甲狀腺功能亢進(jìn)癥普萘洛爾片藥歷

1、建立日期： 2019 年 06 月 13 日藥 歷建立人：姓名性別男出生日期 1956 年 06 月 03 日住院號(hào) 5102835住院時(shí)間 2019 年 06 月 13 日出院時(shí)間 2019 年 06 月 21 日籍貫 河南省?？h民族 漢工作單位 無(wú)電話聯(lián)系地址 河南省?？h善堂鎮(zhèn)黃新莊 184 號(hào)郵編 456250身高(cm)166體重(kg) 60體重指數(shù)（kg/m2）21.77不良嗜好（煙、酒、 藥物依賴）主訴：有吸煙嗜好，吸煙 30 年，每日 40 支，未戒煙。無(wú)飲酒嗜好。乏力 2 月余，全身多處水腫 3 天?，F(xiàn)病史：2 月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴雙手不自主抖動(dòng)，伴易怒，無(wú)心悸、怕熱

2、、食量增多、多汗， 無(wú)胸悶、咳嗽、咳痰等不適，未在意，未診治，上述癥狀持續(xù)不緩解，逐至當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，給予 輸液及口服藥物（具體不詳），治療 10 天后出院，效果欠佳，仍有乏力。后至?？h人民醫(yī)院住院， 查甲功（未見(jiàn)單）提示甲狀腺功能亢進(jìn)，給予輸液（具體不詳）治療9 天后出院，乏力緩解不明顯。 3 天前出現(xiàn)全身多處水腫，位于雙眼瞼、雙手、雙足，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，今為求進(jìn)一步治 療來(lái)我院，門診以“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”收住我科。自發(fā)病來(lái)，神志清，精神可，飲食可、睡眠可， 大小便正常，2 月來(lái)體重減少 1kg。查體：T:36.1 P:88 次/分 R:22 次/分 Bp:160/100mmHg身

3、高:166cm 體重:60kg BMI:21.77kg/營(yíng)養(yǎng)中等，正常體型，甲亢面容，神志清楚，自主體位。皮膚、黏膜無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)。 雙眼微突，閉目眼瞼細(xì)顫，結(jié)膜正常，鞏膜未見(jiàn)黃染。伸舌居中，有細(xì)顫，咽無(wú)充血。頸靜脈無(wú)充盈，雙側(cè)甲狀腺 II0彌漫性腫大，質(zhì)稍韌，無(wú)壓痛，未觸及結(jié)節(jié)、震顫，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心律 90 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。肝脾 肋下未觸及，肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙手平伸有細(xì)顫，雙下肢無(wú)水腫。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。 輔助檢查：（2019-06-13）血常規(guī)、凝血六項(xiàng)、血脂、血同型半胱氨酸、血肌酐、血尿酸、電解質(zhì)無(wú)明顯 異

4、常。糖化血紅蛋白（2019-06-13）：5.32%空腹血糖（2019-06-13）：4.12mmol/L。（2019-06-13）心肌標(biāo)志物測(cè)定：B 型鈉尿肽前體：741pg/ml，其他無(wú)異常。肝功能（ 2019-06-13）：總膽紅素： 32.7umol/L，直接膽紅素： 12.2umol/L，間接膽紅素： 20.5umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 69U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 45U/L，其他無(wú)異常。心電圖（2019-06-13）：正常心電圖。既往病史：“高血壓病”病史 2 年，最高血壓 180/？mmHg。否認(rèn)“結(jié)核、瘧疾”等傳染病史及密切接觸史。 否認(rèn)“糖尿病”病史。否認(rèn)“心臟病”病史。否認(rèn)“腦血

5、管疾病”病史。否認(rèn)“輸血”史。無(wú)手術(shù) 史、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫。既往用藥史：無(wú)。家族史：父親體健。母親已故，死因不詳。2 弟 2 妹及 2 子 1 女均體健。家族中無(wú)遺傳性疾病史及傳染性 疾病史。過(guò)敏史：無(wú)藥物不良反應(yīng)及處置史：無(wú)入院診斷：1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves ??？2、甲狀腺毒癥性心臟病心功能級(jí)（NYHA 分級(jí)）3、高血壓病 3 級(jí) 很高危出院診斷：1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves 病2、甲狀腺毒癥性心臟病心功能級(jí)（NYHA 分級(jí)）3、高血壓病 3 級(jí) 很高危初始治療方案分析： 初始治療藥物：藥物名稱普萘洛爾片 10mg用量10mg用法t

