醫(yī)療質量管理制度及方案流程

1、醫(yī)療質量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。 二、醫(yī)院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。 三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。 四、質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。 五、醫(yī)院要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加技師管理活動。 六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。 七、質量檢查結果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫(yī)院評審。醫(yī)療質量管理措施1加大組

2、織領導力度明確職責目標控制院領導要以對醫(yī)療質量負全責的責任感和緊迫感,制定符合本院發(fā)展的質量方針、目標和控制措施。完善明確各級各類人員崗位職責,實行目標責任制管理。充分發(fā)揮院領導-機關職能部門-科室三級醫(yī)療質量管理體系的作用,定期召開全院質量管委會會議及全院醫(yī)療質量講評。要加強機關職能部門建設,設立專門機構定人定位,保證醫(yī)療質量管理工作有計劃、有組織的順利實施。要更新觀念,正確運用前瞻控制、過程控制、終末控制,實現從終末質量控制向環(huán)節(jié)質量控制轉變,從事后管理向事中、事前管理轉變,提高管理水平。  2.選優(yōu)配強骨干隊伍提高科室綜合素質科主任和護士長是醫(yī)療質量管理單元的主要責任人。他們不

3、但要加強自身修養(yǎng)、不斷提高業(yè)務素質和管理能力,還要有效指導科室人員提高綜合素質。所以,選配德才兼?zhèn)?業(yè)績突出,年富力強的人擔任骨干;并進行醫(yī)療質量管理系統(tǒng)培訓是推進醫(yī)院全面建設的重要途徑。  3建立健全規(guī)章制度行為規(guī)范落實到位按醫(yī)療常規(guī)把各項管理管到位,按規(guī)章制度把醫(yī)療工作規(guī)范到位。一是把好制度執(zhí)行關。質量標準,醫(yī)療工作制度、各級人員職責、醫(yī)療護理操作常規(guī)必須常抓不懈,持之以恒。制定并嚴格執(zhí)行醫(yī)療缺陷管理辦法,通過抓好經常性管理制度的落實加強診療管理。二是加強運行中各環(huán)節(jié)質量的過程管理。堅持醫(yī)療質量考評制度,定期分析講評醫(yī)療質量,定期抽查危重、疑難病例和急診手術等病例,對低

4、劣質病歷及存在的問題逐一剖析。建立醫(yī)院、科室、個人各級醫(yī)療質量檔案;并與獎勵、晉升、獎金分配掛鉤。把醫(yī)療質量作為評選先進的重要條件,獎優(yōu)罰劣,對發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛,有關當事人要承擔一定比例的經濟賠償;并追究醫(yī)療事故者責任。  4.有效監(jiān)控信息質量確保數據準確完整信息化是醫(yī)院經驗管理模式向科學管理模式轉變的必然趨勢。各級管理人員理所當然的要走在信息管理前列。隨著醫(yī)生、護士工作站的實施,診斷、治療、護理等醫(yī)療全過程的各個環(huán)節(jié)的各種數據都將進入網絡,要盡快完善醫(yī)療質量監(jiān)控網絡,確保醫(yī)療信息及醫(yī)療文書的準確性和完整性。醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的

5、工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標：逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。三、健全質量管理及考核組織1、成立院科兩級質量管理組織醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對

6、醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量

7、檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責任制三級醫(yī)師負責制及查房制度術前討論及手術審批制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度傳染病登記及報告制度業(yè)務學習制度查對制度等3、醫(yī)技科

8、室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人

9、員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行

10、情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改

11、進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。（2）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。七、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦

12、法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。寧德市醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據<福建省三級綜合性醫(yī)院評審標準>及<寧德市醫(yī)院管理年實施方案>的要求，制訂本方案，具體如下： 一、    目的 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展

13、。二、目標： 通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。 三、健全質量管理及考核組織(一)成立院科兩級質量管理組織 1.醫(yī)院療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫(yī)務科、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負責人組成。 2、科室醫(yī)療質量管理控制小組：由科主任、科秘書、副主任職稱以上醫(yī)師和護士長組成。 （二）管理制度和實施措施 1醫(yī)院醫(yī)療質量理委員會（院級醫(yī)療質量管理控制體制） （1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會管理制度見醫(yī)療質量管理委員會工作制度。 （2）實施措施：主要有建立、修改年度質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質量

