，住院患者抗菌藥物使用率在44% 左右，使用抗菌藥物多，病歷中出現(xiàn)問(wèn)題也相應(yīng)稍多。（3）其他問(wèn)題減少。三、存在問(wèn)題的科室數(shù)（括號(hào)內(nèi)為發(fā)現(xiàn)該問(wèn)題的科室數(shù)目）：1、應(yīng)用抗菌藥物治療無(wú)指征（11個(gè)）；2、聯(lián)合用藥無(wú)指征或不合理（21個(gè)）；3、抗菌藥物治療用法不規(guī)范（27個(gè)）：如

7、選擇藥物不恰當(dāng)（ 3 個(gè)）；單次劑量過(guò)大或過(guò)?。?6 個(gè)）；療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短（ 2 個(gè)）；頻次不規(guī)范（ 16個(gè)）；給藥途徑錯(cuò)誤（ 0 個(gè)）；或溶劑不合適（ 0 個(gè)）；4、抗菌藥物的使用、停止、更換未在病程記錄中說(shuō)明理由（90個(gè)）；5、微生物學(xué)標(biāo)本送檢（ 62個(gè)）：（1）無(wú)法留取標(biāo)本送檢，未在病程記錄中說(shuō)明理由（42個(gè)）；（2）微生物學(xué)標(biāo)本能送檢的未送檢（13個(gè)）；（3） 微生物學(xué)標(biāo)本送檢不合理 （標(biāo)本留取不合理或先用藥后送檢） （7 個(gè)）；6、特殊使用級(jí)抗菌藥物（ 18 個(gè)）：（1）無(wú)申請(qǐng)表或申請(qǐng)不合理（13個(gè)）；（2）特殊使用級(jí)抗菌藥物未送檢微生物學(xué)（1個(gè)）；（3）包括有特殊使用級(jí)抗菌藥物使用

8、無(wú)依據(jù)，起點(diǎn)高（4 個(gè)）；7、越級(jí)使用抗菌藥物（ 1 個(gè)），為特殊使用級(jí)抗菌藥物；8、圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物（37 個(gè)）：（1）預(yù)防用藥無(wú)指征（ 4 個(gè)）；（2）術(shù)前用藥時(shí)間不合理（ 4 個(gè)）；（3）術(shù)中用藥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 小時(shí)，或出血量 1500ml，術(shù)中未追加抗菌藥物（ 2 個(gè)）；（4）術(shù)后用藥，用藥時(shí)間長(zhǎng)不符合抗菌藥物臨床使用原則，或超時(shí)病程中未記錄原因（ 24個(gè)）；（5）藥物用法不合理（如單次劑量過(guò)大等）（3 個(gè)）。9、其他問(wèn)題：（1）抗菌藥物皮試與下達(dá)用藥醫(yī)囑為同一時(shí)間，不符合實(shí)際；（2）有家屬拒絕送檢血培養(yǎng)的，病程記錄中無(wú)體現(xiàn)。四、以上問(wèn)題構(gòu)成具體分布如下圖（圖表6）4.12%7.

9、87%10.11%33.70%6.74%0.37%13.85%23.22%無(wú)指征用藥聯(lián)合用藥無(wú)指征治療用藥不規(guī)（品種、用法）病程記錄中未說(shuō)明理由微生物學(xué)標(biāo)本送檢問(wèn)題特殊使用級(jí)抗菌藥物管理越級(jí)使用圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物分析：出現(xiàn)最多問(wèn)題仍然是以下三個(gè)：抗菌藥物的使用、停止、更換未在病程記錄中說(shuō)明理由； 有關(guān)微生物學(xué)標(biāo)本送檢不合理或相關(guān)記錄不合理；圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用。五、有關(guān)微生物學(xué)標(biāo)本送檢的問(wèn)題構(gòu)成（圖表7）67.74%11.29%20.96%（1）無(wú)法留取標(biāo)本送檢，未在病程記錄中說(shuō)明理由；（2）微生物學(xué)標(biāo)本能送檢的未送檢；（3）微生物學(xué)標(biāo)本送檢不合理（標(biāo)本留取不合理或先用藥后送檢）分析：

