慢性腎炎綜合征(疑似IgA腎病)行腎穿刺活檢臨床路徑(2019年版)

1、慢性腎炎綜合征 ( 疑似 IgA 腎病 ) 行腎穿刺活檢臨床路徑（ 2019 年版）一、慢性腎炎綜合征 ( 疑似 IgA 腎病 ) 行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿與蛋白尿，診斷疑似IgA 腎病（ ICD-10 ： N02.801 ）。擬行腎穿刺活組織檢查（ICD-9-CM-3 ： 55.23 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范·腎臟病學(xué)分冊和原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1.起病緩慢，病程遷延，患病時間超過3 個月，部分患者急性起病，病程

2、較短。2. 血尿以畸形紅細(xì)胞尿為主，常有不同程度的蛋白尿，尤其是與上呼吸道感染有關(guān)的血尿，可伴有高血壓和（或）腎功能減退。3.排除繼發(fā)性因素。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 14 天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿與蛋白尿， 病理診斷疑似IgA 腎?。?ICD-10 ：N02.801 ）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后37 天（指工作日）需完成的檢查項目1.住院后必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（ 2）肝腎功能、 電解質(zhì)、 血糖、血脂、凝血功能

3、、 CRP 、ESR 、免疫指標(biāo)（ ANA 譜、 ENA 全套、 dsDNA 定量、 IgG 、IgA 、 IgM 、C3 、C4 、RF 、 ASO ）、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV 等）。血型測定。（ 3）24 小時尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相。（ 4）超聲（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸部 CT或X線胸片 、心電圖。2.如無禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導(dǎo)治療，估計預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（ 2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、 HIV 等）。（ 3）24 小時尿蛋白定量。（ 4）超聲（雙

4、腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱） 。3. 根據(jù)患者病情及初步檢查結(jié)果，必要時檢查：血漿蛋白電泳、 ANCA 、抗 GBM 抗體、 HLA-27 、超聲心動圖、腹部（肝膽脾胰）超聲、腎靜脈超聲、腎動脈超聲、甲狀腺功能、尿2 微球蛋白、尿N- 乙酰 -氨基葡萄糖苷酶（ NAG ）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等。（六）選擇用藥1.控制血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ACEI ）、血管緊張素受體拮抗劑（ ARB ）（必要時）。2. 如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，應(yīng)提前7天停用抗血小板藥 （包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前 3天停用

5、抗凝藥，并注意術(shù)前復(fù)查凝血功能檢查。（七）腎穿刺病理檢查如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評估后行腎活檢。1.麻醉方式：局部麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.取材方式：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢。4.組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冷凍切片行免疫熒光檢查，同時留取組織行電鏡檢查。（八）穿刺后用藥1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2. 根據(jù)腎活檢病理診斷（分級或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時合理使用ACEI 或 ARB 、腎上腺皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑、降脂藥等，如病情需要使用抗凝藥、抗血小板藥等， 需

6、注意交代腎穿后開始用藥的具體時間。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.診斷明確。2.臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。3.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）變異及原因分析1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、慢性腎炎綜合征( 疑似 IgA 腎病 ) 行腎穿刺活檢臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿與蛋白尿，診斷疑似 IgA 腎?。?ICD-10 ：N02.801 ）行腎穿刺活組織檢查（ ICD-9-CM-3 ： 55.2

7、3 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10 14 天時間住院第1 天住院第 2天住院第 37 天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 完成慢性腎炎綜合征及其合 完成病歷書寫 根據(jù)初步的檢查結(jié)果完善進(jìn)一并癥（高血壓等）的診斷主 開實驗室檢查單步排除繼發(fā)性病因的檢查，制訂 完成慢性（隱匿性）腎炎綜要下一步診療計劃合征及其合并癥（高血壓診 根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥等）的診斷療 申請必要的相關(guān)科室會診 簽署腎活檢的知情同意書工 向患者及家屬交代病情作 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協(xié)議書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 腎臟病護(hù)理常

8、規(guī) 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 / 二級護(hù)理 一級護(hù)理 / 二級護(hù)理 一級護(hù)理 / 二級護(hù)理 低鹽飲食 低鹽飲食 低鹽飲食臨時醫(yī)囑： 使用 ACEI/ARB類藥物（酌情） 患者既往基礎(chǔ)用藥重 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常臨時醫(yī)囑： 根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)規(guī) 酌情使用降壓、利尿藥的治療點 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 必要時檢查：蛋白電泳、ANCA、臨時醫(yī)囑：血脂、凝血功能、CRP、ESR、HLA-27、 抗 GBM抗體、尿 NAG、 必要時復(fù)查血常規(guī)、凝血四醫(yī)免疫指標(biāo)、感染性疾病篩查超聲心動圖、腎靜脈超聲、腎動項、電解質(zhì)、腎功能、肝功 血型測定脈超聲、 腹部（肝膽脾胰） 超聲、能、尿蛋白定量囑 24 小

9、時尿蛋白定量、尿紅甲狀腺功能、血和尿免疫固定電 開具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查細(xì)胞位相泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志后） 腎臟超聲、心電圖、胸部物等 其他特殊醫(yī)囑CT或 X線胸片 其他特殊醫(yī)囑 擬腎穿刺停用抗凝和抗血小板藥主要 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè) 宣教 觀察患者病情變化護(hù)理備 腎穿刺術(shù)前宣教工作 入院護(hù)理評估 心理與生活護(hù)理病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 813 天住院第 14 天（出院日） 完成腎穿刺和病理診斷 完成出院記錄、 出院證明書、 出院病歷 完成必要的其他專科會診等 評估一般情況、并發(fā)癥或合并癥、 向患者交代出院后的注意事項主腎功能、治療不良反應(yīng)等要 上級醫(yī)師查房， 結(jié)合病理診斷和臨診床表現(xiàn)，提出系統(tǒng)的治療方案療 明確出院時間工作長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 根據(jù)病情調(diào)整長期用藥 出院帶藥重 使用止血藥物（