6、id po開(kāi)始時(shí)間2019-06-13初始治療方案分析：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療普萘洛爾片 5mg tid po患者被診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，根據(jù)中國(guó)甲狀腺診治指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥指出：針對(duì)甲 狀腺功能亢進(jìn)有三種治療方法：抗甲狀腺藥物口服治療，常用甲硫咪唑片或丙硫氧嘧啶；131I放射治 療；手術(shù)切除治療?；颊邽槔夏昴行?，查體甲狀腺II0腫大，新發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥。目前3種治療方 法都適宜，尊重患者意見(jiàn)，選擇抗甲狀腺藥物治療。本次入院查血常規(guī)無(wú)異常，但轉(zhuǎn)氨酶偏高，患 者轉(zhuǎn)氨酶升高的原因可能與疾病本身和治療藥物有一定關(guān)系。暫?？辜谞钕偎幬镏委?，僅給予-受 體阻滯劑治療。按照中國(guó)甲狀腺診治指南-甲狀腺

7、功能亢進(jìn)癥推薦使用普萘洛爾片，原因是甲狀 腺激素能夠增加腎上腺受體的敏感性，-受體阻滯劑能夠阻斷兒茶酚胺的作用，減輕甲狀腺毒癥的 癥狀，還能阻斷甲狀腺激素對(duì)心肌的直接作用。普萘洛爾除了對(duì)抗甲亢時(shí)的交感興奮癥狀，還可以 抑制脫碘酶，使外周組織中T 轉(zhuǎn)換為T 減少。常用劑量為1040mg，每日34次。入院時(shí)心率88次/4 3分，心率并不是很快，起始5mg，一天三次。合理?；颊卟楣缺D(zhuǎn)氨酶69U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，余無(wú)異常，暫給予觀察，必要時(shí)復(fù)查肝功能。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：一、療效監(jiān)測(cè)患者有肝功能損傷，暫未抗甲狀腺藥物治療，只使用-受體拮抗劑主要改善心悸癥狀，治療過(guò) 程中監(jiān)測(cè)心率變化。

8、二、安全性監(jiān)測(cè)患者入院后進(jìn)行安全性監(jiān)測(cè)，使用普萘洛爾常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹 瀉、腹脹等，另有頭暈，心率減慢，少見(jiàn)支氣管痙攣、呼吸困難等。需注意減量不可驟停本藥，防 止甲亢癥狀加重或誘發(fā)心絞痛或心律失常。注意復(fù)查肝功能，監(jiān)測(cè)血壓水平。三、用藥依從性評(píng)估及用藥教育患者入院后，由于疾病原因，患者可能有心情煩躁，易與家人及他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，注意與患者進(jìn) 行必要的溝通，安撫情緒。鼓勵(lì)患者主動(dòng)與他人傾訴，減輕心理負(fù)荷。聽(tīng)從醫(yī)師安排規(guī)律按時(shí)定量 服藥，不可驟然停藥。注意休息，避碘飲食，如：海產(chǎn)品海帶。主要治療藥物：藥物名稱普萘洛爾片 10mg 復(fù)方甘草酸苷膠囊（瑞陽(yáng)） 25mg 甲巰咪唑片

9、（進(jìn)口） 10mg 雷米普利片 2.5mg 復(fù)方丹參滴丸 27mg 阿司匹林腸溶片（進(jìn)口） 100mg 瑞舒伐他汀鈣片（魯南） 5mg用量10mg25mg10mg2.5mg10 丸100mg5mg用法Tid poTid poBid poQd poTid poQd poQd po開(kāi)始時(shí)間2019-06-132019-06-142019-06-152019-06-152019-06-152019-06-152019-06-15停止時(shí)間2019-06-212019-06-212019-06-212019-06-212019-06-212019-06-212019-06-21藥 物 治 療 日 志6