10、 “無(wú)法留取標(biāo)本送檢， 未在病程記錄中說(shuō)明理由” 所占比例仍是最多。六、圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用問(wèn)題的構(gòu)成（圖表8）10.81%10.81%5.40%64.86%8.11%預(yù)防用藥無(wú)指征；術(shù)前用藥時(shí)間不合理；術(shù)中用藥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或出血量1500ml，術(shù)中未追加抗生素；術(shù)后用藥，用藥時(shí)間長(zhǎng)不符合抗菌藥物臨床使用原則，或超時(shí)病程中未記錄原因；藥物用法不合理。分析： 術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，但病程記錄中為記錄原因是最多科室出現(xiàn)的問(wèn)題。第三部分原因分析1、抗菌藥物的使用、停止、更換未在病程記錄中說(shuō)明理由。這一問(wèn)題出現(xiàn)的科室數(shù)量較前有所上升。仍然是涉及科室最廣泛的問(wèn)題。 這是一個(gè)沒(méi)有較高技術(shù)要求，

11、 但卻普遍存在的問(wèn)題。 仍是質(zhì)控重點(diǎn)。原因可能如下：（1）檢查病歷數(shù)量較前增多，加強(qiáng)檢查力度，嚴(yán)格檢查標(biāo)準(zhǔn)，原來(lái)未發(fā)現(xiàn)此類問(wèn)題的科室，也找出了問(wèn)題。（2）本季度病人較多，住院患者抗菌藥物使用率在44% 左右，使用抗菌藥物多，病歷中出現(xiàn)問(wèn)題也相應(yīng)稍多。（3）其他問(wèn)題減少。（4）臨床醫(yī)師“重治療，輕記錄”的觀念。工作強(qiáng)度又大，容易忽略記錄。（5）部分臨床醫(yī)師未合理用藥，無(wú)據(jù)可尋，無(wú)理可依，所以無(wú)法記錄。2、有關(guān)微生物學(xué)標(biāo)本送檢不合理的問(wèn)題三個(gè)季度以來(lái)呈逐漸下降趨勢(shì)。較前有持續(xù)改進(jìn)。其中“無(wú)法留取標(biāo)本送檢，未在病程記錄中說(shuō)明理由”出現(xiàn)的科室數(shù)量最多。分析原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）不能送檢的而病程記錄

12、中不記錄原因的問(wèn)題，這也是一個(gè)沒(méi)有較高技術(shù)要求， 但卻普遍存在的問(wèn)題。 部分人認(rèn)為無(wú)法送檢的不需要在病程中記錄原因；但無(wú)法送檢標(biāo)本的情況，也包括一部分無(wú)適應(yīng)癥的用藥，所以無(wú)標(biāo)本可送。（2）能送檢標(biāo)本而不送檢問(wèn)題。臨床醫(yī)師的慣性思維，習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)用藥。認(rèn)為微生物學(xué)標(biāo)本，尤其是培養(yǎng)，所需時(shí)間較長(zhǎng)，且陽(yáng)性率不高，對(duì)臨床指導(dǎo)意義不大，以至于送檢率偏低。（3）部分送檢不及時(shí)，主要是取標(biāo)本與下抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)間相近；但標(biāo)本并不是隨時(shí)隨地就能取到，比如痰培養(yǎng)。有時(shí)因操作不當(dāng)，導(dǎo)致標(biāo)本不合格，而臨床醫(yī)務(wù)人員不能發(fā)現(xiàn)。 檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)標(biāo)本不合格時(shí)， 臨床認(rèn)為已經(jīng)送檢， 已盡早開(kāi)始用藥治療，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。（4）患者盡

