2022年中國膿毒癥／膿毒性休克急診治療指南

1、精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載中國膿毒癥 /膿毒性休克急診治療指南（2021）膿毒癥和膿毒性休克為急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題,全球每年膿毒癥患病人數(shù)超過 1900 萬,其中有600 萬患者死亡,病死率超過/,存活的患者中約有300 萬人存在認(rèn)知功能障礙； 早期識(shí)別與恰當(dāng)處理可改善膿毒癥患者的預(yù)后；近年來, 國內(nèi)外對(duì)膿毒癥領(lǐng)域的討論不斷深化,臨床實(shí)踐及證據(jù)不斷增加,2021 年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（sccm ）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ esicm 聯(lián)合發(fā)布膿毒癥.定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),新定義的顯現(xiàn)及臨床證據(jù)的積存都會(huì)對(duì)臨床決策產(chǎn)生重要影響；為了更好地指導(dǎo)我國急診與危重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)膿毒癥和膿毒性休克的治療

2、, 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)和中國討論型醫(yī)院學(xué)會(huì)休克與膿毒癥專業(yè)委員會(huì)組織專家基于循證醫(yī)學(xué)的方法制定了中國膿毒癥膿毒性休克急診治療指南（ 2021）（以下簡(jiǎn)稱為 “本指南 ”）；1 檢索策略（略）2 舉薦等級(jí)（略）3 投票過程（略）4 定義膿毒癥為指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙；膿毒性休克定義為膿毒癥合并嚴(yán)峻的循環(huán).細(xì)胞和代謝紊亂,其死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純膿毒癥更高；本指南雖然更新了膿毒癥的定義,但為在制定時(shí)選用的臨床證據(jù)仍為沿用了之前定義的膿毒癥.嚴(yán)峻膿毒癥.膿毒性休克；5 診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于感染或疑似感染的患者,當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評(píng)分較基線上升 2分可診斷為膿毒癥, 見表；

3、由于 sofa 評(píng)分操作起來比較復(fù)雜,臨床上也可以使用床旁快速sofa（quick sofa ）標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別重癥患者,見表,假如符合qsofa 標(biāo)準(zhǔn)中的至少項(xiàng)時(shí),應(yīng)進(jìn) 一步評(píng)估患者為否存在臟器功能障礙；膿毒性休克為在膿毒癥的基礎(chǔ)上,顯現(xiàn)連續(xù)性低血壓,在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維護(hù)平均動(dòng)脈壓（mapp ）65mmhg（ 1mmhg 0.133 kpa）以及血乳酸濃度2mmol/ ；膿毒癥和膿毒性休克的臨床診斷流程見圖；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載6 診斷舉薦看法： 對(duì)于懷疑膿毒癥或膿毒性休克患者,在不顯著推遲啟動(dòng)抗菌藥物治療的前提下,舉薦常規(guī)進(jìn)行微生物培育（至少包括兩組血培育

4、）（ bps）；在抗菌藥物治療開頭之前先采樣培育與改善預(yù)后有關(guān)；假如能準(zhǔn)時(shí)采樣, 就先采集血樣進(jìn)行培育； 假如不能立刻獲得標(biāo)本,盡快啟動(dòng)抗菌藥物治療；患者的標(biāo)原來源包括血液.腦脊液.尿液.傷口.呼吸道分泌物及其他體液,一般不包括有創(chuàng)操作的標(biāo)原來源；假如臨床檢查明確提示感染部位,就不需要對(duì)其他部位進(jìn)行采樣（除血樣外）；對(duì)于留置靜脈導(dǎo)管超過 48h 且感染部位不明的患者,建議至少進(jìn)行需氧瓶和厭氧瓶?jī)山M血培育；對(duì)于懷疑導(dǎo)管感染的患者,建議一組血標(biāo)本經(jīng)皮膚穿刺抽取,一組血標(biāo)本由每個(gè)血管通路裝置分別抽?。? 治療7.1 液體復(fù)蘇舉薦看法2： 膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇應(yīng)盡早開頭（bps）；對(duì)膿毒癥所致的低

5、灌注, 舉薦在擬診為膿毒性休克起3h 內(nèi)輸注至少30ml/kg 的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇（強(qiáng)舉薦,低 證據(jù)質(zhì)量）；完成初始復(fù)蘇后,評(píng)估血流淌力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)下一步的液體使用（bps）；早期開頭液體復(fù)蘇對(duì)于膿毒性休克至關(guān)重要；基于rivers等提出的方案,較早的指南已經(jīng)舉薦了標(biāo)準(zhǔn)化的定量復(fù)蘇,稱為早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（egdt ）；2021 年“挽救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”對(duì)膿毒癥集束化治療進(jìn)行更新,提出“1 小時(shí)集束化治療”策略,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了應(yīng)立刻開頭復(fù)蘇和治療；目前有干預(yù)試驗(yàn)將起始3h 內(nèi)賜予晶體溶液30ml kg 為早期復(fù)蘇階段的常規(guī)操作, 也有觀看性討論支持此項(xiàng)操作；process 討論和 arise 討

