心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑(2019年版)

1、心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑（ 2019 年版）一、心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為心房顫動(dòng)（ICD-10 ： I48 ）。行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融治療（ ICD-9-CM-3 ： 37.34/37.26 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，2018年）、心房顫動(dòng)管理指南（ ESC， 2016 年）、心房顫動(dòng)導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)（ HRS、 EHRA 、 ECAS、 APHRS 、 SOLAECE ， 2017 年）。1.臨床表現(xiàn)：心悸、乏力、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降是心房顫動(dòng)最常見的臨床癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生黑矇、暈厥。

2、部分心房顫動(dòng)患者無任何癥狀或以卒中、動(dòng)脈栓塞、心力衰竭等心房顫動(dòng)的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。2.心電圖表現(xiàn)：P 波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的快速顫動(dòng)波,頻率 350 600 次/ 分 ,QRS 波節(jié)律絕對不規(guī)則 ,形態(tài)多正常。3.臨床類型：分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫及永久性房顫。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，2018年）、心房顫動(dòng)管理指南（ ESC， 2016 年）、心房顫動(dòng)導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)（ HRS 、EHRA 、 ECAS、 APHRS 、 SOLAECE ， 2017 年）。1.查找引起心房顫

3、動(dòng)的病因，確定治療方案。2.治療誘因及基礎(chǔ)疾?。òㄟ^量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、 電擊、急性心包炎、 肺動(dòng)脈栓塞、 急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性心力衰竭、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、睡眠呼吸暫停等） 。3.經(jīng)導(dǎo)管消融。4.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5 7 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10 ： I48 心房顫動(dòng)疾病編碼。經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。2.除外過量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能

4、亢進(jìn)、睡眠呼吸暫停等原因引起的心房顫動(dòng)。3.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）首診處理1.明確心房顫動(dòng)的診斷。2.根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、癥狀的嚴(yán)重程度、是否為高危栓塞人群以及是否考慮早期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律而決定治療策略。（ 1）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如無禁忌，應(yīng)盡早應(yīng)用肝素或低分子量肝素或NOAC ，同時(shí)盡快給予同步電復(fù)律；對于永久性房顫或復(fù)律不成功者盡早控制心室率。（ 2）心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間 48 小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者， 予常規(guī)抗凝 3 周或經(jīng)食管超聲檢查排除心房血栓后可通過注射藥物（伊布利特、胺碘酮、普羅帕酮）或電復(fù)

5、律，以后按常規(guī)抗凝至少4 周。（ 3）心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間48 小時(shí)且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，予控制心室率并可直接復(fù)律，轉(zhuǎn)律后需抗凝4 周，圍復(fù)律期可以應(yīng)用肝素或低分子肝素或NOAC抗凝。3.初步篩查引起心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案。（ 1）伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在糾正病因后予以復(fù)律并進(jìn)入藥物治療流程。（ 2）急性心肌梗死導(dǎo)致心房顫動(dòng)的患者，心房顫動(dòng)終止后進(jìn)入相關(guān)流程。（ 3）符合心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融適應(yīng)證的患者進(jìn)入經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查及消融手術(shù)流程。（七）術(shù)前準(zhǔn)備（經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融術(shù)）1. CHA DS VASc評分分的陣發(fā)性房顫患者和所有持續(xù)性房顫患者,術(shù)

6、前服用了華法林者，建議監(jiān)測 INR ，不停用華法林，不用低分子肝素橋接；服用NOACs者，可以不停用或手術(shù)當(dāng)天停用1 次。CHA DS VASc 評分分的陣發(fā)性房顫患者,可參照執(zhí)行。 。2. 消融術(shù)當(dāng)天或前天常規(guī)行應(yīng)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（ TEE）檢查，排查左心房血栓。3.其他必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）心電圖。（ 2）經(jīng)胸超聲心動(dòng)檢查、 X 線胸片。（ 3）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血。（ 4）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)志物、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。4.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、肺靜脈多排 CT 或

7、MRI 成像。（八）選擇用藥1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療（如控制血壓或抗心力衰竭治療等）。2. 術(shù)前抗心律失常藥物：為避免抗心律失常藥物對消融的影響 ,除胺碘酮外 ,其他抗心律失常藥物至少停用個(gè)半衰期；但在心律失常癥狀嚴(yán)重時(shí) ,有效的抗心律失常藥物可繼續(xù)應(yīng)用。3.對于消融術(shù)前已服用治療劑量的華法林或NOAC的患者，圍術(shù)期無需中斷抗凝治療。4.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物，參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）。（九）手術(shù)日為入院第23 天（根據(jù)病情需要）明確患者心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)疾病后，符合適應(yīng)證的可選擇經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查及消融術(shù)。1.術(shù)中麻醉 / 鎮(zhèn)痛 : 多采用局部麻醉，