13、早用藥，處理及時(shí)，符合實(shí)際，患者滿意。（5）患方因素：一直以來(lái)都處在濫用抗菌藥物的社會(huì)環(huán)境中，患者一直把抗菌藥物當(dāng)做“感冒藥”、“消炎藥”，不認(rèn)為需要做病原學(xué)檢查。病原菌學(xué)檢查留取有一定的要求，培養(yǎng)花時(shí)間，可能有陰性結(jié)果，有一定的費(fèi)用。有的患者反感、不配合，認(rèn)為留取標(biāo)本送檢查多此一舉，是醫(yī)院變相收費(fèi)的伎倆。3、圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的相關(guān)問(wèn)題。從趨勢(shì)圖可以看出，三個(gè)季度以來(lái)，下降趨勢(shì)明顯，下降幅度較大。不合理使用問(wèn)題明顯減少。較前明顯改進(jìn)。而且在最多科室中出現(xiàn)的為“術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)，但病程中未記錄原因”。此種問(wèn)題發(fā)生率仍有較大的下降空間。出現(xiàn)這類問(wèn)題的原因主要為：（1）術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)，但病程中未記

14、錄原因。1）部分醫(yī)生往往錯(cuò)誤的認(rèn)為多用幾天抗菌藥物更保險(xiǎn)；有時(shí)術(shù)后低熱，也不能完全正確區(qū)分是否存在感染，就不敢停用抗菌藥物； 有時(shí)是治療性應(yīng)用， 而病程記錄沒(méi)有說(shuō)明原因， 誤認(rèn)為是不合理； 目前的醫(yī)患關(guān)系較緊張， 手術(shù)患者術(shù)后一旦發(fā)生感染或治療反復(fù)，往往會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。2）患者因素：常常也認(rèn)為多用幾天藥，病才好得快，且不易復(fù)發(fā)；特別是術(shù)后患者強(qiáng)烈要求醫(yī)師多用幾天藥，便于傷口愈合。用藥時(shí)間延長(zhǎng)，患者滿意，醫(yī)師也更有安全感。（2）術(shù)前用藥時(shí)間不合理；選用藥物不合適（起點(diǎn)高等）；用法用量錯(cuò)誤；手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)，或出血量 1500ml，術(shù)中未追加抗菌藥物等問(wèn)題，主要原因是醫(yī)師對(duì)清潔手術(shù)（類切口）

15、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物術(shù)前給藥管理規(guī)定、普通外科類 (清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理細(xì)則、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定等規(guī)定， 抗菌藥物應(yīng)用、 藥理學(xué)等知識(shí)掌握不熟練。4、抗菌藥物治療用法不規(guī)范（如選擇藥物不恰當(dāng)；單次劑量過(guò)大或過(guò)??；療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；頻次不規(guī)范；給藥途徑錯(cuò)誤；或溶劑不合適等）、聯(lián)合用藥無(wú)指征或不合理、應(yīng)用抗菌藥物治療無(wú)指征、 特殊使用級(jí)抗菌藥物等問(wèn)題。 出現(xiàn)的原因：（1）對(duì)各種相關(guān)法律法規(guī)認(rèn)識(shí)不到位。（2）對(duì)藥物說(shuō)明書(shū)等不關(guān)注，不了解；存在超說(shuō)明書(shū)用藥的情況。（3）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，抗菌藥物分級(jí)管理辦法等相關(guān)規(guī)定，藥理學(xué)，疾病相關(guān)治療等臨床知識(shí)掌握不不熟練

16、。（4）不了解抗菌藥物的特點(diǎn)（如抗菌譜、組織分布和排泄途徑等特點(diǎn)）、藥動(dòng)學(xué) / 藥效學(xué)，認(rèn)為“廣譜抗菌藥物比窄譜抗菌藥物療效好”。隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。（5）患者認(rèn)識(shí)誤區(qū)。認(rèn)為大劑量、長(zhǎng)療程能“好得快”。部分患者不愿意一天內(nèi)多次應(yīng)用抗菌藥物。要求“就那么一小瓶，一塊給我打上吧，省的到時(shí)候（半夜）還得再扎一針”。而醫(yī)方為避免醫(yī)患矛盾，往往接受此類意見(jiàn)。5、其他情況：（1）抗菌藥物皮試與下達(dá)用藥醫(yī)囑為同一時(shí)間，不符合實(shí)際。實(shí)際正常情況應(yīng)為先下皮試，觀察皮試為陰性后，才能下達(dá)相應(yīng)抗菌藥物醫(yī)囑。但由于以前約定俗成的情況，多將皮試與下達(dá)用藥醫(yī)囑為同一時(shí)