6、論中, 患者平均液體輸注量約為30ml kg,對(duì)于需要更多液體量的患者,應(yīng)依據(jù)血流淌力學(xué)評(píng)估結(jié)果以指導(dǎo)進(jìn)一步補(bǔ)液； 在重癥監(jiān)護(hù)期間連續(xù)的液體正平穩(wěn)為有害的,因此, 在患者血流淌力學(xué)指標(biāo)連續(xù)改善的前提下進(jìn)行補(bǔ)液應(yīng)謹(jǐn)慎,舉薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)評(píng)估液體反應(yīng)性后再合理賜予液體（ bps）；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載舉薦看法3： 建議使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)猜測(cè)液體反應(yīng)性（弱舉薦,低證據(jù)質(zhì)量）；采納被動(dòng)抬腿試驗(yàn).容量負(fù)荷試驗(yàn).補(bǔ)液后每搏輸出量的變化.收縮壓變化.脈壓變化 及機(jī)械通氣后胸內(nèi)壓變化等動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)猜測(cè)液體反應(yīng)性可以提高診斷精度；相關(guān)討論的回憶性分析結(jié)果顯示, 采納脈壓變化猜測(cè)膿毒癥或膿毒性休

7、克患者的液體反應(yīng)性具有高敏銳度及特異性；舉薦看法：對(duì)于需使用血管活性藥物的膿毒性休克患者,舉薦以mapp65mmhg 作為初始復(fù)蘇目標(biāo)（強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；對(duì)于血乳酸水平上升的患者,建議以乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇,將乳酸復(fù)原至正常水平（弱舉薦,低證據(jù)質(zhì)量）；mapp為組織灌注的驅(qū)動(dòng)力,在肯定范疇內(nèi)反映組織灌注狀態(tài),臨床討論比較65-85mmhg 范疇內(nèi) mapp 目標(biāo)值與患者相關(guān)臨床指標(biāo)的改善情形發(fā)覺,與60mmhg 相比,更高的 mapp 目標(biāo)值對(duì)患者28d 及 90d 病死率.尿量.腎功能.動(dòng)脈乳酸水公平均無顯著改善,且可能增加患者心律失常風(fēng)險(xiǎn),另有討論說明, 在年齡大于75 歲的患者中, 高 m

8、app目標(biāo)值與病死率的增加相關(guān)；因此劇烈舉薦mapp 初始目標(biāo)為60mmhg ,但對(duì)于特殊患者,mapp 目標(biāo)值應(yīng)依據(jù)患者的個(gè)體化情形而定,例如有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維護(hù)較高的mapp ；血乳酸水平與患者預(yù)后親密相關(guān)膿毒性休克患者早期動(dòng)脈血乳酸（ lac ）水平高提示, 預(yù)后不良, 34h lac 水平和乳酸清除率（ lcr ）可有效評(píng)估臨床治療成效和預(yù)后；對(duì) 6477 例膿毒性休克患者以乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇的臨床成效進(jìn)行評(píng)估, 與無乳酸監(jiān)測(cè)復(fù)蘇組相比, 乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇組患者病死率顯著下降；對(duì)上述試驗(yàn)進(jìn)行了 meta 分析結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理及采納scvo2 監(jiān)測(cè)相比, 采納早期乳酸清除策

9、略可降低病死率；在一項(xiàng)評(píng)判參附注射液治療膿毒性 休克的 rct 討論中, lac 4.5mmol/l 的患者接受參附注射液治療后,其 7生存率較對(duì)比組顯著提高；一項(xiàng)納入12 個(gè) rcts 共計(jì) 9044 例患者的meta 分析顯示參附注射液可顯著降 低患者 lac 水平；我國一項(xiàng)rct 討論顯示監(jiān)測(cè)血乳酸濃度能夠提高復(fù)蘇成效,降低膿毒性休克患者的病死率；以6內(nèi)血乳酸2mmol/l 作為目標(biāo)指導(dǎo)復(fù)蘇可明顯改善預(yù)后；舉薦看法5：初始液體復(fù)蘇及隨后的容量替代治療中,舉薦使用晶體液（強(qiáng)舉薦,中等 證據(jù)質(zhì)量）；與晶體液相比,應(yīng)用膠體液無任何顯著獲益,且可能導(dǎo)致腎損耗以及凝血機(jī)制 反常等不良大事, 同時(shí)膠

10、體液價(jià)格較高,因此強(qiáng)力舉薦膿毒癥和膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇使用晶體液；有討論說明平穩(wěn)晶體液和生理鹽水進(jìn)行復(fù)蘇,晶體液能降低30主要腎臟不 良大事發(fā)生率； 高肌酐和高氯人群使用平穩(wěn)晶體液防止主要腎臟不良大事獲益最大；有討論說明與限氯策略相比,含氯策略治療的患者急性腎損耗和腎臟替代治療（ rrt ）的風(fēng)險(xiǎn)增高,故無論使用哪種液體溶液,均建議監(jiān)測(cè)血清氯化物水平以防止高氯血癥；舉薦看法6： 不舉薦使用羥乙基淀粉進(jìn)行容量替代治療（強(qiáng)舉薦,高證據(jù)質(zhì)量）；目前已有多項(xiàng)討論對(duì)羥乙基淀粉（ hes）在膿毒癥患者中的安全性問題進(jìn)行了報(bào)道；一項(xiàng)比較 hes 與白蛋白或晶體液的meta 分析結(jié)果顯示,hes 可導(dǎo)致更