14、實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質量專題調研評價；醫(yī)療質量量化綜合評價、總結報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結與改進； (3)考評內容、方式及獎懲見<醫(yī)療質量考評實施細則>。 2科室醫(yī)療質量管理控制小組 （1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見

15、和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。 （2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現問題及時處理

16、并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。 四、環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控制管理辦法 環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下： （一）控制方式 1現場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現醫(yī)療偏差。 2前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術等）發(fā)現醫(yī)療偏差，及時糾正。 3反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。 （二）檢查手段 1病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。 2疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質量（陽性率

17、），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。 3邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。 五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質

18、量管理中及時發(fā)現醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。 2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、重要崗位如急診科、重癥監(jiān)護室等；重點（關鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質量安全。 3、重點做好三大重點工作（建立新的醫(yī)療質量考核體系，合理檢查，合理用藥。）抓好四個重要環(huán)節(jié)（進一步提高急診質量，進一步提高手術質量，進一步提高醫(yī)技質量，進一步提高病歷質量。）加強四個層次管理（抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，加強主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，加

19、強高年資醫(yī)師的管理）。 4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理 1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。 2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。 3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。 醫(yī)療質量管理

20、與控制基礎知識培訓學習資料一、醫(yī)院醫(yī)療質量管理和控制的基本概念1、醫(yī)療質量管理的定義醫(yī)療質量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。2、醫(yī)療質量控制的定義醫(yī)療質量控制就是按醫(yī)療質量標準而進行的管理。即按設定的質量目標，通過一定的管理方法、措施或調整手段，以達到預期的目的。3、全程醫(yī)療質量控制的定義全程醫(yī)療質量控制是指對從病人來院就醫(yī)到離院后的整個醫(yī)療過程的質量依照設定的標準進行監(jiān)控，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動環(huán)節(jié)過程的監(jiān)控。4、醫(yī)療質量的13項基本要素（1） 醫(yī)院編制規(guī)模；（2） 人員結構；（3） 人員素質；（4） 衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)

21、章制度、技術標準的執(zhí)行情況；（5） 物資、器材和藥品的供應；（6） 設備的完好和先進程度；（7） 醫(yī)德醫(yī)風教育；（8） 醫(yī)院文化；（9） 醫(yī)院地理位置、城市區(qū)別和交通條件；（10） 醫(yī)院綠化環(huán)境；（11） 醫(yī)院建筑的合理程度；（12） 醫(yī)療服務態(tài)度；（13）醫(yī)院衛(wèi)生經濟管理。5、三級醫(yī)院（床位500張）醫(yī)療質量分層管理的五層法結構質量決策層（醫(yī)院質量管理機構）指揮協(xié)調層（職能部門）質量控制層（質量控制辦）科室層（科室質控組）操作層（醫(yī)務人員自控）二、醫(yī)療質量管理標準醫(yī)療質量標準可分醫(yī)療技術標準、醫(yī)療管理標準、醫(yī)療服務標準三類。1、醫(yī)療技術標準醫(yī)療技術標準是醫(yī)療質量標準的主體?？煞譃獒t(yī)療技術方法

22、標準和醫(yī)療技術操作標準兩類：（1）醫(yī)療技術方法標準：醫(yī)療技術方法標準主要包括醫(yī)療技術活動中的一些原則性規(guī)定，包括疾病的診斷標準、治療標準、治愈或轉歸判定標準、醫(yī)療事故判定標準、病歷書書寫規(guī)范等。（2）醫(yī)療技術操作標準：醫(yī)療技術操作標準是醫(yī)院技術活動的準則。包括臨床、醫(yī)技、護理、藥劑等技術性操作要求和程序，即各種技術操作常規(guī)。2、醫(yī)療管理標準醫(yī)療管理標準可分為醫(yī)療工作規(guī)則和醫(yī)院管理標準。（1）醫(yī)療工作規(guī)則：包括各級醫(yī)務人員職責、醫(yī)療工作制度和獎懲制度3方面。（2）醫(yī)院管理標準：主要包括以下9項內容：【1】全面質量管理；【2】質量控制標準；【3】目標管理標準；【4】統(tǒng)計指標；【5】考核標準；【6】