8、全身麻醉僅用于有睡眠呼吸暫停病史、氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)和肺水腫危險(xiǎn)者；大部分患者需接受鎮(zhèn)痛治療，如使用嗎啡或芬太尼。2.術(shù)中抗凝 :術(shù)中在房間隔穿刺前或穿刺完成即刻需靜脈應(yīng)用普通肝素抗凝, 維持活化凝血時(shí)間至少300秒，以300 350 秒為佳。（十）術(shù)后恢復(fù)2 3 天1.術(shù)后觀察：需注意觀察穿刺部位、血壓、心律和心電圖的變化以及有無心臟壓塞、氣胸、血管并發(fā)癥等的發(fā)生。2.術(shù)后抗凝：應(yīng)在術(shù)后當(dāng)天或第天繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥物治療。 術(shù)前未進(jìn)行系統(tǒng)抗凝或術(shù)前中斷抗凝治療者,應(yīng)于術(shù)后止血后小時(shí)盡早啟動(dòng)抗凝治療，術(shù)后如果采用華法林抗凝治療,需在起始治療時(shí)給予低分子肝素或普通肝素進(jìn)行橋接。所有患者術(shù)后均需應(yīng)用華法

9、林或NOAC規(guī)律抗凝至少 2 個(gè)月。3.術(shù)后抗心律失常藥物:對于陣發(fā)性房顫患者術(shù)后可使用或不再使用抗心律失常藥物;對于持續(xù)性房顫患者建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物個(gè)月。4.術(shù)后抑酸治療：給予質(zhì)子泵抑制劑周。5.必要時(shí)給予抗菌藥物。6.必要時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)。2.無其他需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。3.手術(shù)傷口愈合良好。（十二）變異及原因分析1. 消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良者， 有可能需植入永久起搏器。2. 其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。二、心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心房顫動(dòng)（ICD 10： I48 ）行經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融治療（IC

10、D-9-CM-3 ： 37.34/37.26）患者姓名：性別：年齡：病例號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 57 天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作到達(dá)急診（ 0 30 分鐘）描記并分析12 導(dǎo)聯(lián)心電圖詢問病史完成體格檢查完成血流動(dòng)力學(xué)評估根據(jù)患者病情， 向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、 所需搶救措施 （包括同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等）長期醫(yī)囑：心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：描記 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖血清心肌標(biāo)志物測定血常規(guī) +肝功能、腎功能、電解質(zhì)血?dú)夥治龀瞿δ?協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)取血、并建立靜脈通道，記錄患

11、者一般情況和用藥到達(dá)急診（ 060 分鐘）必要時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診如患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快予以同步直流電復(fù)律如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的永久性房顫或電復(fù)律未成功者，應(yīng)當(dāng)盡快開始控制心室率如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間24 小時(shí)者可先控制心室率觀察一段時(shí)間再?zèng)Q定是否復(fù)律治療（部分心房顫動(dòng)可自動(dòng)復(fù)律）如心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間24小時(shí)但 48 小時(shí)且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可藥物復(fù)律或控制心室率如心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間48小時(shí)或時(shí)間不明且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)在經(jīng)食管超聲檢查排除心房血栓后進(jìn)行復(fù)律或常規(guī)抗凝 3 周后復(fù)律如心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間1 周且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)抗凝 3 周后經(jīng)食管超聲排除心房血栓后進(jìn)行復(fù)律治療

12、向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書長期醫(yī)囑：特級護(hù)理測量記錄生命體征臥床，禁食、禁水心電、血壓和血氧監(jiān)測抗凝治療（按需）復(fù)律后維持竇性心律治療（按需）臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧（如需同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)）靜脈注射抗心律失常藥物（按需）靜脈予鎮(zhèn)靜麻醉類藥物（如需電復(fù)律）同步直流電復(fù)律（按需）描記 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）經(jīng)食管超聲檢查（按需）靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選） 特級護(hù)理 準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化）病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名到達(dá)急診（ 0 24 小時(shí)）住

13、院第 12 天評價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查查找病因、危險(xiǎn)分層結(jié)果確定下一步治療方案必要時(shí)聯(lián)系收入相關(guān)病房完成病歷書寫電解質(zhì)紊亂、感染等誘因（病因）或無手向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并術(shù)指征采用藥物治療流程獲得家屬的知情同意簽字符合導(dǎo)管消融適應(yīng)證的心房顫動(dòng)采用確定患者是否需要進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查EPS+RFCA流程表及消融術(shù)完善術(shù)前檢查長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑臥床心電、血壓和血氧監(jiān)測心電、血壓和血氧監(jiān)測抗凝治療吸氧臨時(shí)醫(yī)囑抗凝治療（按需）描記 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖復(fù)律后維持竇性心律治療（按需）動(dòng)態(tài)心電圖（按需）臨時(shí)醫(yī)囑：肺靜脈多排CT或 MRI 成像口服或靜脈注射抗心律失常藥物抗心律失常藥

14、（按需）針對異常實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查經(jīng)食管超聲檢查 特級護(hù)理 入院宣教 準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化） 病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹 心理及生活護(hù)理無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑住院第 2 3 天（手術(shù)日）術(shù)后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心臟壓塞、 氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥發(fā)生則及時(shí)處理術(shù)后傷口觀察EPS RFCA術(shù)后患者有置入永久起搏器指征，轉(zhuǎn)入永久起搏器植入術(shù)流程長期醫(yī)囑今日行EPS+RFCA手術(shù) EPS+RFCA術(shù)后護(hù)理臥床心電、血壓監(jiān)測吸氧抗凝治療術(shù)后質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）描記 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）住院第 45 天如果患者符合出院條件：通知患者及其家屬出