11、高的死亡及需進(jìn)行連 續(xù)性 rrt（ crrt ）的風(fēng)險(xiǎn)； 一項(xiàng) rct 討論顯示對(duì)于嚴(yán)峻膿毒癥液體復(fù)蘇的患者,使用 hes的 90死亡及rrt 風(fēng)險(xiǎn)與醋酸林格氏液比較,均顯著增加 ；li 等的 meta 分析結(jié)果也顯示hes 可顯著降低兒童膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù).延長(zhǎng)icu 住院時(shí)間并對(duì)腎功能造成損害；舉薦看法7：在早期復(fù)蘇及隨后的容量替代治療階段,當(dāng)需要大量的晶體溶液時(shí),建議可以加用白蛋白（弱舉薦,低證據(jù)質(zhì)量）；safe 討論說明, 嚴(yán)峻膿毒癥與膿毒性休克患者使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇的安全性和有效性與生理鹽水相當(dāng)（合并腦外傷患者除外）；一項(xiàng)匯總了17 項(xiàng)白蛋白與其他液體治療膿毒癥或膿毒性休克患者

12、隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的meta 分析顯示,白蛋白在降低患者病死率方面更佳； 一項(xiàng)納入1818 例嚴(yán)峻膿毒癥患者的多中心隨機(jī)對(duì)比討論lbios 結(jié)果顯示, 白蛋白聯(lián)合晶體液復(fù)蘇與僅用晶體液復(fù)蘇組相比,患者的28 病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但7內(nèi)的液體精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載正平穩(wěn)量及平均心率顯著低于僅用晶體液組,mapp 高于僅用晶體液組；國內(nèi)外多項(xiàng)關(guān)于比較白蛋白與其他液體復(fù)蘇治療療效的meta 分析結(jié)果顯示,白蛋白治療可顯著降低膿毒癥及 膿毒性休克患者（包括成人和兒童）28 和 90病死率；舉薦看法8： 舉薦只有在患者血紅蛋白降至7.0 /dl 且排除心肌缺血.嚴(yán)峻低氧血癥或急性出

13、血等情形時(shí)才可輸注紅細(xì)胞（強(qiáng)舉薦,高證據(jù)質(zhì)量）；triss 試驗(yàn)對(duì)比了icu 膿毒性休克患者的輸血閾值7g/dl 與 9g/dl ,討論發(fā)覺7 /dl 組患者輸血量更少,90病死率.缺血大事發(fā)生率及生命支持需求方面與9 /dl組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； process 討論涉及的輸血閾值分別為10 /dl 與 7.5/dl ,結(jié)果說明兩組患者60 院內(nèi)病死率及90病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；舉薦看法9：對(duì)無出血或無方案進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者,不建議預(yù)防性輸注新奇冰凍血漿（弱舉薦,極低證據(jù)質(zhì)量）；目前尚無評(píng)估輸注新奇冰凍血漿對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的rct 討論；僅當(dāng)證明有凝血因子缺乏.活動(dòng)性出血或在外科手術(shù)或

14、侵入性操作之前建議輸注新奇冰凍血漿；舉薦看法10： 對(duì)于血小板計(jì)數(shù)10000/mm 3（ 10×109/）且無明顯出血征象,或 20000/mm 3（ 20×109/）同時(shí)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,建議預(yù)防性輸注血小板；對(duì)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)操作的患者,血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)到50000 mm 3（ 50×109/）（ 弱舉薦,極低證據(jù)質(zhì)量） ；血小板反常常見于膿毒癥患者,且與不良治療結(jié)局相關(guān)；膿毒癥患者常常顯現(xiàn)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)的危急因素,需要更高的血小板數(shù),但目前尚無關(guān)于膿毒癥患者預(yù)防性輸注血小板的rct討論；目前預(yù)防性血小板輸注的舉薦為基于白血病和干細(xì)胞移植治

15、療誘發(fā)的血小板削減癥患者預(yù)防性血小板輸注的相關(guān)臨床試驗(yàn)；7.2 抗感染治療舉薦看法11：舉薦抗菌藥物在入院后或判定膿毒癥以后盡快使用,正確在 1內(nèi), 推遲不超過 3（強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；抗菌藥物的盡早使用對(duì)膿毒癥或膿毒性休克患者的預(yù)后至關(guān)重要；在顯現(xiàn)膿毒癥或膿毒性休克的情形下,推遲應(yīng)用抗菌藥物將增加病死率,且抗菌藥物的推遲應(yīng)用對(duì)住院時(shí)間.感染相關(guān)的器官損耗等次要終點(diǎn)產(chǎn)生不良影響；meta 分析討論均支持膿毒癥和膿毒性休克患者盡早應(yīng)用抗菌藥物；舉薦看法12： 對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者,舉薦體會(huì)性使用可能掩蓋全部病原體的抗菌藥物（強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；對(duì)于膿毒性休克早期處理,舉薦體會(huì)性聯(lián)合