23、醫(yī)療收費標準；【7】設備管理標準；【8】院務保障標準；【9】醫(yī)德醫(yī)風建設標準。3、醫(yī)療服務標準醫(yī)療服務標準是指包括服務態(tài)度、服務技能和服務及時性等體現服務效果的質量標準。醫(yī)療服務標準可分為外在性和內涵性服務標準兩類。（1）外在性服務標準外在性服務標準主要包括4方面：【1】服務態(tài)度【2】著裝儀表【3】語言藝術【4】服務行為的主動性（2）內涵性服務標準內涵性服務標準主要包括5方面：【1】醫(yī)生首診負責制：【2】選用對病人最有利的臨床診斷治療方案：是衡量醫(yī)生業(yè)務能力和醫(yī)德醫(yī)風的重要標準。【3】病人進行最佳護理：是醫(yī)生、護士的職責標準。【4】預期的最佳醫(yī)療護理效果：是醫(yī)療服務效果的最終衡量標準。【5】病

24、人滿意度：是衡量醫(yī)院服務質量的最高標準。三、醫(yī)療質量管理方法醫(yī)療質量管理的方法主要有醫(yī)療統(tǒng)計指標管理、全面質量管理、pdca循環(huán)管理、目標質量管理和三級質量管理五種。1、醫(yī)療統(tǒng)計指標管理醫(yī)療統(tǒng)計指標管理是指醫(yī)院醫(yī)療終結的數字資料的收集、整理、計算和分析的管理過程。屬事后控制的傳統(tǒng)管理方法，主要為醫(yī)療質量管理的改進提供依據。2、全面質量管理（tqc）全面質量管理的特點是實行“三全”管理，即實行“全員參加、全部門控制、全過程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全過程質量控制。全面質量管理的內容范圍包括10個方面：（1）人員素質；（2）技術管理；（3）?？乒芾?；（4）服務質量；（5）環(huán)境質量

25、；（6）治療飲食；（7）醫(yī)療指標；（8）醫(yī)德醫(yī)風；（10）信息管理。3、pdca循環(huán)的管理概念pdca循環(huán)，是英文“計劃（plan）、實施(do)、檢查(check)、處理(action)”的縮寫。pdca循環(huán)是指管理活動中工作程序的循環(huán)過程。4、目標質量管理目標質量管理是根據外部環(huán)境和內部條件的綜合平衡，確立在一定時期內預期達到的成果目標，并為實現該目標而進行的組織、激勵、控制和檢查的管理方法。目標質量管理的主要特點之一是屬于一種未來管理的方法。5、三級質量管理三級質量管理是指對“基礎質量、環(huán)節(jié)質量（過程質量）和終末質量”的管理。我國在將三級質量管理方法具體引入到對醫(yī)院活動和醫(yī)療質量結構的分

26、析中，則把醫(yī)院三級質量的內容劃分為“醫(yī)院工作質量、醫(yī)療環(huán)節(jié)質量和醫(yī)療服務終末質量”。四、醫(yī)療質量控制1、醫(yī)療質量控制的范圍醫(yī)療質量控制的范圍主要包括：（1）醫(yī)師的工作質量；（2）護理工作質量；（3）各醫(yī)技科室和藥劑科的工作質量；（4）門診、急診的工作質量；（5）醫(yī)療行政管理質量。2、醫(yī)療質量控制的內容醫(yī)療質量控制的內容主要包括：（1）門診質量：包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應癥；（2）急診質量：包括處置時間、搶救能力和效果；（3）臨床病案質量：包括病歷書寫、診斷準確率、治療方案、三級檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔；（4）醫(yī)務人員服務態(tài)度：（5）手術質量；（6）醫(yī)療收費合理程

27、度；（7）臨床用藥合理情況；（8）基礎質量；檢查手段、治療方法等；（9）環(huán)節(jié)質量；病人住院治療過程中的質量；（10）終末質量：包括診斷是否準確全面、治療是否及時有效、療程長短及有否醫(yī)院感染等。3、醫(yī)療質量控制的判斷標準醫(yī)療質量控制的判斷標準主要有：（1）醫(yī)療質量控制的運行判斷標準：主要判斷和評價在醫(yī)療質量控制運行中有否遵循預先制定的醫(yī)療質量標準；（2）醫(yī)療質量控制的成本判斷標準：主要判斷和評價在醫(yī)療質量控制中各種費用的分配效用；（3）醫(yī)療安全判斷標準：主要判斷和評價在提供醫(yī)療服務過程中有無因醫(yī)源性因素、藥源性因素、醫(yī)療技術性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死；（4）傳統(tǒng)