10、月 14 日 （入院第二天）患者情況：患者訴乏力，精神可，神志清，飲食可，大便 1 次，小便 6 次，脈搏 84 次/分，血 壓：160/100mmHg。輔助檢查：（2019-06-14）尿常規(guī)：尿比重：>=1.030，其他無(wú)異常。糞常規(guī)無(wú)異常。（2019-06-14）甲功七項(xiàng)： FT3 7.40pg/ml、FT4 3.29ng/dl促甲狀腺激素<0.005uIU/ml（0.27-4.2）促甲狀腺素受體抗體 11.64IU/L（<1.75）超敏甲狀腺球蛋白 39.04ng/ml（3.5-77）抗甲狀腺球蛋白抗體 11.60IU/mL（<115）抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 2

11、34.7IU/mL胸部 DR（2019-06-14）：胸部平片未見(jiàn)明顯異常。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超（2019-06-14）：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性損傷。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可見(jiàn)。 增加醫(yī)囑：復(fù)方甘草酸苷膠囊（瑞陽(yáng)） 25mg tid po。治療方案分析：患者甲狀腺o腫大，有乏力，眼部、四肢水腫表現(xiàn)，血清 FT3 偏高，血清 FT4 正常，F(xiàn)SH<0.1uIU/ml。 患者甲狀腺功能亢進(jìn)明確。查 TRAb、TPOAb 陽(yáng)性，所以 Graves 病明確。昨日測(cè)肝功能：總膽紅素：32.7umol/L，直接膽紅素：12.2umol/L，間接膽紅素：20.5umol/L， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 69U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶

12、 45U/L。肝功能異常，復(fù)方甘草酸苷具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞、改善肝 功能、有激素樣作用、利膽、抗纖維化、增強(qiáng)細(xì)胞免疫及抗過(guò)敏作用。成人常用劑量為一次23 粒， 一日三次。經(jīng)分析，劑量偏小。用藥監(jiān)護(hù)：復(fù)方甘草酸苷膠囊可引起假性醛固酮增多癥，表現(xiàn)為低血鉀、高血壓、高鈉血癥， 少罕見(jiàn)橫紋肌溶解癥，注意查電解質(zhì)、肌酸激酶、尿或血中肌紅蛋白。監(jiān)測(cè)心率變化，注意防止心 動(dòng)過(guò)緩。6 月 15 日 （入院第三天）患者情況：患者訴乏力較前減輕，神智清，精神可，飲食可，大便 0 次，小便 6 次，脈搏 80 次 /分。增加醫(yī)囑：甲巰咪唑片 10mg bid po雷米普利片 2.5mg qd po復(fù)方丹參滴丸 10

13、 丸 tid po阿司匹林腸溶片 100mg qd po瑞舒伐他汀鈣片 5mg qd po912治療方案分析：患者肝功能異常，根據(jù)藥物性肝損傷診治指南指出的停藥標(biāo)準(zhǔn)，藥物停藥標(biāo)準(zhǔn)（ALT 或 AST 3×ULN）。所以在保肝治療基礎(chǔ)上加用抗甲狀腺藥物甲巰咪唑。根據(jù)內(nèi)科書第八版首選甲巰咪 唑治療。常用劑量為 2040mg/d。減量時(shí)每 24 周減藥 1 次，每次減 510mg，維持劑量為 510mg/d， 療程為 11.5 年，起效時(shí)間多在服藥 4 周后，經(jīng)分析合理?；颊邽楦哐獕?3 級(jí) 極高危。最高收縮壓達(dá) 180mmHg。根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂 版）指出：對(duì)于血壓

14、大于 160/100mmHg 的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合治療；一般高血壓患者血壓控制 目標(biāo)為小于 140/90mmHg；應(yīng)根據(jù)病情，在 4 周內(nèi)或 12 周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平；降壓藥應(yīng)用原 則優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥。雷米普利為長(zhǎng)效 ACEI 類降壓藥。常用劑量為晨服 2.5mg。經(jīng)分析，需聯(lián)用 降壓藥物。患者缺少冠心病、高脂血癥診斷，復(fù)方丹參滴丸適用于冠心病心絞痛的治療，常用劑量為一次 10 丸，一天三次，吞服或含服，28 天為一療程。阿司匹林若是作為一級(jí)預(yù)防，根據(jù)抗血小板治療 中國(guó)專家共識(shí)指出，患者符合的特征：男性>50 歲、吸煙、高脂血癥（未寫明），常用劑量為75 100 mg/d。瑞