16、使用抗菌藥物,對(duì)于膿毒癥而沒有休克的患者或中性粒細(xì)胞削減的患者,不舉薦常規(guī)聯(lián)合使用抗菌藥物（弱舉薦,低證據(jù)質(zhì)量；強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；多項(xiàng)討論說明, 未能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w會(huì)性抗菌藥物治療可顯著增加膿毒癥和膿毒性休克患者的發(fā)病率和病死率；因此,初始體會(huì)性抗感染治療方案應(yīng)采納掩蓋全部可能致病菌的單藥或聯(lián)合治療；多數(shù)情形下,可使用一種碳青霉烯類或廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合, 也可使用3 代或更高級(jí)別的頭孢菌素,特殊為挑選多藥治療方案時(shí)；多項(xiàng)討論結(jié)果顯示,聯(lián)合治療可提高重癥膿毒癥患者的生存率,特殊為膿毒性休克患者的生存率；對(duì)于無休克的膿毒癥患者,有討論說明聯(lián)合治療并不能顯著改善患者預(yù)后,且存在增加

17、患者病死率的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于中性粒細(xì)胞削減的膿毒癥患者,討論一樣說明, 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)無休克的低風(fēng)險(xiǎn) 患者無明顯臨床獲益；對(duì)于血流淌力學(xué)不穩(wěn)固或顯現(xiàn)器官衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)患者,目前尚無足夠證據(jù)支持聯(lián)合治療的臨床獲益；已發(fā)表的 meta 分析結(jié)果顯示,在抗感染治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用血必凈注射液,可降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)和過高的體溫,掌握炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征的進(jìn)展,改善 apache 評(píng)分,降低膿毒癥患者28病死率；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載舉薦看法13： 在病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果明確或臨床癥狀充分改善后舉薦進(jìn)行降階梯治療（ bps）；對(duì)絕大多數(shù)嚴(yán)峻感染來說,在確定致病菌的情形下,應(yīng)降

18、階梯至最窄譜抗菌藥物治療以 縮小掩蓋范疇； guo 等進(jìn)行的一項(xiàng)納入99 項(xiàng)討論的meta 分析結(jié)果顯示, 抗菌藥物的降階梯治療與連續(xù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物對(duì)患者的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；幾項(xiàng)觀看性討論結(jié)果顯示,抗菌藥物的降階梯治療能降低病死率,鑒于不必要的連續(xù)性抗菌藥物的使用給社會(huì)和個(gè) 人帶來的不良后果,舉薦抗菌藥物降階梯治療；當(dāng)發(fā)覺感染不存在時(shí),應(yīng)立刻停止抗菌藥物的使用,以防止產(chǎn)生耐藥及不良反應(yīng)；舉薦看法14： 在膿毒癥或者膿毒性休克患者中,抗菌藥物的劑量?jī)?yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué) / 藥動(dòng)學(xué)原就及藥物的特性（bps）；膿毒癥及膿毒性休克患者抗菌藥物的劑量?jī)?yōu)化需考慮以下幾點(diǎn)：肝腎功能不全的風(fēng)

19、險(xiǎn).未被發(fā)覺的免疫功能障礙及對(duì)耐藥菌的易感體質(zhì)；液體復(fù)蘇導(dǎo)致的細(xì)胞外容量的增加使大多 數(shù)抗菌藥物的分布容積變大,導(dǎo)致多數(shù)患者體內(nèi)抗菌藥物水平未達(dá)到預(yù)期,因此, 這些患者的初始抗菌藥物治療均應(yīng)使用最高負(fù)荷劑量；此外, 膿毒癥和膿毒性休克患者顯現(xiàn)的多種生 理紊亂可極大地轉(zhuǎn)變抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)穩(wěn)固性,如血流淌力學(xué)的轉(zhuǎn)變. 腎臟清除率的轉(zhuǎn)變等；因此,當(dāng)膿毒癥和膿毒性休克患者應(yīng)用抗菌藥物的多藥聯(lián)合治療時(shí),應(yīng)對(duì)其進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)；舉薦看法15： 建議膿毒癥及膿毒性休克患者的抗菌藥物療程為7-10（弱舉薦, 低證據(jù)質(zhì)量） ；對(duì)于膿毒性休克,假如初始應(yīng)用聯(lián)合治療后臨床癥狀改善或感染緩解,舉薦降階梯,停止聯(lián)合治療

20、（bps）；不必要地延長(zhǎng)抗菌藥物的使用對(duì)社會(huì)和患者自身都為不利的；對(duì)于大多數(shù)嚴(yán)峻感染的患者而言,治療連續(xù)7-10為足夠的；但由于膿毒癥患者宿主因素的復(fù)雜性及微生物之間復(fù)雜的相互作用, 抗菌藥物療程應(yīng)依據(jù)患者病情個(gè)體化制定；多項(xiàng)觀看性討論說明,膿毒性休克多藥聯(lián)合治療的早期降階梯與更好的臨床預(yù)后相關(guān)；此外, 早期降階梯可削減細(xì)菌耐藥的 發(fā)生； 另有討論說明, 每日評(píng)估抗菌藥物降階梯的可行性可能降低患者病死率,因此舉薦每日對(duì)膿毒癥和膿毒性休克患者的抗菌藥物使用進(jìn)行降階梯評(píng)估；以下患者使用長(zhǎng)時(shí)程（ 10） 抗菌藥物治療為合理的,包括臨床改善緩慢.感染源難以掌握.金黃色葡萄球菌相關(guān)的菌血癥（特殊為mrs