28、醫(yī)療質量判斷標準：主要判斷和評價各種疾病的診斷是否正確、及時，治療效果是否有效、徹底，治愈時間的長短和醫(yī)療工效的高低；（5）出院病例質量判斷標準：主要判斷和評價每一病例的治療效果。（6）醫(yī)療過程質量判斷標準：主要判斷和評價對住院病人的診斷、治療、護理、檢查、用藥及生活的綜合質量。4、醫(yī)療質量控制方法常用的醫(yī)療質量控制方法有：（1）統(tǒng)計指標管理法（2）質量目標標準管理法（3）行政管理方法（4）法規(guī)管理法（5）獎懲激勵管理法5、醫(yī)療質量控制制度醫(yī)療質量控制制度主要有：（1）醫(yī)療質量分析制度（2）醫(yī)療質量檢查制度（3）醫(yī)療質量控制例會制度（4）醫(yī)療質量信息制度五、醫(yī)院感染基本知識1、醫(yī)院感染定義是指

29、住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染控制措施有三大要點，即消毒隔離、供應室滅菌質量的保證、合理使用抗生素。3、大多數醫(yī)院感染病原體為條件致病菌。4、洗手是切斷接觸傳播的最簡便及有效的措施。5、醫(yī)院感染監(jiān)測類型：全面綜合性監(jiān)測及目標性監(jiān)測。目前我院采用的是全面綜合性監(jiān)測。6、對于無明確潛伏期的疾病，發(fā)生在入院48小時后的感染即為醫(yī)院感染。7、一級醫(yī)院的醫(yī)院感染率應控制在7%以內，二級醫(yī)院控制在8%以內，三級醫(yī)院控制在10%以內。8、衛(wèi)生部要求醫(yī)院感染漏

30、報率不超過20%。9、醫(yī)院感染就其病原體來源，可分為二類，一類是外源性感染，亦稱交叉感染，另一類是內源性感染，亦稱自身感染。10、消毒是指殺滅或清除傳播媒介上病原微生物的過程，使其達到無害化。清除或殺滅傳播媒介上所有微生物的過程稱為滅菌。11、高危險性的物品 如：手術器械和用品、穿刺針、導尿管、輸血及輸液器材，透析器，膀胱鏡、腹腔境、臟器移植物和活體組織檢查鉗、注射藥物和液體、血液和血液制品。高度危險物品。必須選擇滅菌法滅菌劑或滅菌器。12、中度危險性物品 如：胃腸道內窺鏡、氣管鏡、呼吸機及麻醉機管道、體溫表、壓舌板、喉鏡、口罩、便器、餐茶具。中度危險物品選擇高效消毒法高效消毒劑。13、低度危

31、險性物品 如：毛巾、面盆、痰盂（杯）地面、墻面、桌面、被褥、一般診斷用品（聽診器、聽筒、血壓計）。低度危險物品選擇低效消毒法低效消毒劑或只作清潔處理。14、高效消毒劑包括戊二醛、過氧乙酸、二溴海因、二氧化氯和含氯消毒劑漂白粉、次氯酸鈉、次氯酸鈉（漂粉精）、二氯異氰尿酸鈉（優(yōu)氯凈）、三氰異氯尿酸等。15、中效消毒劑包括含碘消毒劑（碘伏、碘酊）、醇類及其復配消毒劑、酚類消毒劑等。16、低效消毒劑包括苯扎溴銨、苯扎氯銨等季銨鹽類消毒劑，醋酸氯已定、葡萄糖酸氯已定等雙胍類消毒劑等。17、無菌切口感染率0.5% 。六、病人滿意度和醫(yī)療質量管理的創(chuàng)新1、病人滿意度病人滿意度測定的主要內容有：（1）醫(yī)院質量

32、與技術：包括醫(yī)療質量、護理質量、診療護理工作的及時和準確、門診質量、急診科質量、醫(yī)院的技術水平；（2）服務態(tài)度和服務質量：包括服務項目多、微笑服務、衛(wèi)生宣教；（3）醫(yī)院管理：包括處理問題的能力、醫(yī)療收費的合理性、檢查和用藥的合理性；（4）后勤保障工作：包括生活服務、方便服務、醫(yī)院環(huán)境設施；（5）醫(yī)德醫(yī)風與醫(yī)院文化：醫(yī)風正、病人多。2、現代醫(yī)院（醫(yī)療）質量管理與傳統(tǒng)管理的區(qū)別（1）管理思想的區(qū)別：現代醫(yī)院質量管理思想主要是全面質量經營，以病人為中心；傳統(tǒng)的醫(yī)院質量管理思想是臨床質量管理，以疾病為中心。（2）管理觀念的區(qū)別：現代醫(yī)院質量管理觀念是面向市場的開放管理和人本管理；傳統(tǒng)的質量管理觀念則是