15、舒伐他汀鈣片為他汀類藥物，根據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版） 若患者有冠心病則被定義為 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為極高危組，調(diào)脂目標(biāo)為 LDL-C<1.8mmol/L ，非 HDL-C<2.6mmol/L，首選他汀類藥物中等強(qiáng)度起始治療，若患者基線值已達(dá)到基礎(chǔ)目標(biāo)值，這時(shí)可將 其 LDL-C 從基線值降低 30%左右。經(jīng)分析，請(qǐng)醫(yī)師補(bǔ)充診斷，若確實(shí)有冠心病和高脂血癥診斷即為合 理，反之不合理。用藥監(jiān)護(hù)：甲巰咪唑使用期間可能發(fā)生的不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少、血管炎、肝功能損害， 復(fù)查肝功能、血常規(guī)，若出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等癥狀，尤其中性粒細(xì)胞<1.5×10 /L

16、或關(guān)節(jié)疼痛時(shí)應(yīng)停藥， 治療期間謹(jǐn)防感冒。雷米普利使用期間可能有干咳、高鉀血癥、直立性低血壓、肝功能異常、血管 神經(jīng)性水腫等，應(yīng)檢測(cè)電解質(zhì)。使用阿司匹林期間，注意胃腸道出血、牙齦出血，建議復(fù)查糞常規(guī)。 使用瑞舒伐他汀片期間注意發(fā)生肌無(wú)力、肌病等，監(jiān)測(cè)肌酸激酶，尤其是肝功能。以上用藥過(guò)程中, 都有可能會(huì)出現(xiàn)胃部不適。6 月 18 日（入院第六天）患者情況：患者訴乏力較前減輕。飲食、睡眠可，大便 1 次，小便 6 次，脈搏 82 次/分。6 月 20 日（入院第八天）患者情況：患者未訴乏力，神志清，精神可，飲食、睡眠可，大便 1 次，小便 5 次，病情相對(duì) 穩(wěn)定，復(fù)查肝功能無(wú)異常，乏力、水腫癥狀解除

17、，予以辦理出院。輔助檢查：（2019-06-20）血常規(guī)：RBC：4.29×10 /L，HB：124g/L，其他無(wú)異常。（2019-06-20）肝功能：TBIL：17.3umol/L，DBIL：5.5umol/L，IBIL：11.8umol/L，ALT：46U/L，AST：33U/L，ALP：86U/L，GGT：28U/L。藥 物 治 療 總 結(jié)治療過(guò)程總結(jié)分析：患者，男，63 歲，以“乏力 2 月余，全身多處水腫 3 天”為主訴于 2019 年 06 月 13 日入院。入 院診斷為 1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Graves ??？2、甲狀腺毒癥心臟病 心功能級(jí)（NYHA 分級(jí)）3、高 血壓 3 級(jí) 很高危。入院時(shí)查肝功能異常，暫未使用甲巰咪唑，僅給予普萘洛爾控制心率，改善高代 謝癥狀，第二天加用保肝藥復(fù)方甘草酸苷膠囊，因肝功能異常未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，第三天恢復(fù)甲巰咪 唑治療，雷米普利降壓，而加用復(fù)方丹參滴丸、阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀片治療，同時(shí)該患者 既往無(wú)冠心病、血脂異常病史記錄，用藥合理性待查?；颊哂?019 年 06 月 21 日，復(fù)查血常規(guī)和肝 功能無(wú)異常，且乏力及水腫解除給予出院。出院診斷：1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Graves 病 2、甲狀腺 毒癥心臟病 心功能級(jí)（NYHA 分級(jí)）3、高血壓 3 級(jí) 很高危。藥師參與藥物治療工作總結(jié)：1、 掌