21、a ）.某些真菌.病毒感染及免疫缺 陷患者；舉薦看法16： 建議以測(cè)定降鈣素原（pct）水平為幫助手段指導(dǎo)膿毒癥患者抗菌藥物 療程（弱舉薦,低證據(jù)質(zhì)量）；目前世界很多地區(qū)通過測(cè)定血清pct 水平幫助診斷急性感染及幫助確定抗菌藥物療 程；近期一項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)證明,以血清pct 水平指導(dǎo)重癥感染患者抗菌藥物使用可顯著 縮短治療連續(xù)時(shí)間,減小藥物日劑量,降低患者病死率；以pct 作為幫助手段可縮短膿毒癥患者抗菌藥物療程且不增加病死率；因此,pct 或其他生物標(biāo)記物的檢測(cè)可作為臨床評(píng)估的幫助手段,抗菌藥物的起始及減停需結(jié)合臨床詳細(xì)情形判定；舉薦看法17： 舉薦對(duì)可能有特定感染源的膿毒癥患者,應(yīng)盡快明確

22、其感染源,并盡快實(shí)行適當(dāng)?shù)恼莆沾胧╞ps）；膿毒癥和膿毒性休克的感染源掌握原就為感染部位的快速診斷和準(zhǔn)時(shí)處理；對(duì)易于清除的感染灶,包括腹腔內(nèi)膿腫.胃腸道穿孔.膽管炎.膽囊炎.腎盂腎炎伴梗阻或膿腫.腸缺血.壞死性軟組織感染和其他深部間隙感染（如膿胸或嚴(yán)峻的關(guān)節(jié)內(nèi)感染）,應(yīng)在初始復(fù)蘇后盡快掌握感染灶,一般診斷后不超過6-12 ；當(dāng)血管內(nèi)植入裝置為疑似感染源時(shí),拔除 導(dǎo)管可能為有益的；7.3 血管活性藥物精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載舉薦看法18：舉薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥（強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；對(duì)于快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者,可將多巴胺作為替代藥物（弱舉薦,低

23、證據(jù)質(zhì)量） ；去甲腎上腺素通過其縮血管作用而上升map ,對(duì)心率和每搏輸出量的影響小,可有效改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)；多巴胺主要通過增加心率和每搏輸出量上升map ,可能對(duì)心臟收縮功能受損的患者療效更好,但可能引發(fā)心動(dòng)過速,增加患者心律失常的風(fēng)險(xiǎn)；一項(xiàng)納入項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的比較去甲腎上腺素與多巴胺的系統(tǒng)評(píng)判和meta 分析（ 1710例）不支持常規(guī)使用多巴胺治療膿毒性休克,討論顯示, 與多巴胺相比,去甲腎上腺素可降 低患者病死率并可顯著降低心律失常的風(fēng)險(xiǎn)；我國一項(xiàng)去甲腎上腺素與多巴胺治療膿毒性休克的 meta 分析顯示與多巴胺相比,去甲腎上腺素可以改善膿毒性休克患者的血流淌力學(xué), 降低患者的病

24、死率；舉薦看法19： 建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量.3u min）以達(dá)到目標(biāo)mapp 或降低去甲腎上腺素的用量（弱舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；對(duì)于膿毒性休克患者,舉薦在血管活性藥物使用的基礎(chǔ)上加用參附注射液以增加提升血壓的成效.穩(wěn)固血壓和削減血管活性藥物用量（強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；膿毒性休克患者體內(nèi)血管加壓素水平低于休克狀態(tài)的預(yù)期水平；小劑量血管加壓素（0.03u min ）用于其他升壓藥治療無效的膿毒性休克患者,可提高mapp或削減去甲腎 上腺素的用量； vastt 討論結(jié)果顯示, 單用去甲腎上腺素組與聯(lián)用血管加壓素（ 0.03u/min ）組患者28. 90病死率及嚴(yán)峻不良

25、大事發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,亞組分析顯示,病情較輕（隨機(jī)時(shí)接受15 /min 去甲腎上腺素與血管加壓素聯(lián)合）的患者28病死率更低；后續(xù)試驗(yàn)說明, 對(duì)于急性腎衰竭的膿毒性休克患者,聯(lián)用小劑量血管加壓素較單用去甲腎上 腺素獲益更多； 特利加壓素與血管加壓素具有相像的效應(yīng)；討論說明, 小劑量特利加壓素與去甲腎上腺素聯(lián)用可通過改善組織血供.愛護(hù)器官功能等顯著改善臨床成效；關(guān)于血管加壓素與去甲腎上腺素的比較,對(duì) 9 項(xiàng)臨床討論 （共 1324 例膿毒性休克患者）進(jìn)行 meta 分析顯示,使用血管加壓素（或特利加壓素）與使用去甲腎上腺素患者病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 基于血管加壓素對(duì)病死率影響的不確定性,不