33、封閉性、訓誡性管理。（3）管理方法的區(qū)別：現代醫(yī)院質量管理方法主要是全過程質量控制、動態(tài)管理、目標管理和主動管理；傳統(tǒng)的質量管理方法則是事后控制、靜態(tài)管理、檢查管理和被動管理。（4）管理內容的區(qū)別：現代醫(yī)院質量管理內容是全過程、全方位的。與傳統(tǒng)的質量管理內容相比，現代醫(yī)院質量管理內容最大的區(qū)別在于以醫(yī)療全過程質量零缺陷的高標準作為質量管理的最新內容要求。3、醫(yī)療質量創(chuàng)新質量管理創(chuàng)新內容包括：（1）質量管理精神與觀念創(chuàng)新；（2）質量管理戰(zhàn)略與戰(zhàn)術創(chuàng)新；（3）質量管理思維與知識創(chuàng)新；（4）質量管理人才創(chuàng)新。流程分析表一、流程名稱：藥品質量檢查驗收流程二、流程編號：三、流程目的藥品質量檢查驗收工作規(guī)

34、范化、制度化。四、流程目標確保采購藥品質量合格。五、流程負責人質量管理部主任 六、流程描述1) 驅動事件采購藥品運到倉庫，儲運部收貨放至待驗區(qū)；2) 驗收員檢查外包裝是否合格并記錄；3) 檢查是否有合格的藥檢報告書，如果有，檢查外觀性狀；如果沒有，驗收員通知采購部追索；4) 檢查外觀性狀，不合格填寫不合格品拒收報告單，報主任審批；外觀性狀合格填寫藥品入庫記錄；5) 根據驗收報告，質管部主任審批；6) 審批合格，填寫合格品藥品入庫驗收記錄，封“檢封簽”，復原藥品；7) 審批不合格，填寫不合格品藥品入庫驗收記錄，封“檢封簽”，復原藥品；8) 結束標志合格品入合格品區(qū)，儲運部計算機操作員錄入庫存系統(tǒng)

35、，進入藥品儲存程序；不合格品入不合格品區(qū)，進入不合格品控制程序。七、流程文件、表單到貨驗收記錄單合格品、到貨驗收記錄單不合格品、不合格品拒收報告單八、業(yè)務風險九、流程控制點1、流程中的第二、三動作控制目的：確保藥品質量控制手段：按照gsp相關規(guī)定檢驗藥品質量控制依據：gsp規(guī)定十、流程中存在的問題分析組織問題表現改進建議（組織設計不合理、部門職責不清、崗位設置不合理、崗位職責不清，制度、規(guī)范不健全）1、環(huán)節(jié)問題（環(huán)節(jié)冗余-資源浪費，環(huán)節(jié)缺失-管理失控，環(huán)節(jié)混亂-制度不明確）1、監(jiān)控問題（過度控制、監(jiān)控不到位）1、 沒有驗收單倉庫可以入庫（監(jiān)控不到位）。2、 儲運部計算機操作員可以擅自調整在系統(tǒng)

36、內的藥品批號（監(jiān)控不到位）。強化制度管理，執(zhí)行要完全按照制度要求落實。授權問題（授權不充分、過度授權）國外醫(yī)療質量管理綜觀一、 院發(fā)展簡史二、 醫(yī)療質量管理三、 醫(yī)療機構經營四、 生物經濟時代一、公元前560前480年，在佛陀釋迦牟尼教導下設立的古印度醫(yī)院在東方萌芽后一千多年，西方才建立了可以被稱作醫(yī)院的機構；而中國最早的醫(yī)院則始于宮廷御醫(yī)出現的秦漢前期（公元前221年前220年）。西方前期醫(yī)院的設立，與歐洲中世紀公元476年東羅馬賈斯廷朝代（the justinian）與1347年奪去歐洲四分之一人口生命的兩次鼠疫大流行相關，時疫促進了前期醫(yī)院的誕生。