17、間。當(dāng)皮試為陽(yáng)性時(shí)，再停醫(yī)囑。這樣容易造成差錯(cuò)。在規(guī)范抗菌藥物用法之后，皮試為陽(yáng)性時(shí)，就不應(yīng)該出現(xiàn)相應(yīng)抗菌藥物醫(yī)囑。（2）有家屬拒絕送檢血培養(yǎng)的，病程記錄中無(wú)體現(xiàn)。這屬于拒絕檢查治療方案的情況。是知情同意制度中涉及的方面。者可能出于降低費(fèi)用， 或懷疑醫(yī)生的診療方案等不同情況。應(yīng)按相關(guān)規(guī)定處理。 當(dāng)患者可能出于降低費(fèi)用， 或懷疑醫(yī)生的診療方案等不同情況，在反復(fù)溝通無(wú)效的情況下，應(yīng)將具體情況記錄在病歷中，并請(qǐng)患方簽字確認(rèn)。第四部分整改措施1、 （1）加強(qiáng)法律意識(shí)， 各種重要的診療活動(dòng)不僅應(yīng)正確實(shí)施，更均應(yīng)記錄病程，尤其是抗菌藥物方面。（2）按抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則等各種管理辦法合理用藥，做到用藥

18、有理有據(jù)，好寫(xiě)記錄。（3）加強(qiáng)抗菌藥物相關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的管理，強(qiáng)化認(rèn)識(shí)。（4）熟練應(yīng)用電子病歷，優(yōu)化工作流程，養(yǎng)成更改醫(yī)囑并及時(shí)記錄的習(xí)慣。2、 （1）嚴(yán)格遵守用藥的適應(yīng)癥， 確有指征的應(yīng)多方尋找病原學(xué)， 不僅可做培養(yǎng)，也可做病原學(xué)鏡檢及pct等間接指標(biāo)。確實(shí)不能送檢的， 要在病程記錄中記錄原因。（2）醫(yī)師加強(qiáng)學(xué)習(xí)，改變傳統(tǒng)觀念，需找治療證據(jù)。病原學(xué)結(jié)果對(duì)治療有較大指導(dǎo)意義，能送檢的盡量送檢。（3）醫(yī)師下醫(yī)囑后，立即督促送檢病原學(xué)?？咕幬锸褂煤笤偎蜋z會(huì)影響結(jié)果的陽(yáng)性率。（4）加強(qiáng)臨床和微生物檢驗(yàn)科的交流，優(yōu)化送檢環(huán)節(jié)，增加標(biāo)本合格率，盡量提高陽(yáng)性率。（5）增加合理用藥的宣傳教育，加強(qiáng)溝通。可結(jié)合

19、各種媒體的報(bào)道，讓患者了解亂用抗菌藥物的巨大危害。目前隨著醫(yī)療進(jìn)步， 尋證醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 留取病原學(xué)意義重大，作用明確?？墒怪委熒僮邚澛罚瑴p少住院時(shí)間及花費(fèi)。以增加患者配合送檢的依從性。3、（1）再學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范、清潔手術(shù)（類切口）圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物術(shù)前給藥管理規(guī)定、普通外科類 ( 清潔) 切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理細(xì)則、 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定等規(guī)定。（2）加強(qiáng)與患方溝通，預(yù)防手術(shù)感染，只要在手術(shù)開(kāi)始至縫合完畢這段時(shí)間人體的抗菌藥物血藥濃度到達(dá)到有效范圍，就可抵御術(shù)后可能引起的感染。 術(shù)前“ 提前用藥，術(shù)后用藥天數(shù)越多越保險(xiǎn)” “越高級(jí)的藥越好”的認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的。并且圍術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能有效地降低術(shù)后切口的感染率。（3）醫(yī)院、科室均應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期用藥的管理、質(zhì)控。4、（1）組織科室人員學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范、抗菌藥物分級(jí)管理辦法及抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各