26、舉薦使用血管加壓素作為一線血管加壓藥用于改善mapp ；我國相關(guān) rct 及 meta 分析討論顯示, 在常規(guī)治療和使用血管活性藥物的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用參附注射液,可上升膿毒性休克患者的map ,降低病死率；在改善臨床癥狀.加強(qiáng)臟器功能愛護(hù)上具有積極作用,并且可以削減血管活性藥物的劑量從而減輕相關(guān)不良反應(yīng)；舉薦看法20： 不舉薦使用低劑量多巴胺用于腎臟愛護(hù)（強(qiáng)舉薦,高證據(jù)質(zhì)量）；rct 和相關(guān) meta 分析顯示,與勸慰劑相比,低劑量多巴胺（ldd ）對(duì)患者rrt 需求.尿量.生存期.住院時(shí)間.心律失常發(fā)生率等療效指標(biāo)均無顯著改善；我國相關(guān)討論說明,ldd 不能降低膿毒癥急性腎衰竭患者rrt 需

27、求及病死率；舉薦看法21： 經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇以及使用血管活性藥物后,假如仍連續(xù)低灌注,建議使用多巴酚丁胺（弱舉薦,低證據(jù)質(zhì)量）；多巴酚丁胺作為一線正性肌力藥,為egdt臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分,在其使用中 未發(fā)覺對(duì)病死率的不良影響；兩項(xiàng)icu 膿毒癥患者的大型前瞻性臨床試驗(yàn)顯示,使用多巴 酚丁胺將患者心輸出量提高至高于正常水平不會(huì)改善臨床結(jié)局；然而, 一些患者可能通過正性肌力藥物改善組織灌注,增加氧氣輸送； 我國一項(xiàng)評(píng)判多巴酚丁胺聯(lián)用去甲腎上腺素治療膿毒性休克伴頑固性低血壓的討論說明,多巴酚丁胺可有效上升血壓,改善循環(huán)與灌注,提高救治勝利率；舉薦看法22：建議全部需要血管活性藥物的患者置入動(dòng)

28、脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)性血壓測(cè)定（弱舉薦,極低證據(jù)質(zhì)量） ；在休克狀態(tài), 使用動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓比袖帶血壓計(jì)測(cè)量更精確,可進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)且答應(yīng)精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載每搏分析,有助于醫(yī)務(wù)人員更精確評(píng)估患者的休克狀態(tài),實(shí)行治療措施；7.4 糖皮質(zhì)激素舉薦看法23： 對(duì)于膿毒性休克患者,在經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后如果血流淌力學(xué)仍不穩(wěn)固,建議靜脈使用氫化可的松,劑量為每天200mg（弱舉薦,低證據(jù)質(zhì) 量）；膿毒性休克患者對(duì)液體和血管活性藥物治療的反應(yīng)性為挑選氫化可的松治療的重要因 素；法國一項(xiàng)多中心rct 討論結(jié)果顯示,對(duì)于血管活性藥無反應(yīng)（液體復(fù)蘇和血管活性藥治療超過1,收

29、縮壓 90mmhg ）的膿毒性休克患者,相對(duì)腎上腺功能不全患者定義為最大促腎上腺皮質(zhì)激素（acth ）皮質(zhì)醇增加 9 /dl使用氫化可的松可明顯逆轉(zhuǎn)休克,降低病死率 ；兩項(xiàng)小規(guī)模rcts 也顯示類固醇治療對(duì)逆轉(zhuǎn)休克的作用顯著；對(duì)于無連續(xù)休克.死亡風(fēng)險(xiǎn)較低的嚴(yán)峻膿毒癥患者,一項(xiàng)大型歐洲多中心試驗(yàn)（corticus ）結(jié)果說明, 不考慮血壓對(duì)血管活性藥物為否敏銳的情形下,糖皮質(zhì)激素未降低患者病死率； 另有討論報(bào)道, 低劑量氫化可的松可逆轉(zhuǎn)休克,減輕嚴(yán)峻膿毒癥患者的炎癥反應(yīng),改善臨床狀態(tài),但對(duì)28d 病死率無明顯轉(zhuǎn)變；7.5 抗凝治療舉薦看法24：不舉薦使用抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克（強(qiáng)舉薦,

30、中等證據(jù)質(zhì)量） ；目前多項(xiàng)關(guān)于抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克的討論結(jié)果均顯示,抗凝血酶未能顯著降低患者病死率,且與患者出血風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān),因此不舉薦使用該藥物；近期關(guān)于肝素用于膿毒癥及膿毒性休克的討論取得了較好進(jìn)展, 兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)判顯示, 肝素對(duì)無大出血風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者的生存率具有潛在的收益； yang 等開展了一項(xiàng)納入 224 例患者的 rct ,結(jié)果說明,早期賜予肝素治療可顯著抑制血小板削減,進(jìn)而改善患者組織灌注,降低活動(dòng)性出血的風(fēng)險(xiǎn)；國內(nèi)rct 討論顯示,血必凈注射液治療可改善膿毒癥患者的凝血指標(biāo),改善血流淌力學(xué)障礙,降低膿毒癥患者dic 發(fā)生率和膿毒癥并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（ dic ）患