37、一、 醫(yī)療質量和醫(yī)院的建立并行，從醫(yī)院建立的那一天起，醫(yī)療質量便是醫(yī)院生存和發(fā)展至關重大的要素。關于醫(yī)療質量質量（quality）即服務的好壞，也就是醫(yī)療服務的好壞。為了使醫(yī)院保持良好的質量，目前均以醫(yī)院為主進行質量管理(quality control)。中世紀開創(chuàng)了醫(yī)學教育，維也納大學建立臨床醫(yī)學院，法國成立皇家外科研究院，先后開設了解剖學、病理學、血液循環(huán)和人體胚胎學、生理學等學科；發(fā)生于14-16世紀的文藝復興運動推動了醫(yī)學發(fā)展。法國大革命勝利，西方醫(yī)院獲得長足的發(fā)展(1789年)，主要反映在與醫(yī)療質量發(fā)展相關的幾個方面：1、 造精神病人收容所為醫(yī)院；2、 出了改善醫(yī)院的相關措

38、施：如對巴黎醫(yī)院的意見3、 醫(yī)院與衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預防結合：如系統(tǒng)全面的醫(yī)療政策4、 拿破侖頒布了醫(yī)學教育和醫(yī)院事業(yè)管理法(1803年)近代醫(yī)學，醫(yī)學技術迅速發(fā)展時期(19世紀中葉)發(fā)現傳染病病原體發(fā)現生物電開發(fā)物理診斷技術誕生化學療法創(chuàng)建現代護理：南丁格爾醫(yī)院發(fā)展簡史 現代醫(yī)學： 20世紀中葉,世界經濟格局發(fā)生了巨大變化，促進了現代醫(yī)學發(fā)展分科專業(yè)化、綜合化（分工與合作）社會保健功能增強，社區(qū)醫(yī)療網逐步形成現代醫(yī)院經營管理理念醫(yī)院發(fā)展 取決于：社會經濟發(fā)展觀念5、 “后工業(yè)經濟”    托夫勒著第三次浪潮，1980年6、 “信息經濟” 

39、;  奈斯比特著大趨勢， 1982年7、 “知識經濟” 聯(lián)合國研究機構提出,1990年8、 “生物經濟” 斯坦·戴維斯、克里斯托弗·邁耶time, 2000年醫(yī)院發(fā)展國家政策法規(guī)科學技術發(fā)展科技綜合水準信息開發(fā)、利用、傳播員工培訓和綜合技能醫(yī)院管理理念和人才儲備醫(yī)院發(fā)展 預測學科分類演繹化診療方法科技化服務模式轉型化經營管理效益化醫(yī)患關系法制化管理手段智能化后勤管理社會化管理隊伍專業(yè)化醫(yī)療質量管理流行趨勢 新普遍主義的興起        

40、; 1、 醫(yī)療市場政府失靈和市場失靈并存         2、 單靠政府介入或市場機制，無法有效解決醫(yī)療保險與服務的所有相關問題          3、必須同時適度引進市場機制和政府干預。新普遍主義興起古典普遍主義9、 健康權、生存權：基本權利10、 政府負起照顧好生命的責任11、 財務責任由政府負擔12、 歐洲國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系（英國）13、 致命弱點：  

41、;     資源限制、政府無奈（限制）新普遍主義興起自由市場機制14、 運作法則：資源利用效率最大化15、 以市場為導向：產生不公平性16、 公民財務的支付能力17、 照顧弱勢群體18、 與健康權、生命權背道而馳19、 導致：社會不穩(wěn)定因素新普遍主義興起“新普遍主義”：who1999年報20、 強迫性：都擁有接受醫(yī)療服務的資格21、 基本性：普遍性保障（并非所有醫(yī)療       服務都在保障范疇內）22、 部分性：不應由患者負擔所發(fā)生的全 部醫(yī)療費用23、 多重性: 

42、0; 醫(yī)療服務種類多樣化醫(yī)療質量管理 醫(yī)療保險制度多種形式（按保險資金的籌集渠道）24、 社區(qū)合作醫(yī)療：互助戶濟原則25、 社會醫(yī)療保險：立法強制執(zhí)行26、 國家醫(yī)療保險：全民免費醫(yī)療27、 商業(yè)醫(yī)療保險：個體自愿保險醫(yī)療保險制度社會醫(yī)療保險：28、 第一部疾病社會保險法：1883年5月31日德國，法案規(guī)定：某些行業(yè)中工資少于限額的工人應強制加入疾病保險基金會基金會強制性征收工人和雇主應交納的基金29、 繼德國之后，許多發(fā)達國家相繼立法，實行社會醫(yī)療保險，如奧地利、挪威、英國、法國等醫(yī)療保險制度30、 美國：      &#