31、者的28病死率；在膿毒癥合并凝血功能障礙或發(fā)生dic時(shí),可使用血必凈注射液治療；7.6 腎臟替代治療舉薦看法25：對(duì)于膿毒癥合并急性腎損耗（aki ）的患者,如需行rrt,crrt 和間歇性 rrt 均可（弱舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；對(duì)于血流淌力學(xué)不穩(wěn)固的膿毒癥患者,建議使用 crrt （弱舉薦,極低證據(jù)質(zhì)量） ；盡管很多非隨機(jī)對(duì)比討論報(bào)道了使用 crrt 對(duì)提高生存率具有特別顯著的趨勢(shì), 目前兩項(xiàng) meta 分析報(bào)道了接受 crrt 和間歇性 rrt 的患者住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即使進(jìn)行僅包括 rct 討論的亞組分析,仍未發(fā)覺兩組間患者病死率的差異；另有一項(xiàng)納入360 例患者的大規(guī)模rct

32、討論結(jié)果顯示,crrt組和間歇rrt 組患者生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于 血流淌力學(xué)不穩(wěn)固的膿毒癥患者,目前尚無rct 評(píng)估 crrt 和間歇性rrt 的血流淌力學(xué)耐受性； 其余證據(jù)中, 兩項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)報(bào)道crrt 有較好的血流淌力學(xué)耐受性,但對(duì)患者局部灌注及生存率無改善；crrt 流量： 在目前的文獻(xiàn)綜述中,有兩個(gè)討論報(bào)道了crrt 的流量對(duì)急性腎功能衰竭 患者臨床結(jié)局的影響；結(jié)果并未顯示與較高流量rrt 相關(guān)病死率的任何差異；比較rrt 流量的兩項(xiàng)大規(guī)模.多中心隨機(jī)試驗(yàn)也未能顯示出患者接受高流量rrt 的相關(guān)獲益；對(duì)全部 相關(guān) rcts（ 1505 例）結(jié)果進(jìn)行meta 分析說明, rrt

33、 流量和病死率之間沒有任何顯著的相 關(guān)性,然而,點(diǎn)估量值支持crrt 流量 30ml/（ kg·）,由于偏倚.一樣性差等風(fēng)險(xiǎn),估 計(jì)的置信度較低,應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步討論；crrt 時(shí)機(jī)： 2021 年發(fā)布的兩項(xiàng)相關(guān)rct結(jié)果說明,早期啟動(dòng)rrt 對(duì)病死率.透析的需求及中樞感染方面的獲益及風(fēng)險(xiǎn)不確定；由于兩項(xiàng)試驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)和啟動(dòng)rrt 的時(shí)機(jī)精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載不同,且基于方法的間接性（很多非膿毒癥患者）,試驗(yàn)結(jié)果的精確性較低；舉薦看法25： 對(duì)于膿毒癥合并aki 的患者,假如僅有肌酐上升或少尿而無其他透析指征時(shí),不建議進(jìn)行rrt（弱舉薦,低證據(jù)質(zhì)量）；近期一項(xiàng)相關(guān)

34、rct 結(jié)果說明,早期開頭rrt 對(duì)于合并aki的重癥患者的病死率無顯著影響,但可增加患者透析次數(shù)及血液感染的發(fā)生,風(fēng)險(xiǎn)和成本超過收益；因此, 在沒有其他明確的透析指征的情形下,不舉薦在僅肌酐增加或少尿的膿毒癥合并aki患者中進(jìn)行rrt；7.7 機(jī)械通氣舉薦看法27：對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ ards ）的患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)舉薦 設(shè)定潮氣量為ml/kg （強(qiáng)舉薦,高證據(jù)質(zhì)量）；舉薦設(shè)定平臺(tái)壓上限為30cmh 2 o（強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量） ；對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的中到重度ards（ pao2/fio 2 200mmhg ）患者,建議使用較高的 peep（弱舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；目前 ards

35、患者使用低潮氣量肺愛護(hù)策略為被廣泛接受的；幾項(xiàng) meta 分析說明, ards的壓力和體積限制策略可降低患者的病死率；一項(xiàng)大規(guī)模的rct 結(jié)果顯示,相對(duì)于潮氣量 12ml/kg , ml/kg 潮氣量可使ards 患者病死率降低；每個(gè) ards 患者的精確潮氣量需要依據(jù)諸如平臺(tái)壓力.挑選呼氣末正壓通氣（peep）.胸腹順應(yīng)性和患者呼吸力等因素調(diào)整,患有嚴(yán)峻代謝性酸中毒.高分鐘機(jī)械通氣量或身材矮小的患者可能需要額外調(diào)整潮氣量；一些臨床醫(yī)生認(rèn)為,潮氣量ml/kg 猜測(cè)體重機(jī)械通氣可能為安全的,只要平臺(tái)壓力維護(hù)在 30 cmh 2o 即可；一項(xiàng)回憶性討論說明,由于較低的平臺(tái)壓力與住院病死率降低相關(guān),

36、即使平臺(tái)壓力30cmh 2o 也應(yīng)降低潮氣量；在ards 患者機(jī)械通氣中提高peep 可能會(huì)防止肺泡萎陷,增加氣體交換面積；一項(xiàng) meta 分析顯示, 中度或重度ards（ pao2/fi o2200mmhg ）患者使用較高的peep 可降低病死率；舉薦看法28：舉薦對(duì)成人膿毒癥導(dǎo)致pao2/ fio 2 150mmhg 的 ards 患者使用俯臥位通氣（強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）,不舉薦使用高頻振蕩通氣（hfov ）（強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；近期有兩項(xiàng)針對(duì)hfov 在中重度ards 中作用的大規(guī)模rcts 發(fā)表,其中一項(xiàng)討論因 hfov 組患者的病死率較高而提前終止；包括近期討論在內(nèi)的5 項(xiàng) r

37、cts 的合并分析顯示,hfov對(duì)患者病死率及機(jī)械通氣連續(xù)時(shí)間無影響,但hfov組患者氣壓傷發(fā)生率增加；俯 臥位通氣可降低胸膜腔壓力梯度,提高胸壁順應(yīng)性,促進(jìn)分泌物的清除,從而改善ards 患者的通氣；對(duì)于pao2/fio 2 150mmhg 的 ards 患者,與仰臥位相比,在插管開頭后的 前 36內(nèi),每天進(jìn)行16以上俯臥位通氣可提高生存率；包括該討論在內(nèi)的meta 分析顯示,俯臥位治療可降低患者病死率,改善氧合作用； 大多數(shù)患者采納俯臥位可改善氧合并可能改善肺順應(yīng)性；舉薦看法29： 建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（nmbas ）的時(shí)間 48（弱舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；nmba在 icu 中最普遍的適

38、應(yīng)證為促進(jìn)機(jī)械通氣；討論說明, 與勸慰劑相比,pa o2/fi o2 150mmhg 的早期 ards 患者連續(xù)輸注順式阿曲庫銨與生存率的改善和器官功能正常時(shí)間的延長(zhǎng)相關(guān), 且未增加icu 獲得性肌無力的風(fēng)險(xiǎn)；合并分析項(xiàng)關(guān)于nmba在 ards 中的作用的試驗(yàn), 結(jié)果顯示,短療程（48h）連續(xù)輸注nmba治療患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)及氣壓傷 風(fēng)險(xiǎn)均降低； 一項(xiàng)關(guān)于嚴(yán)峻膿毒癥患者的rct 顯示, 在深度神經(jīng)肌肉阻滯期間,氧氣輸送.氧氣消耗及胃黏膜ph 值無顯著改善；舉薦看法30： 對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的ards ,如無組織低灌注證據(jù),舉薦使用限制性液體治療策略（強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料

39、- - - 歡迎下載ards 患者肺水腫的發(fā)病機(jī)制包括毛細(xì)血管通透性的增加.靜水壓力的增加及膠體滲透 壓的降低；討論說明, 對(duì) ards 的限制性液體治療策略可削減患者的機(jī)械通氣時(shí)間及icu住院時(shí)間, 且對(duì)腎衰竭發(fā)生率及病死率無顯著影響；限制性液體策略對(duì)降低膿毒癥患者ards 的發(fā)生率有好處, 在發(fā)生膿毒性休克的12h 以內(nèi), 血管外肺水指數(shù)的下降意味著生存率的提高；小樣本討論顯示,對(duì)重癥患者采納限制性液體策略與采納液體正平穩(wěn)策略相比,病死率更低,機(jī)械通氣時(shí)間更短,住院時(shí)間更短；對(duì)1000 例急性肺損耗的患者進(jìn)行討論發(fā)覺,與開放液體治療組相比較,限制性液體治療組患者60d 病死率未見明顯改善,

40、而氧合改善, 肺損耗評(píng)分降低,機(jī)械通氣時(shí)間縮短；舉薦看法31：對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的ards ,假如無支氣管痙攣,不舉薦使用 -2 受體興奮劑（強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；幾項(xiàng) rct 討論評(píng)估了 -2 受體興奮劑在ards 患者中的使用,其中兩項(xiàng)試驗(yàn)由于無 效或損耗而較早終止；合并分析說明,-2 受體興奮劑可以削減ards患者的住院時(shí)間,顯著削減機(jī)械通氣天數(shù),但也導(dǎo)致心律失常和心動(dòng)過速的患者數(shù)增加；舉薦看法32： 對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的ards ,不舉薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈置管（強(qiáng)舉薦,高證據(jù)質(zhì)量）；目前缺乏可證明使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管治療改善患者預(yù)后的證據(jù)；兩項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)的合并分析未能顯示使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)病死率或icu 住院時(shí)間的任何受益；舉薦看法33： 對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的呼吸衰竭患者,在可以耐受脫機(jī)時(shí),舉薦使用脫機(jī)方案（強(qiáng)舉薦,中等證據(jù)質(zhì)量）；膿毒癥患者方案脫機(jī)前,舉薦進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（強(qiáng)舉薦,高證據(jù)質(zhì)量） ；2021ats/accp 臨床實(shí)踐指南： 機(jī)械通氣脫機(jī)舉薦對(duì)機(jī)械通氣超過24h 的成人患者使用低水平壓力支持進(jìn)行初始自主呼吸試驗(yàn)；每日自主呼吸試驗(yàn)可削減患者機(jī)械通氣時(shí)間和脫機(jī) 連續(xù)時(shí)；呼吸試驗(yàn)應(yīng)與自主喚醒試驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行；自主呼吸試驗(yàn)的勝利可預(yù)示早期脫機(jī)的勝利；脫機(jī)方案包括自主呼吸試驗(yàn). 逐步削減壓力支持和運(yùn)算機(jī)幫助脫機(jī)； 合并分析說明, 與常規(guī)治療相比,采納方案化脫機(jī)治療的患者脫機(jī)連續(xù)時(shí)間及 ic