43、160;  商業(yè)保險，為老年人、窮人設立社會醫(yī)療保險31、 發(fā)展中國家：         社會經濟等原因，起步較晚，近幾十年發(fā)展較快，主要考慮受保人范圍和醫(yī)療服務方式醫(yī)療保險制度保險制度簡介32、 英國：國家保險型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系：醫(yī)院 、通科醫(yī)生 、公共衛(wèi)生預防、私人醫(yī)療費用支付：患者交付掛號費、處方費政府負擔沉重，1989年1月發(fā)表醫(yī)療改革白皮書，尋求醫(yī)療支付新的形式醫(yī)療保險制度33、 德國：社會保險型，99.7%參保法定保險志愿保險34、 美國：商業(yè)保險為主醫(yī)

44、療照顧制度：66歲以上的老人、某些殘疾人醫(yī)療救濟制度：窮苦人、盲人、殘疾人私人醫(yī)療保險醫(yī)療質量管理 美國衛(wèi)生服務組織變革多?？圃\所（multispecialty medical group ）35、 發(fā)揮協(xié)同服務，范圍經濟效應獨立診所協(xié)會（independent practice association）36、 簽訂按人頭付費的服務合同：健康維持組織37、 發(fā)展支付方式：全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生38、 監(jiān)控醫(yī)療服務模式39、 改善服務質量：關注預防、病人滿意度、臨床結果美國衛(wèi)生服務組織變革醫(yī)師診所管理組織（physician practic

45、e management）40、 收購診所：利用機構投資者、財團組織、公共證券市場41、 規(guī)模經濟效應：資本利用、集中采購、提供衛(wèi)生服務醫(yī)師-醫(yī)院組織（physician-hospital organization）42、 區(qū)域內，醫(yī)生醫(yī)院整合，產品多樣化43、 壟斷供給，降低成本，增加收入44、 穩(wěn)定性、信譽醫(yī)療質量管理 美國醫(yī)院評審機構美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(joint commission accreditation of hospital)       &#

46、160; 每年評選出十所綜合指標最高的醫(yī)院醫(yī)療保健組織評審手冊(comprehensive accreditation manual for health care networks):         2000年1月1日生效自愿參加普遍認可美國醫(yī)院評審機構醫(yī)療機構分類:醫(yī)院(hospital)長期保健機構(long term care)門診服務(ambulatory care)家庭護理(home 

47、;care)行為醫(yī)學服務(behavioral health care)病理學與臨床檢驗(pathology and clinical laboratory services)美國醫(yī)院評審評審手冊內容:45、 權力責任與倫理、保健的連續(xù)性、教育與溝通、領導、人力資源管理、信息管理、績效評估評審過程46、 調查：訪談、觀察、 文件回顧47、 資料匯總：決策樹48、 做出決定：通過、 未通過、 有條件通過      出具評審報告，追蹤，隨訪醫(yī)療質量管

48、理 醫(yī)療服務機構承擔財務責任論量計酬的支付制度49、 過度支出50、 不適當的醫(yī)療服務51、 成本膨脹前瞻性支付制度52、 論病例計酬53、 論人計酬54、 總額預算55、 財務風險轉移醫(yī)療質量管理 增進醫(yī)療服務體系的績效who研究各國醫(yī)療衛(wèi)生體系的績效表現時，發(fā)現差異巨大資源投入相近，但設計、管理、提供服務、籌措資金等方式不同，績效表現不同提升績效，為各國政府極力關心增進績效重要性56、 who2000年報：health system：improving health（增進醫(yī)療體系的績效）57、 醫(yī)療體系包括：所有的人、行動方案或活動58、 目的：增進、提升、恢復或維持人類的健康improving the health of the population sp;  14、每人都適應改變、追求改變并學習改變。經營管理pdca循環(huán)：戴明環(huán)，推動工作、發(fā)現問題、解決問題的有效工具，分“四個階段” 、“八個步驟”、“七種工具”    四個階段：     1、plan：計劃，確定內容；     2、do： 執(zhí)行，具體運作，實現